Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie des Magens

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Der Magen ist – formal gesehen – eine Aussackung des Verdauungstraktes, die zwischen der Speiseröhre und dem Darm liegt und die Aufgabe hat, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. Dieses muskulöse Hohlorgan bildet sauren Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen, um dann den Speisebrei portionsweise in den Dünndarm weiterzuleiten.

Der Magen liegt meistens im linken und mittleren Oberbauch direkt unter dem Zwerchfell. Die Lage, Größe und Form des Magens ist von Mensch zu Mensch und je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage sehr unterschiedlich. Der Magen ist bei mäßiger Füllung im Mittel 25-30 cm lang und hat ein Speichervermögen von 1,5 und im Extremfall sogar bis zu 2,5 Litern.

Der Magen ist durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen, in der Bauchhöhle befestigt und stabilisiert. Er bildet mit seiner konvexen Seite die große Magenkrümmung (große Magenkurvatur/ Curvatura major) und mit der konkaven Seite die kleine Magenkrümmung (kleine Magenkurvatur/ Curvatura minor). Seine Vorderwand wird als Paries anterior, seine Hinterwand als Paries posterior bezeichnet.

Der Magen liegt intraperitoneal und zeigt dadurch einen Überzug aus Serosa, lediglich die dorsale Cardia ist frei von Serosa. Die embryonalen Mesogastrien gelangen durch die Magendrehung aus ihrer ehemals sagittalen Position in eine frontale: Das Omentum minus zieht von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte, das Omentum majus breitet sich von der großen Kurvatur zum Querkolon, der Milz und dem Zwerchfell aus.

Man kann den Magen in verschiedene Abschnitte einteilen:

Mageneingang / Cardia / Ostium cardiacum:
Der obere Magenmund ist ein Bereich von 1-2 cm wo die Speiseröhre in den Magen mündet. Hier befindet sich der scharfe Übergang von der Speiseröhrenschleimhaut zur Magenschleimhaut, die sich mit dem Endoskop meistens gut erkennen lässt.

Magengrund / Fundus gastricus:
Oberhalb des Mageneingangs wölbt sich der Fundus nach oben, auch „Magenkuppel“ oder Fornix gastricus genannt. Der Fundus ist in der Regel mit Luft gefüllt, die beim Essen unwillkürlich verschluckt wird. Beim aufrecht stehenden Mensch bildet der Fundus den höchsten Punkt des Magens, sodass im Röntgenbild die gesammelte Luft als „Magenblase“ erkennbar wird. Gegenüber dem Mageneingang ist der Fundus durch eine scharfe Falte (Incisura cardialis) abgegrenzt.

Magenkörper / Corpus gastricum:
Der Hauptteil des Magens wird vom Magenkörper gebildet. Hier liegen tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus ziehen und die auch als „Magenstraße“ bezeichnet werden.

Pförtner / Pars pylorica:
Dieser Abschnitt beginnt mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt vom Pförtnerkanal (Canalis pyloricus) und endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus). Hier liegt der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori), der von einer starken ringförmigen Muskelschicht gebildet wird und den unteren Magenmund (Ostium pyloricum) verschließt. Der Pylorus verschließt den Magenausgang und lässt periodisch etwas Nahrungsbrei (Chymus) in das nachfolgende Duodenum passieren.

2. Schichten und Struktur der Magenwand

Magenwand

Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

  • Innen wird die Magenwand von Schleimhaut ausgekleidet (Tunica mucosa). Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
  • Der Magenschleimhaut folgt eine lockere Verschiebeschicht (Tela submucosa), die aus Bindegewebe besteht und in der ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen verläuft, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS), kann jedoch durchaus von diesem über das vegetative Nervensystem beeinflusst werden.
  • Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
  • Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
  • Den Abschluss bildet das Peritoneum als Bauchfell (Tunica serosa).

Magendrüsen

Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1 mm² der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

  • Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
  • Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d.h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
  • Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
  • Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den so genannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese ( Magenentfernung kann zur Anämie führen).
  • G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.

3. Funktion

Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

4. Arterielle, venöse und nervale Versorgung

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Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen, untereinander zahlreiche Anastomosen bilden und an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden zur Versorgung des Organes entlang verlaufen:

  • Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
  • Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
  • Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
  • Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
  • Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
  • Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die alle in die Pfortader münden.

Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem, aber es finden sich auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu thorakalen Spinalganglien.

5. Lymphabflusswege

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Die abfließenden Lymphgefäße des Magens verlaufen parallel zur arterio-venösen Versorgung des Organs:

  • Die Lymphe der kleinen Kurvatur parallel zu den Aa. gastricae sinistra / dextra in die Nll. gastrici sinistri / dextri,
  • vom Magenfundus parallel zur A. splenica in die Nll. splenici,
  • die Lymphe der großen Kurvatur parallel an der Aufhängung des großen Netzes zu den Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
  • aus der Pylorusregion in die Nll. pylorici.

