Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Einleitung

Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

Adipositas- und metabolisch –chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivste und nachhaltigste Behandlung der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen.

Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und Schlafapnoe-Syndrom erfolgreich therapiert werden.

Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrische Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.00 Eingriffe).

Der Erfolg eines bariatrischen Eingriffes wird anhand einer erfolgreichen Gewichtsreduktion und positiven Beeinflussung der assoziierten Morbiditäten beurteilt.

Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist der Goldstandard der bariatrischen Eingriffe und hat einen Anteil von ca. 45%.

Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.

Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden.

2. Physiologische Mechanismen des Magenbypass

Restriktion und Malabsorption sind zwar Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie, doch scheinen hormonale und neuronale Wirkmechanismen ausschlaggebend für die verbesserte diabetische Stoffwechsellage zu sein.

Das komplexe Zusammenspiel  aus Hunger und Sättigung sowie von Stoffwechsel und Energiehaushalt  erfährt durch die Operation eine spezifische Veränderung.

Neben Restriktion und Malabsorption kommt es aufgrund der modifizierten gastrointestinalen Anatomie nach Magenbypass zu vielfältigen physiologischen Veränderungen, wie beispielwiese der gastrointestinalen Hormonsekretion, der neuroendokrinen Signalübertragung und des intestinalen Mikrobioms.

Patienten nach Bypass- Verfahren erreichen gegenüber rein restriktiven Verfahren (Magenband) über ein frühes Sättigungsgefühl hinaus ein reduziertes Hungergefühl. Alle Verfahren, die den Magenfundus als Hauptort der Ghrelinproduktion ausschalten, erzeugen nachhaltig ein deutlich reduziertes Hungergefühl.

Zusätzlich kommt es durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren und proximaler Darmanteile aus der Nahrungspassage sowie  rascher Anflutung von Nahrung in distale Darmabschnitte zu einer Stimulation der enterohormonalen Sekretion mit einem verbesserten Glukosestoffwechsel.

Postoperativ können mehr als 80% der Patienten ihre Insulintherapie oder orale Medikation einstellen.

3. Technik des Proximalen Magenbypass (RNYGB)

Bei der laparoskopischen Anlage eines Roux-en-Y-Magenbypass wird zunächst ein kleiner Magenpouch (20-30 ml) gebildet. Dabei wird der subkardiale Bereich des Magens mit Staplern vom Restmagen getrennt. Es darf keine Verbindung zum Restmagen mehr bestehen.

Dann wird der gebildete Magenpouch mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert. Das Duodenum und ein Teil des Jejunums werden aus der Nahrungspassage ausgeschaltet. Die hochgezogene Schlinge wird als „alimentäre Schlinge“ bezeichnet und 150 cm aboral der Gastroenterostomie mit der „biliopankreatischen Schlinge“ anastomosiert (Fußpunktanastomose). Nach der Zusammenführung dieser beiden Schlingen erfolgt im „Common-Channel“ die eigentliche Resorption der Nahrung.

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Sylvia Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main
Herr Prof. Dr. med. Rudolf Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main

1. Indikationen

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Sie werden nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei Patienten in Betracht gezogen werden, die einen BMI ≥ 35 kg/m² mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, oder einen BMI ≥ 40 kg/m² aufweisen und bei denen konservative Behandlungsmaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich waren.

Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

  • das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
  • der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
  • die Compliance
  • das Alter
  • ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
  • Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
  • das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

  • Geschlecht
  • Beruf
  • Ernährungsgewohnheiten

2. Kontraindikationen

  • konsumierende Erkrankungen
  • Schwangerschaft
  • fehlende Compliance
  • Erkrankungen des Magens und des Duodenums

Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten

  • mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
  • mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

3. Präoperative Diagnostik

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. Die endoskopische Abklärung des Magens hat besonders bei resezierenden Verfahren, wie dem Magenbypass, einen hohen Stellenwert. Die radiologische Untersuchung bringt dagegen nur in etwa 5% der Patienten zusätzliche Informationen. Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

4. Spezielle Vorbereitung

Die Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung: Rauchverbot, flüssige Diät mindestens 2 Tage vor Aufnahme (ideal 2 Wochen) und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, orale Antikoagulantien etc.)
Eine Darmvorbereitung ist auch bei Durchführung des Magenbypass empfehlenswert. Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Auf intertriginöse Hautfaltenaffektionen und akut-entzündliche Ulcera cruris oder diabetisch bedingte Veränderungen der unteren Extremität sind besonders zu achten. Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein und wird nach Körpergewicht dosiert.