Von den genannten regionären Lymphknoten fließt die Lymphe anschließend in die Nll. coeliaci, die oberen Mesenteriallymphknoten und den Ductus thoracicus.
Einen weiteren Abflussweg der Lymphe stellen die Nll. pancreatici dar, so dass Tumore des Magens durchaus in das Pankreas metastasieren können. Als Besonderheit des Magenkarzinoms findet sich in der linken seitlichen Halsregion immer wieder ein auffälliger Lymphknoten (Virchow-Lymphknoten), der auf eine fortgeschrittene Metastasierung hindeutet.

Aus operationstechnischen Gründen werden die Lymphknotenstationen in 3 Kompartimente eingeteilt:

  • Kompartiment I (LK-Gruppe 1-6): alle LK direkt am Magen: parakardial (Gruppe 1+2), an der kleinen und großen Kurvatur (Gruppe 3+4), supra- und infrapylorisch (Gruppe 5+6).
  • Kompartiment II (LK-Gruppe 7-11): LK entlang der großen Gefäße: A. gastrica sin. (Gruppe 7), A. hepatica communis (Gruppe 8), Truncus coeliacus (Gruppe 9), Milzhilus (Gruppe 10), A. lienalis (Gruppe 11).
  • Kompartiment III (LK-Gruppe 12-16): LK am Lig. hepatoduodenale (Gruppe 12), hinter dem Pankreaskopf (Gruppe 13), an der Mesentrerialwurzel und dem Mesenterium (Gruppe 14+15) sowie entlang der Aorta abdominalis (Gruppe 16).
Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Im Beitrag wird die subtotale Magenresektion bei einem Neoplasma im distalen Magendrittel demonstriert.

Die totale Gastrektomie, die lange Zeit als Standard für die Behandlung des Magenkarzinoms galt, hat gegenüber einer R0-Resektion durch eine subtotale Magenresektion keinen Vorteil.

Bei der Auswahl des Resektionsausmaßes in erster Linie die Tumorlokalisation entscheidend:

  • Karzinom im distalen Magendrittel → subtotale 4/5-Resektion
  • Karzinom im mittleren Drittel → Gastrektomie
  • Karzinom im proximalen Drittel mit Beteiligung der Kardia → erweiterte Gastrektomie mit transhiataler Resektion distaler Ösophagusanteile

Weitere Indikationen für eine totale Gastrektomie:

  • Linitis plastica, einer Sonderform des Magenkarzinoms, die zu einer diffusen Infiltration der Magenwand führt (meist Siegelringkarzinom)
  • Karzinome, die mehrere anatomische Unterbezirke (oberes, mittleres und unteres Magendrittel) betreffen.

Bei der Auswahl der Resektionsgrenzen spielt neben der Tumor-Lokalisation auch die histomorphologische Einteilung des Magenkarzinoms nach Laurén eine Rolle:

  • diffuser Karzinomtyp: oraler Sicherheitsrand 5 – 8 cm in situ, d.h. mehr als 5 cm am frischen Präparat ohne Spannung
  • intestinaler Karzinomtyp: oraler Sicherheitsabstand 4 – 5 cm, d.h. 2 – 3 cm am frischen Präparat

Unter Beachtung der oralen Sicherheitsabstände ist somit beim diffusen Karzinom im unteren Magendrittel sowie beim intestinalen Typ im unteren und mittleren Magendrittel in der Regel eine subtotale distale Resektion ausreichend, während in allen anderen Fällen eine Gastrektomie indiziert ist.

Endoskopische Resektion von Magenfrühkarzinomen

Oberflächliche, auf die Mukosa begrenzte Magenfrühkarzinome (T1aN0M0) können endoskopisch reseziert werden, da das Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung bei 0 – 2 % liegt. Sollten hingegen die oberflächlichen Anteile der Submukosa bereits befallen sein, steigt die Rate der Lymphknotenfiliae auf 25 % an.

Gemäß der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome kann bei Mukosakarzinomen eine endoskopische Submukosaresektion durchgeführt werden bei:

  • Läsionen < 2 cm vom erhabenen Typ,
  • Läsionen < 1 cm vom flachen Typ,
  • keine Ulzeration,
  • histologischer Differenzierungsgrad gut bis mäßig (G1–G2).

Ziel ist die En-bloc-R0-Resektion unter Einhaltung der Sicherheitsabstände in Abhängigkeit von der Tumorhistologie (intestinaler Typ: 4 – 5 cm, diffuser Typ: 5 – 8 cm). Patienten mit einer Heliobacter-pylori-Besiedlung sollten eine Eradikationsbehandlung erhalten.