5. Aufklärung

Die Aufklärung muss besonders umfassend erfolgen, da es sich um einen elektiven Eingriff handelt. Hierzu gehören neben der Erfassung der allgemeinen Operationsrisiken bei Laparoskopie und der Konversion zur Laparotomie die Erfassung der speziellen Risiken. Dazu gehören die Darstellung der intraoperativen Risiken, der Kurz- und Langzeitfolgen, bis hin zur Transfusion und des Mortalitätsrisikos. Derzeit gibt es für das Verfahren keine standardisierte Aufklärung.

Ein Beispiel einer umfassenden Aufklärung finden Sie hier.

6. Anästhesie

Da es sich beim Magenbypass um eine Verfahren handelt, dass ausschließlich mittels einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden kann, muss für die Operation eine Intubationsnarkose oder eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum gewählt werden.
Prinzipiell muss eine endoskopisch assistierte Intubation bei Adipositaspatienten möglich sein. Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation wesentlich.

Ileuslagerung
Während der gesamten Operationszeit ist eine maximale Relaxation erforderlich, um in dem ohnehin durch abdominales und viszerales Fett eingeengten Operationsgebiet einen maximalen Aktionsradius zu schaffen. Darüber hinaus ist für den Anästhesisten zu beachten, dass es aufgrund der sehr aufrechten Lagerung des Patienten in fast sitzender Position in Anti-Trendelenburg-Lagerung eventuell erhöhter Beatmungsdrücke, ggfs. PEEP-Beatmung bedarf.

Zentral-venöser Katheter
Individuell, in High-Volume-Centern kann in der Regel auf die Anlage eines ZVK verzichtet werden, da die Anlage eines ZVK bei extremer Adipositas eine eigene Morbidität aufweist. In Zentren mit geringer OP-Frequenz und längeren Operationszeiten ist ein ZVK hingegen empfehlenswert. Des Weiteren stellt ein zentraler Venenkatheter postoperativ einen sicheren Zugang bei der meist schlechten peripheren venösen Situation der Patienten für die kritischen ersten 24-28 Stunden dar.
Dieser ZVK kann auch „peripher“ in den Vv. brachialis oder radialis platziert werden, um das Pneumothorax-Risiko zu vermeiden.

Magensonde
Eine Magensonde muß während des Eingriffs gelegt werden und nach Anweisung des Chirurgen bei der Anlage der oberen Anastomose bewegt werden. Hierzu ist eine absolute Koordination über den Laparoskopie-Monitor erforderlich, da die Magensonde vorsichtig über die zu legende Anastomose geschoben werden muss, ohne eine Perforation zu riskieren. Nach Anlage der Anastomose ist eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorzunehmen. Auch hier ist die enge Koordination mit dem Operateur von Nöten. Nach der Dichtigkeitsprüfung ist durch Bewegung der Sonde ein versehentliches Annähen auszuschließen. Bei Bedarf kann die Sonde bis 24 Stunden über der Anastomose liegen gelassen werden, muss dann aber zur Vermeidung von Druckulzerationen im Dünndarm entfernt werden. In der Regel kann die Magensonde aber nach der Dichtigkeitsprüfung vorsichtig entfernt werden. Zu schnelles Ziehen muss vermieden werden, da es im Falle eines versehentlichen Annähens der Sonde zu einer Perforation oder Rupturierung der Anastomose kommen kann.

7. Lagerung

Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Position auf dem für das Gewicht des Patienten zugelassenen Operationstisch gelagert. Diese Tische sollten auch Seitenerweiterungen für sehr breite Patienten aufweisen. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Beide Arme werden ausgelagert. Die Beine sind gespreizt.