2. Kontraindikationen

Relevante Komorbiditäten mit OP- bzw. Narkoseunfähigkeit.

Palliativsituationen

Die aktuelle S3-Leitlinie zur Chirurgie des Magenkarzinom hat für die symptomatische Tumorstenose, die Tumorblutung und die Therapie von Metastasen auf der Basis vorliegender Studien konsensbasierte Statements ausgesprochen:

Tumorstenose

  • Stentimplantation, Gastroenterostomie, jejunale Ernährungssonde oder palliative Bestrahlung
  • palliative Resektion: nur in Ausnahmefällen, da keine hinreichende Evidenz

Tumorblutung

  • endoskopische Blutstillung; falls nicht möglich oder ineffektiv:
  • angiographische Embolisation
  • palliative Resektion als ultima ratio
  • chronische Sickerblutung: palliative Bestrahlung

Metastasen
Gegenwärtig liegt keine ausreichende Evidenz für die Effektivität operativer Maßnahmen bei Metastasen in Hinblick auf das Überleben vor. In Einzelfällen kann die Resektion isolierter Organmetastasen (Leber, Ovar) ohne Vorliegen einer Peritonealkarzinomatose erwägenswert sein.

3. Präoperative Diagnostik

obligat:

  • Ösophagogastroduodenoskopie mit Probebiopsien
  • Endosonographie sollte Bestandteil des Stagings des Primärtumors bei Patienten mit kurativer Therapieintention sein.
  • Sonographie des Abdomen zum Ausschluss von Lebermetastasen
  • CT-Thorax/CT-Abdomen zur Klassifizierung der M-Kategorie

fakultativ:

  • Tumormarker (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
  • MR-Abdomen (Kernspintomographie) sollte Patienten vorbehalten sein, bei denen keine CT durchgeführt werden kann.
  • Eine Peritoneallavage mit Zytologie kann zur Ergänzung des Stagings durchgeführt werden.
  • Laparoskopie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3/4) zum Ausschluss einer ausgedehnten Peritonealkarzinose bzw. M-Kategorisierung, ggf. plus IOUS (intraoperativem Ultraschall) und PE (Probeexzision)

4. Spezielle Vorbereitung

  • Ggf. Einleiten einer präoperativen Ernährungstherapie bei Patienten, die präoperativ deutlich an Gewicht verloren haben.
  • Spezielle Abführmaßnahmen sind nicht erforderlich. Der Patient sollte nur standardmäßig präoperativ nüchtern gelassen werden, so wie es anästhesiologisch erforderlich ist (Minimum 2 – 6 h).
  • Blutgruppen-Bestimmung; Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

5. Aufklärung

Allgemeine OP-Risiken:

  • Thromboembolie
  • Pneumonie
  • Heparinunverträglichkeit, HIT
  • Harnwegsinfekt

Spezielle OP-Risiken:

  • endgültige Entscheidung über das Resektionsverfahren erst intraoperativ
  • Verletzung innerer Gefäße und Organe, z. B. Milz, Gallengang
  • Anastomoseninsuffizienz
  • Duodenalstumpfinsuffizienz
  • endoluminäre/ intraabdominelle Blutung
  • intraabdomineller Abszess, Peritonitis
  • Pankreatitis bzw. Pankreasfisteln
  • Wundheilungsstörung
  • Narbenbruch

Evtl. erforderliche Erweiterung des Eingriffs:

  • Cholecystektomie
  • Resektion von Leberfiliae
  • Splenektomie (Achtung: Ergibt sich bei einer geplanten subtotalen Magenresektion die Indikation zur Splenektomie, z. B. infolge einer Milzläsion, muss in der Regel eine totale Gastrektomie erfolgen!)

Hinweise auf:

  • vorübergehende Gewichtsabnahme
  • veränderte Essgewohnheiten
  • Drainagen, Magensonde, Harnableitung
  • evtl. Fremdblutgabe

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung
  • rechter Arm angelagert
  • linker Arm ausgelagert

8. OP-Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts, kopfwärts vom Operateur
  • instrumentierende OP-Pflegekraft links, fußwärts vom 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

  • Bauchdeckenretraktor/-spreizer
  • Silikonzügel zum Anschlingen anatomisch wichtiger Strukturen
  • Lineare Cutter mit verschiedenen Magazinlängen für den Verschluss von Duodenalstumpf und proximalem Magenstumpf
  • Bipolare Schere

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

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Medizinische Nachbehandlung

  • Intensivstationäre Überwachung (mind. 24 Stunden)
  • Intraabdominelle Zieldrainagen je nach Fördermenge entfernen
  • Optional kann am 5.-7. postopoperativen Tag eine Rö-MDP (Magen-Darm-Passage) oder eine endoskopische Kontrolle der Anastomosenverhältnisse erfolgen.
  • Hautfäden zwischen 10. und 12. postoperativen Tag entfernen
  • Splenektomie: Impfung gegen Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Meningokokken!