8. OP-Setup

Die Position des Operateurs ist in Europa vorwiegend zwischen den abgespreizten Beinen des Patienten, was ergonomisch am günstigsten ist („French Position“). Es wird ein Kamerassistent benötigt, falls keine sprachgesteuerte Kamera eingesetzt wird. Ein pneumatischer Leberretraktor an der linken Seite des Patienten hält den linken Leberlappen konstant. Die instrumentierende Schwester steht an der linken Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • ein laparoskopisches Grundsieb
  • ein Two-Step-Trokar mit Verres-Nadel oder ein anderer Zugangstrokar
  • zwei 5 mm Trokare (ggf. in Überlänge)
  • drei 12 mm Trokare (ggf. in Überlänge)
  • ggf. ein 15mm Trokar für die Klammernahtgeräte.
  • ein Dissektionsgerät (Ultracision® oder LigaSure™)
  • ein HF-Gerät
  • eine Auswahl von laparoskopischen Klammernahtgeräten (3-4 blaue Magazine für den Magen und zwei weiße Magazine für den Dünndarm)
  • zwei Babcock-Zangen oder andere atraumatische Fasszangen zur Abmessung des Dünndarmes
  • zwei Nadelhalter
  • Schere und ggf. traumatische Greifinstrumente
  • die Verwendung einer 30° Optik ist zu empfehlen
  • Hoch-Volumen-Insufflatoren
  • Haltearm für Leberretraktor

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie: Intravenös applizierte Standardmedikamente, die kein ulzerogenes Potential in sich tragen, sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung:
– Postoperatives Monitoring:
Da eine Tachykardie manchmal das einzige Zeichen für signifikante Probleme bei diesen Patienten sind, ist ein postoperatives Monitoring auf einer Überwachungs- oder Intensiv-Station anzuraten.
– Bronchialtoilette:
Eine hohe Inzidenz von Atelektasen und niedriger Sauerstoffsättigung zwingt bei diesem Patientengut zur häufigen Bronchialtoilette.
– Gastrographinschluck:
Am 2. postoperativen Tag kann ein Gastrographinschluck durchgeführt werden. Falls keine Insuffizienz oder Stenose besteht, kann die nasogastrale Sonde entfernt werden, soweit dies nicht schon intraoperativ erfolgt ist. Manche Zentren führen keine routinemäßigen Röntgenuntersuchung durch und andere belassen postoperativ keine Magensonde, ohne negative Auswirkungen zu beobachten.
– Vitamin-Supplementation:
Mit einer Vitamin-Supplementation wird nach der 3. postoperativen Woche begonnen. Diese besteht aus einer täglichen Dosis an Multivitamintabletten, 100 mg Vitamin B12 und Calcium in Form von Tums.
– Eisenzufuhr:
Bei menstruierenden Frauen wird zusätzlich eine Eisenzufuhr empfohlen.
– Gallensteine:
Sollten Patienten noch eine Gallenblase haben, kann das Auftreten von Gallensteinen durch die Gabe von bestimmten Gallensäuren während der ersten 6 postoperativen Monate von fast 40 % auf 3 % reduziert werden.
– Sport:
Da sportliche Betätigung ein entscheidender Faktor für den Langzeiterfolg der Operation ist, wird den Patienten bei jeder Kontrolluntersuchung viel Bewegung nahegelegt. Laufen, Fahrradfahren oder Aerobic sollte für mindestens 30 Minuten 5mal in der Woche erfolgen.