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • zügige Mobilisation

Krankengymnastik

  • Atemgymnastik

Kostaufbau

  • enterale Ernährung möglichst rasch anstreben; bis dahin parenterale Ernährung und Flüssigkeitssubstitution.

Stuhlregulierung

  • ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag

Arbeitsunfähigkeit

  • Die Arbeitsunfähigkeit umfasst in der Regel ein Minimum von 4 Wochen.
Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Magenresektion, subtotal, Typ Billroth II mit Roux-Y-Rekonstruktion

Muster OP-Bericht

1. Zugang

http://vimeo.com/84229528
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Eröffnung des Abdomens durch einen Oberbauchmedianschnitt, der mit einer Linksumschneidung des Nabels nach kaudal verlängert wird. Nach Einsetzen von Bauchdeckenretraktror und -spreizer erfolgt die Exploration der Bauchhöhle mit Beurteilung von Sitz und Ausdehnung des Primärtumors, des Lymphknotenbefalls und von Organmetastasen.

2. Ablösung des großen Netzes; Absetzen der gastroepiploischen Gefäße

http://vimeo.com/84231883
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Das Omentum majus wird hochgeschlagen und mit dosiertem Zug gegen das Colon transversum angespannt. Das Omentum majus wird unmittelbar am Oberrand des Querkolons abpräpariert und die Bursa omentalis eröffnet.
Nach Mobilisierung der rechten Kolonflexur und der Pars descendens duodeni, so wie vorsichtigem Trennen des rechtsseitig mit dem Mesocolon verklebten großen Netzes, erfolgt die Absetzung der hier eintretenden gastroepiploischen Gefäße. Dabei wird die V. gastroepiploica dextra vor der Mündung in die V. mesenterica sup. und die gleichnamige Arterie am Abgang aus der A. gastroduodenalis durchtrennt.

3. Lymphadenektomie I (Lig. hepatoduodenale/Station 12 und 13)

http://vimeo.com/84232201
145-8

Die Lymphadenektomie (LAD) beginnt am Leberhilus, umfasst das Lig. hepatoduodenale und wird entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus fortgesetzt.

Nach Durchführung der Cholecystektomie, auf deren Darstellung hier verzichtet wird, erfolgt mit bipolarer Schere die lebernahe Inzision des Omentum minus, die linkslateral des Lig. hepatoduodenale beginnt und bis in Höhe der Kardia fortgeführt wird. Anheben des Bindegewebes mitsamt der darin enthalten Lymphknoten (LK) über der A. hepatica communis am linken Rand des Lig. hepatoduodenale mittels Pinzette und Darstellung der Arterie. Schrittweises Lösen des LK-Gewebebündels (Station 12) über der V. portae und dem Ductus choledochus. Durch Einführen des Zeigefingers in das Foramen Winslowii können mit Daumen und Zeigefinger die Aa. hepatica communis et propria, V.portae und ggf. suspekte Lymphknoten palpiert werden. Dann Ausräumen der LK-Station 13 zwischen Pankreaskopf und V. cava.

4. Lymphadenektomie II (A. hepatica communis/Station 8)

http://vimeo.com/84234593
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Die A. gastrica dextra wird zwischen Overholtklemmen durchtrennt und ligiert. Nach Anschlingen der A. hepatica propria wird das LK-Gewebebündel (Station 8) nach kraniomedial gezogen und schrittweise mittels der bipolaren Schere entlang der A. hepatica communis in Richtung auf den Truncus coeliacus in toto abpräpariert, wobei die Dissektion unmittelbar an der Adventitia der Gefäße erfolgen muss, da die Lymphknoten dieser anliegen. Das Anschlingen der A. hepatica communis mit einem Vessel- Loop vereinfacht die Präparation. Die dorsale Grenze der LK-Dissektion ist die Vorderseite der V.cava inferior.

5. Lymphadenektomie III (Truncus coeliacus/Station 9)

http://vimeo.com/84233923
145-10

Die Abgänge der A. hepatica communis und der A. lienalis aus dem Truncus coeliacus werden wie vorbeschrieben dargestellt und vom LK-Gewebebündel befreit. Mit dem stammnahen Absetzen der A. gastrica sinistra und der Abgabe des LK-Gewebebündels ist die LAD komplett. Der Ursprung des Tr. coeliacus und die Aorta werden nicht freipräpariert.