Wenn keine Wundheilungsstörungen bestehen, kann auch ein muskelaufbauendes Gewichtstraining für den Oberkörper nach der 6. postoperativen Woche empfohlen werden. Alle Patienten werden während des ersten Jahres in 3monatlichen Abständen einer Kontrolluntersuchung unterzogen, damit ein angemessenes diätetisches und sportliches Verhalten überprüft werden kann.
– Kontrolluntersuchungen:
Mindestens 2mal jährlich auf unbestimmten Zeitraum.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Außerdem sind vom Patienten Oberschenkel-Kompressionsstrümpfen zu tragen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Beginn noch am Abend der OP; zunehmende Mobilisierung ist erwünscht, jedoch sollte das Heben von Gegenständen über ca. 3 kg bis 6 Wochen postoperativ vermieden werden.
Krankengymnastik: Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe
Kostaufbau: Am 2. postoperativen Tag ist der langsame Kostaufbau mit zunächst Wasser ( < 30 ml/Std) möglich. Sobald der Patient schluckweise Wasser verträgt, wird die Trinkmenge auf bis zu 60 ml/Std gesteigert, und er erhält 3mal pro Tag 60 ml einer enteralen Standardnährlösung der Geschmacksrichtung seiner Wahl. Die Patienten werden bis auf weiteres angewiesen, feste Nahrung zu meiden. Kohlenhydratreiche Getränke sind generell obsolet. Medikationen dürfen nur in Pulverform oder als Lösung eingenommen werden.
Vier Wochen nach dem Eingriff kann schließlich graduell von weicher zu festerer Nahrung übergegangen werden. Hierbei sollte mit gekochtem Huhn und Fisch begonnen werden. Fleisch könnte einige Zeit überhaupt nicht vertragen werden. Die Patienten werden zu langem Kauen der Speisen sowie zu Pausen zwischen den einzelnen Bissen angehalten. Beim Eintreten eines Völlegefühls sollte die Nahrungsaufnahme beendet werden. Pro Tag sind 3 Mahlzeiten einzuhalten; das Auslassen einer Mahlzeit ist zu vermeiden. Zwischenmahlzeiten sollten wenn überhaupt nur wenig Kalorien enthalten, wie z. B. reines Popcorn, Sellerie oder Karotten.
Stuhlregulierung: In der direkten postoperativen Phase kann es sowohl zu Obstipation als auch zu Durchfällen bei den Patienten kommen. Diese sind in der Regel konservativ therapierbar. Eine Laktoseintoleranz kann sich gelegentlich enttarnen. Entscheidend ist die ausreichende Flüssigkeitsaufnahme der Patienten. Anhaltenden Durchfälle mit starken Blähungen können Anzeichen zu hoher oraler Fettaufnahme sein. Gelegentlich kommt es auch zu einer passageren bakteriellen Fehlbesiedelung des Darmes, die sich meist nach Rückkehr zu normalem Essverhalten normalisiert. Hier ist die konsequente Nachbetreuung durch einen geschulten Ernährungsmediziner anzuraten.
Arbeitsunfähigkeit: Üblicherweise ist die Entlassung am 3.- 5. postoperativen Tag möglich, sofern die Trinkmenge ausreicht.

Durchführung
Frau Dr. med. Sylvia Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main
Herr Prof. Dr. med. Rudolf Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main
Muster-OP-Bericht
Magenbypass, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Operationsbeginn und Magenpouchbildung

http://vimeo.com/83348763
41-4

Nach Operationsbeginn (Anlage des Kapnoperitoneums, der Platzierung der Arbeitstrokare, der Inspektion der Bauchhöhle) erfolgt die Darstellung des His-Winkels.

Anschließend wird mit der Magenpouchbildung im Bereich der kleinen Kurvatur 2 cm unterhalb des ösophagokardialen Überganges begonnen. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magenpouch und wird beachtet, um Blutungskomplikationen zu vermeiden und die Durchblutung des Pouches zu garantieren. Die Durchtrennung des Magens erfolgt zunächst in horizontaler Richtung mit linearen Klammernahtinstrumenten (Klammerhöhe 3,5 mm).
Die Dissektion wird dann in Dreiecksform in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel fortgesetzt. Als anatomische Ziellinie dient der linke Crus des Zwerchfells.
Der Fundus sollte vollständig abgetrennt werden, um den Produktionsort des Enterohormons Ghrelin aus der Nahrungspassage auszuschließen und eine spätere Dilatation zu vermeiden.
Abschließend sollte eine suffiziente Blutstillung an der Klammernahtreihe mit Ultraschall durchgeführt werden.