6. Absetzen des Magens

http://vimeo.com/84237633
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Durch eine an der großen Kurvatur angelegten Organfasszange wird der Magen dosiert nach kranial gezogen, sodass Milz und Lig. gastrolienale gut zugänglich sind. Verklebungen zur Milz hin werden mittels bipolarer Schere gelöst.
Linksseitiges Durchtrennen des Lig. gastrocolicum bis zur proximalen Resektionsgrenze. Hier Durchtrennen der gastroepiploischen Arkade, dabei sichere Schonung der Vasa gastrica brevia.
Festlegen der Resektionsgrenze kleinkurvaturseitig 2 cm distal der Kardia.
Maschinelles Absetzen des Magens mit geraden Klammerschneidegeräten (im Filmbeispiel werden wiederverwendbare Geräte mit Magazinlängen von 50 und 90 mm verwendet).

7. Absetzen des Duodenums

http://vimeo.com/84234658
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Anzügeln des proximalen Duodenums ca. 2 cm distal des Pylorus und Absetzen mit einem geraden Klammerschneidegerät (50 mm).

8. Dissektion der Verklebungen zum Pankreas; Entnahme des Präparates

http://vimeo.com/84236267
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Im Filmbeispiel ist der Tumor im Bereich der Magenhinterwand mit der Pankreaskapsel und dem Mesocolon transversum adhärent. Diese Adhäsionen müssen vorsichtig präpariert werden und verbleiben am Präparat. Dabei darf einerseits das Pankreas nicht verletzt, andererseits muss der Tumor im Gesunden entfernt werden. Schließlich kann das Resektat geborgen werden.

Bemerkung: Im Filmbeispiel handelt es sich um entzündliche Verklebungen in der Umgebung des Tumors, die eine Mitresektion von Pankreaskapsel und Anteilen des Mesocolon transversum notwendig machen.

9. Verschluss des Mesokolonschlitzes, Übernähen der Klammernahtreihen

http://vimeo.com/84238378
145-14

Verschluss des Mesoschlitzes im Bereich des C. transversum mittels einer fortlaufenden Naht. Anschließend Übernähung der Klammernahtreihe des Duodenalstumpfs durch eine einstülpende, fortlaufende Naht mit PDS 4-0. Die Klammernahtreihe am Magenstumpf wird in gleicher Weise übernäht. Sie beginnt an der kleinen Kurvatur, endet jedoch ca. 6 cm vor Erreichen der großen Kurvatur. Dieser Anteil an der großen Kurvatur verbleibt für die Anastomose. Nach dem Knüpfen des Fadens wird das freie Fadenende mit einem Klemmchen armiert ,um es später zur Herstellung der Gastroenteroanastomose zu verwenden (s. Schritt 10).

10. Präparation der Roux-Y-Schlinge

http://vimeo.com/84239014
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Ca. 30 cm aboral der Flexura duodenojejunualis (Treitz´sches Band) Auswahl einer Jejunalschlinge unter Diaphanoskopie der Gefäßarkaden. Gefäßfreie Anteile des Mesos werden mit dem Kauter durchtrennt und die kreuzenden Gefäße zwischen Klemmen abgesetzt und mit Durchstichligaturen versorgt (PDS 4-0). Durchtrennung des Darms mit dem Klammerschneidegerät. Die Klammernahtreihe der abführenden Schlinge wird wie in Schritt 8 beschrieben übernäht (nicht dargestellt).

Tipps:

  • Die Durchtrennungslinie des Mesenteriums muss sowohl die Durchblutung des Darmes als auch eine ausreichende Länge der zur Gastrojejunostomie in den Oberbauch verlagerten abführenden Jejunumschlinge gewährleisten.
  • Sollten keine kräftigen Stammgefäße und keine durchgehend ausgebildete Randarkade erkennbar sein, können die benachbarten Stammgefäße mit Bulldog-Klemmchen temporär ausgeklemmt werden. Dadurch lässt sich prüfen, ob durch das ausgewählte Stammgefäß eine ausreichende Durchblutung der Jejunalschlinge gewährleistet ist.
  • Vorsicht bei adipösen Patienten! Bei fettreichem Mesenterium kann die Diaphanoskopie erschwert sein. Die Durchtrennung des Mesenteriums sollte vorsichtig und schrittweise erfolgen, um die Durchblutung des Darmes nicht zu gefährden.
  • Bei nicht ausreichender Durchblutung muss nachreseziert werden!

11. Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Hinterwandnaht I

http://vimeo.com/84239933
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Die abführende Jejunumschlinge wird antekolisch in den Oberbauch verlagert und dem Magenrest isoperistaltisch angenähert. Anschließend erfolgt die Anastomosierung mit einer zweireihigen modifizierten von Mikulicz-Naht (PDS4-0).

Die 1. Hinterwandnahtreihe beginnt an der großen Kurvatur mit einer seromuskulär geführten Naht zwischen der Jejunmschlinge antimesenterial und dem Magen ca. 1 cm dorsal der Klammernahtreihe. Die Naht wird in 5 mm-Abständen fortlaufend zur kleinen Kurvatur hin genäht und nach Erreichen des freien Klammernahtendes mit dem hier belassenen Faden der Klammernahtreihen-Übernähung geknüpft (s. Schritt 8). Der mit der Nadel armierte Faden bleibt lang. Jetzt erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe mittels Elektromesser.

Anmerkung:

Vorteile der antekolischen Gastroenterostomie im Vergleich zur retrokolischen Variante sind ein geringerer gastraler Reflux und die leichtere Revidierbarkeit bei etwaigen Reoperationen.

12. Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Hinterwandnaht II

http://vimeo.com/84240702
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Nach Eröffnung der Jejunalschlinge mittels Elektromesser erfolgt die 2. Hinterwandnahtreihe i.S. einer fortlaufenden Allschichtnaht. Sie beginnt an der großen Kurvatur mit einer Ecknaht („außen-innen/innen-außen“). Darauf wird der Faden nach innen durchgestochen und anschließend fortlaufend überwendlich in 5 mm-Abständen in Richtung kleine Kurvatur genäht. Diese Naht geht dann- ohne zu knüpfen – in die erste Vorderwandnahtreihe über.

13. Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Vorderwandnaht I

http://vimeo.com/84241869
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Die Hinterwandnaht geht auf die Vorderwand über und man führt sie jetzt mit Stichrichtung innen-außen/außen-innen allschichtig zur großen Kurvatur zurück. Dadurch kommt der einstülpende Effekt dieser Naht zum Tragen, so dass Seromuskularis auf Seromuskularis zu liegen kommt.

Bemerkung: Diese Naht kann ausschließlich auf die Mukosa beschränkt bleiben, wobei das Mitfassen von wenig Seromuskularis ein morphologisch besseres Ergebnis erzielt.

14. Terminolaterale Gastrojejunostomie, antekolisch: Vorderwandnaht II

http://vimeo.com/84242164
145-19

Die 2. Vorderwandnahtreihe wird fortlaufenden seromuskulär an der großen Kurvatur beginnenden ausgeführt und entspricht der 1. Hinterwandnaht (s. Schritt11). Die Gastroenteroanastomose ist somit komplett.

15. Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“) I

http://vimeo.com/84243073
145-20

Die zuführende Jejunumschlinge wird 40 cm aboral der Gastrojejunostomie End-zu-Seit von links kommend mit der abführenden Jejunalschlinge anastomosiert. Beide Schlingen werden mit geknüpften Eckfäden approximiert, anschließend erfolgt die Resektion der Klammernahtreihe der zuführenden Schlinge sowie die antimesenteriale Eröffnung der zuführenden Schlinge mittels Elektromesser.

16. Terminolaterale Jejunojejunostomie („Roux-Y-Rekonstruktion“) II

http://vimeo.com/84244311
145-21

Vorder- und Hinterwandnaht erfolgen durch eine einreihige Allschichtnaht in fortlaufender Technik (PDS 4-0). Der OP-Schritt wird mit einer fortlaufenden Schlitznaht des Mesenteriums beendet.

17. Bauchdeckenverschluss

http://vimeo.com/84243545
145-22

Der Bauchdeckenverschluss besteht aus einer fortlaufenden faszioperitonealen Naht mit 2-er PDS, einer Subkutannaht und einer intrakutanen Hautnaht.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

Bei standardisierter OP-Technik sind intraoperative Komplikationen selten.

Verletzung von Gefäßen
Therapie: Übernähung

Verletzung von Gallengängen
Therapie: Übernähung, ggf. T-Drainage

Verletzung des Pankreas
Therapie: Übernähung und ausgiebige Drainage

Verletzung der Milz
Therapie: Koagulation mittels Argonbeamer, vliesunterstützte Gewebeklebung z.B. mit TachoSil®
ultima ratio: Splenektomie

Achtung: Muss bei einer subtotalen Magenresektion eine Splenektomie durchgeführt werden, ist die Durchblutung des Restmagens gefährdet, da die Aa. gastricae breves durchtrennt wurden. Eine Gastrektomie ist erforderlich!