2. Abmessung der biliodigestiven Schlinge und Hochzug in den Oberbauch

http://vimeo.com/83348842
41-5

Nach vollständiger Durchtrennung des Magens wird das Treitz’sche Band aufgesucht. Bei einem fettreichen Omentum majus ist es notwendig, dieses zu durchtrennen. Circa 50 cm aboral des Treitz’schen Bandes, wird die Jejunumschlinge antekolisch bis an den Magen-Pouch geführt. Hierbei ist es hilfreich bei der Abmessung konsequent die orale Schlinge rechts im Bild zu platzieren und mit dem Instrument der rechten Hand zu fixieren, um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden. Zur Abmessung ist die Verwendung von Hilfsinstrumenten sinnvoll.

Alternative Wege für die alimentäre Schlinge zum Magenpouch.

Tipp: Um den Fehler einer zu kurzen Schlinge zu vermeiden, sollte eine initiale Prüfung der Erreichbarkeit des Pouches für die alimentäre Schlinge erfolgen. Sollte die Schlinge trotzdem einmal zu kurz sein, empfiehlt sich eine primäre Schlauchmagen-artige Pouchform und/oder Skelettierung der alimentären Schlinge oder ein retrokolischer retrogastrischer Zugang.

3. Parallele Fixation der Schlinge am Magenpouch

http://vimeo.com/83349055
41-6

Die Jejunumschlinge wird am Magenpouch mit zwei Fixationsnähten spannungslos befestigt.

Bemerkung: Wird die Schlinge zu weit kranial fixiert kommt es zu einer Ausbildung eines distalen Pouchreservoirs mit Überlaufphänomen; erfolgt die Fixation zu weit kaudal erhöht sich das Risiko für ein Dumping-Syndrom. Daher sollte sie an der zweiten Klammernahtreihe angesetzt und an Pouchform und Größe angepasst werden.

Tipp: Um eine Schlingenrotation („blue loop“-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.
Um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden, muss eine konsequente Identifikation des Treitz-Ligaments erfolgen. Kommt es dennoch zu einer Verwechslung, muss notfallmäßig eine sofortige Korrektur durchgeführt werden, sonst droht ein Herzstillstand durch den überdehnten Magen (Distension).

4. Anlage der antekolisch-retrogastrischen Gastroenterostomie (lineare Anastomose der Hinterwand)

http://vimeo.com/83349273
41-7

Zur Anlage der Gastroenterostomie wird der Magenpouch und die alimentäre Schlinge parallel mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet. Der Magenpouch wird an der Hinterwand eröffnet.
Dies kann mit einem elektrischen Haken/Schere, Ultraschall oder Ligasure erfolgen.
Die Hinterwand der Anastomose wird mittels eines Linearstaplers (blaues Magazin) verschlossen, danach verbleibt die offene Vorderwand.

Tipp: Um eine posteriore Perforation zu vermeiden, sollten die Inzision vorsichtig bei gleichzeitig unter Spannung gehaltener Fixationsnaht erfolgen und im Notfall übernäht werden.
Ist eine Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgt, und der Abstand vom Ende der alimentären Schlinge zu groß, erfolgt eine Nachresektion des Dünndarmzipfels.

5. Anlage der Gastroenterostomie (Nahtverschluss der Vorderwand)

http://vimeo.com/83349453
41-8

Vor Verschluss der Magen- und Darmöffnungen erfolgt das Einbringen einer Kalibrationssonde in den abführenden Jejunumschenkel.
Anschließend Verschluss mit einer fortlaufende Naht und Sicherung der Anastomose durch zusätzliche Einzelknopfnähte.
Alternativ kann die Gastroenterostomie auch mittels eines Zirkularstaplers oder durch komplette Handnaht angelegt werden.

Tipp: Zur Vermeidung einer postoperativen Anastomosenstenose , erfolgt die Platzierung einer 8mm Sonde über die Anastomose, um so ein Fassen der Hinterwand beim Verschluss der Vorderwand zu vermeiden.

6. Prüfung der Anastomose

http://vimeo.com/83349443
41-10

Nach Fertigstellung der Anastomose wird durch Methylenblauprüfung oder durch Gasinsufflation die Dichtigkeit der Anastomose überprüft. Hierbei ist auf sorgfältige Inspektion von allen Seiten zu achten. Es ist eine subtile Testung und Spülung mit Wasser nötig, um auch geringe Mengen Blaulösung an der Hinterwand zu entdecken.