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

Frühinsuffizienz der Gastroenterostomose

  • meist am 3 – 4. Tag postoperativ
  • Nachweis durch Endoskopie; radiologischer Nachweis mittels wasserlöslichen Kontrastmittels hat nur eine Sensitivität von 50 %
  • Revisionspflicht: bei frühzeitiger Intervention und günstigen Gewebeverhältnissen ist ein direkter Verschluss durch Übernähung ggf. noch möglich, ansonsten Neuanlage der Anastomose erforderlich.

Frühinsuffizenz des Duodenalstumpfs

  • operative Revision mit Übernähung
  • falls Übernähung technisch nicht möglich: Duodenalstumpfdrainage nach außen über einen kräftigen Foley-Katheter

Spätinsuffizienz des Duodenalstumpfs

  • bei guter äußerer Drainage (z.B. CT-gesteuert eingebracht) konservatives Vorgehen möglich; die resultierende Duodenalfistel kann sekundär mit einer ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert werden

Insuffizienz der Jejunojejunostomie

  • in aller Regel revisionspflichtig

Intragastrale Nachblutung

  • primär endoskopische Blutstillung, falls nicht erfolgreich Indikation zur operativen Revision
  • Wiedereröffnung des Magens durch Querinzision ca. 4-5 cm proximal der Anastomose und Blutungsquelle gezielt umstechen; Wiederverschluss ebenfalls in querer Richtung.

Extraluminale Nachblutung

  • je nach Blutungsintensität operative Revision
  • in erster Linie durch die Lymphadenektomie bzw. die insuffiziente Ligatur größerer Gefäße bedingt
  • Blutungsquelle Milz: lokale Blutstillung möglichst mit Milzerhalt; ist eine Splenektomie erforderlich, muss gastrektomiert werden.

Intraabdominelle Hämatome/Abszesse

  • sonographisch oder CT-gesteuerte Punktion und Drainage
  • oftmals gemeinsam mit einer Nahtinsuffizienz

Lymphfisteln

  • nach systematischer (D2-) oder erweiterter (D3-)Lymphadenektomie möglich, selten auch chylöser Aszites
  • Nach Entfernung der eingelegten Drainagen sistieren die Lymphfisteln meist spontan.
  • Im Einzelfall kann eine temporäre parenterale Ernährung notwendig sein.

Pankreatitis

  • meist ödematöse Pankreatitis mit guter Prognose; Nahrungskarenz, konservativ-medikamentöse Behandlung
  • hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis häufig infolge einer intraoperativen Pankreasläsion; intensivmedizinisch-interdisziplinäre Behandlung, auch operative Nekrosektomie/Lavage; hohe Letalität!

Passagestörungen der Gastrojejunostomie

  • Ursachen: Anastomosenödem, Hämatom oder Restmagenatonie
  • Remission innerhalb 10-14 Tage zu erwarten
  • operative Revision äußerst selten indiziert

Wundheilungsstörungen

  • Therapie: Wunderöffnung, Wundtoilette, sekundäre Wundheilung, Bauchdeckenversiegelung
Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Chirurgische Therapie des distalen Magenkarzinoms

Ziel der operativen Therapie des Magenkarzinoms ist bei allen potenziell kurablen Stadien, den Tumor komplett mit seinem Lymphabflussgebiet zu entfernen und den Eingriff bei Infiltration benachbarter Organe i.S. einer erweiterten En-bloc-Resektion zu erweitern, um eine R0-Situation zu erzielen.

Lange Zeit galt die Gastrektomie als Standard für die Behandlung des Magenkarzinoms, bevor in randomisierten Studien zweifelsfrei nachgewiesen werden konnte, das die totale Gastrektomie beim Magenkarzinom im distalen Drittel in Hinblick auf eine R0-Resektion keinen Vorteil gegenüber einer subtotalen Magenresektion hat (3, 8). Basierend auf den Empfehlungen der Japanese Gastric Cancer Association (s. Guidelines) und der Deutsche Magenkarzinomstudie 1992 (15) ist bei der Auswahl des Resektionsausmaßes in erster Linie die Tumorlokalisation entscheidend:

  • Karzinom im distalen Magendrittel → subtotale 4/5-Resektion
  • Karzinom im mittleren Drittel → Gastrektomie
  • Karzinom im proximalen Drittel mit Beteiligung der Kardia → erweiterte Gastrektomie mit transhiataler Resektion distaler Ösophagusanteile

Weitere Indikationen für eine totale Gastrektomie sind die Linitis plastica, einer Sonderform des Magenkarzinoms, die zu einer diffusen Infiltration der Magenwand führt (meist Siegelringkarzinom) und Karzinome, die mehrere anatomische Unterbezirke (oberes, mittleres und unteres Magendrittel) betreffen.