Hinweis: Die Gastrojejunostomie wird bei primären Eingriffen als kombinierte Anastomose mit linearer Anastomose der Hinterwand und Nahtverschluss der Vorderwand ausgeführt. Bei Revisions-und Switch-Operationen wird eine komplette Handnaht-Anastomose ausgeführt.

7. Durchtrennung der Darmkontinuität

http://vimeo.com/83349508
41-9

Nach Eröffnung eines Mesenteriums-Fensters Absetzen der oralen Dünndarmschlinge mit einem Klammernahtgerät (blaues Magazin 45 mm).

Bemerkung: Die Durchtrennung der Darmkontinuität nach Anlage der Gastroenteroanastomose ist versierten Zentren vorbehalten. Alternativ kann die Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgen.

Tipp: Durch eine nur kleine darmnahe Eröffnung des Mesenteriums wird einer potentiellen Herniation, Rotation, Torquierung oder einem „Kinking“ der Enteroanastomose (EE) durch zu ausgedehnte Skelettierung vorgebeugt.
Um diese Komplikation zu vermeiden, erfolgt die Fixation der Enteroanastomose mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial (Brolin-Stich) am Ende der OP.

8. Fixationsnaht am biliodigestiven Stumpf/ Abmessung der alimentären Schlinge

http://vimeo.com/83349485
41-11

Nach Beendigung der Anastomose wird zunächst eine Fixationsnaht am Stumpf der zuführenden Schlinge platziert. Im Anschluss wird die abführende Schlinge mit Hilfe von markierten Instrumenten oder Messhilfen ausgemessen. Die Messung erfolgt in ungestrecktem Zustand mesenterial.

Lesen Sie hier mehr zur Länge der alimentären Schlinge.

Tipp: Um eine (unbemerkte) Dünndarmperforation durch Fasszangen möglichst zu vermeiden, sollten atraumatische Instrumente und diese auch nur unter Sicht verwendet werden. Im Falle einer Perforation, erfolgt die konsequente Übernähung aller Defekte.

9. Anlage der Entero-Entero-Anastomose/Eröffnung der Darmschlingen

http://vimeo.com/83349677
41-12

Die Entero-Entero-Anastomose (EE) wird in Form einer Seit-zu-Seit-Anastomose ausgeführt. Hierbei werden die beiden Schlingen mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet und die Roux-Y-Anastomose mit Hilfe von Linearklammernahtgeräten ausgeführt.

Tipp: Kommt es zu einer posteriore Perforation, wird diese übernäht. Vorsichtige Inzision bei einer unter Spannung gehaltenen Fixationsnaht kranial, kann eine Perforation vermeiden helfen.

10. Anlage der Entero-Entero-Anastomose

http://vimeo.com/83349667
41-13

Im distalen Bereich der Öffnungen wird durch eine Einzelknopfnaht das Gewebe verschlossen. Diese kann beim Verschluss der proximalen Klammernahtöffnungen durch fortlaufende Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial als Haltenaht verwendet werden.
Durch konsequenten Nahtverschluss und abschließende Inspektion von allen Seiten beugt man einer Insuffizienz vor.

Tipp: Bei einer Nahtinsuffizienz erfolgt eine Übernähung bei ggf. frühzeitiger Reintervention.

11. Brolin-Stich

http://vimeo.com/83349709
41-14

Zur Vermeidung einer Rotation, Torquierung oder “Kinking” des Darms an der Enteroanastomose mit konsekutiver Dünndarmobstruktion wird die Roux-Y-Anastomose durch eine nichtresorbierbare Naht mit dem gestapelten Ende der biliopankreatischen Schlinge am Mesenterium der antekolischen hochgezogenen Schlinge am tiefsten Punkt fixiert (Brolin-Stich).

12. Verschluss der Peterson-Raumes

http://vimeo.com/83349808
41-15

Zur Vermeidung von späteren inneren Hernien nach Gewichtsreduktion werden alle Mesenteriallücken einschließlich des Peterson-Raumes mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

Bemerkung: Werden nicht alle Mesenteriallücken einschließlich des Petersen-Raumes (zwischen dem Mesenterium der Roux-Schlinge und Mesokolon transversum) mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, kann es zu Herniation von Darmschlingen durch diese mesenterialen Lücken als potentielle Langzeitkomplikationen kommen.

Komplikationen
Frau Dr. med. Sylvia Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main
Herr Prof. Dr. med. Rudolf Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutungen
    Blutungen aus den Stapler-Reihen am Magen oder auch Dünndarm sind die häufigsten Komplikationen und lassen sich durch Anwendung von Klammernahtverstärkungen nahezu vollständig vermeiden. Blutungen mit Transfusionspflicht treten in bis zu 8 % auf. Revisionen sind mit < 2 % seltener.
  • Kontakt der aktiven Platte des Ultraschallgerätes mit der A. gastrica sinistra
    Es erfolgt eine Umstechung oder Versiegelung und eine Mikropouch-Anlage um eine Pouchnekrose zu verhindern. Zur Vermeidung dieses Vorgehens, sollte eine strenge magenwandnahe Dissektion durchgeführt werden.
  • zu kurze alimentäre Schlinge
    Um den Fehler einer zu kurzen Schlinge zu vermeiden, sollte eine initiale Prüfung der Erreichbarkeit des Pouches für die alimentäre Schlinge erfolgen. Sollte die Schlinge trotzdem einmal zu kurz sein, empfiehlt sich eine primäre Schlauchmagen-artige Pouchform und/oder Skelettierung der alimentären Schlinge oder retrokolischer retrogastrischer Zugang.
  • Schlingenrotation
    Um eine Schlingenrotation („blue loop-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.
  • Schlingenverwechselung
    Um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden, muss eine konsequente Identifikation des Treitz-Ligament erfolgen. Im Notfall muss eine sofortige Korrektur durchgeführt werden, sonst droht ein Herzstillstand durch den überdehnten Magen (Distension). Wichtig: kurze biliodigestive Schlingen sind bei späteren Revisionen technisch schwierig zu erreichen.
  • weitere Besonderheiten

2. Postoperative Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz
    Anastomoseninsuffizienzen treten beim primären Bypass (keine Voroperation am Magen) in weniger als 5 % auf und können letal enden, wenn zu spät reagiert wird. Bei Patienten mit morbider Adipositas stellt diese Komplikation eine besondere Gefährdung dar, die mit einer hohen Letalität verbunden ist. Tachykardie ist oftmals das einzige Symptom. Jede Tachykardie (HF > 120) ist Anlass, eine Relaparoskopie in Erwägung zu ziehen. Eine sofortige Relaparoskopie nach laparoskopischen Erstoperationen hat eine gute Erfolgsaussicht.
  • Anastomosenstenose
    Anastomosenstenosen unmittelbar postoperativ sind operationstechnische Fehler. Spätstenosen (1 -38 %) sind meist durch lokale Infektionen im Bereich der zirkulären Klammernahtreihe verursacht. Nach Handanstomosen und kombinierten Anastomosen ist eine Stenose beim primären Bypass sehr selten. Nach Umwandlungsoperationen (z.B. Vertical Banded Gastroplasty (VBG) in Roux-en-Y-Gastric Bypass (RNYGB)) sind sie eindeutig häufiger zu finden (15 %). Die endoskopische Dilatation in ein oder zwei Sitzungen ist sehr effektiv.
  • Anastomosenulzera
    Anastomosenulzera sind in der Ära der laparoskopischen Bypass-Operationen seltener geworden. Die präoperativ bekannte Ulkusanamnese verlangt eine subtile Abkärung (Heliobacter pylori, Gastrin), um postoperative Anastomosenulzera zu verhindern.
  • Herniation
    Herniationen von Darmschlingen durch mesenteriale Öffnungen sind potentielle Langzeitkomplikationen. Der retrokolische Magenbypass besitzt die höchste Herniationsgefahr. Die Relaparoskopie und CT sind allen anderen Diagnostik-Verfahren überlegen. Bei Schmerzen im linken Oberbauch: konsequente Relaparoskopie.
    Der Mesenterialverschluß ist beim retrokolischen und antekolischen Magenbypass Standard.
  • Fisteln und Abszesse
    Fisteln und Abszesse treten nach Insuffizienzen, insbesondere nach Verwendung von Klammernahtgeräten auf. Abszesse mit einer Häufigkeit < 1 % sind oftmals mit Anastomoseninsuffizienzen kombiniert und eine Spätfolge. Bei gastrisch-gastrischen Fisteln besteht eine Verbindung zwischen dem Magenpouch und dem Restmagen. Es handelt sich dabei meist um unvollständige Durchtrennungen des Magens, die eine erneute operative Durchtrennung notwendig macht, da sonst ein Wiederanstieg des Gewichtes folgt.
  • Pouchreservoir und Dumping-Syndrom
    Wird die Schlinge zu weit kranial fixiert, kommt es zu einer Ausbildung eines distalen Pouchreservoirs mit Überlaufphänomen; erfolgt die Fixation zu weit kaudal erhöht sich das Risiko für ein Dumping-Syndrom. Daher sollte die alimentäre Schlinge an der zweiten Klammernahtreihe angesetzt und an Pouchform und Größe angepasst werden.
Evidenz
Frau Dr. med. Sylvia Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main
Herr Prof. Dr. med. Rudolf Weiner
Krankenhaus Sachsenhausen, Frankfurt am Main

1. Zusammenfassung der Literatur

Der proximale Magenbypass (Roux-en-Y-Magenbypass) ist nach wie vor ein Standardeingriff in der Adipositaschirurgie. Excess Weight Loss (EWL): > 70 % in den ersten 12 Monaten. Ein erneuter Gewichtsanstieg nach 7-10 Jahren auf 50 % EWL ist möglich, wenn die Nahrungszufuhr gesteigert wird.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgenden randomisiert-kontrollierten klinischen Studien laufen derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. Roux Cesar (1857-1944): Chirurg, Bern, Lausanne, Schüler von Theodor Kocher (Inselspital Bern)
  2. Trendelenburg Friedrich(1844-1924), Chirurg; Rostock, Bonn, Leipzig, Berlin (Eponyme: Trendelenburg-Zeichen, -Lagerung, -Test) ; Gründungsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872
  3. His Wilhelm (1831-1904): Anatom; Basel, Leipzig (Eponyme: His-Bündel, His-Winkel, His-Krankheit u.a.)
  4. Billroth Theodor (1829-1894): Chirurg; Greifswald, Berlin, Wien; bedeutendster Chirurg des 19. Jahrhunderts, Begründer der modernen Bauchchirurgie; Gründungsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872
  5. Treitz Vaclav (1819-1872): Pathologe, Prag, Krakow und Wien.
  6. AWF-Richtlinien der Deutschen Adipositasgesellschaft: www.Adipositasgesellschaft.de
  7. ASMBS statement 2008. www.asmbs.org
  8. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA292: 1724–37
  9. Courcoulas A, Schuchert M, Gatti G, Luketich J (2003) The relationship of surgeon and hospital volume to outcome after gastric bypass surgery in Pennsylvania: a 3-year summary. Surgery 134: 613–623
  10. Fried M, Hainer V, Basdevant A et al. (2007) Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity. Obes Surg 17(2): 260–270
  11. Gentileschi P, Kini S, Catarci M, Gagner M (2002) Evidence-based medicine: open and laparoscopic bariatric surgery. Surg Endosc 16: 736–744
  12. Greve JW, Furbetta F, Lesti G RA et al. (2004) Combination of laparoscopic adjustable gastric banding and gastric bypass: current situation and future prospects — routine use not advised. Obes Surg 14(5):683–689
  13. Sauerland S, Angrisani L, Belachew M et al. (2005) Evidence-Based Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 19: 200–221
  14. Adipositaschirurgie – Indikation und Therapieverfahren von Rudolf Weiner und Ingmar Pomhoff von Uni-Med, Bremen (Gebundene Ausgabe – Oktober 2006)
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