Subtotale, distale Resektion versus Gastrektomie beim Magenkarzinom

Während sich beim Magenfrühkarzinom vom intestinalen Typ die Tumorausbreitung meist in makroskopisch erkennbaren Grenzen zeigt, kann beim fortgeschrittenen Stadium, insbesondere beim diffusen Typ, ein diskontinuierliches Wachstum vorliegen, sodass eine makroskopisch unauffällige Magenwand täuschen kann. Zum Erreichen einer R0-Resektion sollte daher beim diffusen Typ ein oraler Sicherheitsabstand von 8 cm in situ eingehalten werden, beim intestinalen Typ von 5 cm. Unter diesem Aspekt ist beim Magenfrühkarzinom beider Typen sowie beim intestinalen Typ in fortgeschrittenen Stadien bei einer Tumorlokalisation im mittleren und distalen Drittel eine subtotale, distale Magenresektion indiziert. Bei Kenntnis der histologischen Zuordnung des Tumortyps mit Einhaltung der empfohlenen oralen Sicherheitsabstände kann somit bereits präoperativ das Resektionsausmaß geplant werden (9, 13, 14).

Bei der subtotalen, distalen Magenresektion ist zur Erreichung der Tumorfreiheit am oralen Resektionsrand eine Entfernung von ca. 80 % des aboralen Magens erforderlich. Die proximale Resektionsebene sollte kleinkurvarturseitig etwa 2 cm subkardial und an der großen Kurvatur oberhalb des Zusammenflusses der rechten und linken gastroepiploischen Gefäße liegen, die distale Resektionsgrenze befindet sich ca. 3 cm postpylorisch. Zusätzlich zu Magenresektion und Lymphadenektomie sind eine Resektion des Ometum minus mit lebernahem Absetzen sowie eine subtotale Resektion des Omentum majus erforderlich. Letzteres wird bei der Gastrektomie komplett reseziert (14, 17).

Bei Karzinomen im proximalen Magendrittel ist eine transhiatal erweiterte Gastrektomie notwendig. Ein transthorakales Vorgehen ist nur dann indiziert, wenn beim transhiatalen Zugang keine Tumorfreiheit am distalen Ösophagusresektionsrand erzielt werden kann, was anhand einer intraoperativen Schnellschnittuntersuchung überprüft werden kann. Ein primär transthorakales Vorgehen wird nicht empfohlen (13, 17).

Studien haben gezeigt, dass bei Tumorlokalisationen im mittleren und distalen Drittel die subtotale, distale Magenresektion und die Gastrektomie zu identischen Behandlungsergebnissen führen. Es besteht kein signifikanter Unterschied hinsichtlich postoperativer Morbidität und Letalität, bei Beachtung der oralen Sicherheitsabstände ergeben sich keine Unterschiede bei den Fünfjahresüberlebensraten. Allerdings weist die subtotale Resektion eine generell bessere Lebensqualität auf als die Gastrektomie (3, 8, 17).

Derzeit werden die verschiedenen Resektionsverfahren überwiegend konventionell durchgeführt. Die Zahl laparoskopisch durchgeführter Resektionen, insbesondere beim Magenfrühkarzinom, nimmt zwar stetig zu, eine abschließende Beurteilung des Stellenwerts minimal-invasiver Techniken ist allerdings in Ermangelung randomisierter Studien mit größeren Fallzahlen und Langzeitergebnissen derzeit nicht möglich (2, 10, 18).

Rekonstruktion der Intestinalpassage

Nach subtotaler, distaler Magenresektion wird die Intestinalpassage generell durch eine End-zu-Seit-Gastrojejunostomie wiederhergestellt. Um den Patienten einen sehr belastenden Gallereflux mit Refluxgastritis (bei Gastrektomie: Ösophagitis) zu ersparen, empfiehlt sich eine Roux-Y-Rekonstruktion mit mindestens 40 cm langer Schlinge zwischen oraler Anastomose und Roux-Y-Jejeunojejunostomie. Eine Braunsche Fußpunktanastomose verhindert den alkalischen Reflux nicht vollständig.

Lymphadenektomie (“LAD”)

Neben einer R0-Resektion ist das Ausmaß der Tumorstreuung über die Lymphabflusswege ein wesentlicher Prognosefaktor des Magenkarzinoms, sodass auch das Lymphabflussgebiet eines Magenkarzinoms mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand reseziert werden sollte, um eine Prognoseverbesserung für den Patienten zu erzielen, was sich in der Entfernung einer ausreichenden Anzahl nicht karzinombefallener LK ausdrückt. Sind weniger als 20 % der entfernten LK befallen, ist die Prognose deutlich besser, als bei einem ungünstigeren LK-Befall (20). Es gilt daher, möglichst viele LK zu entfernen, dabei aber den Benefit der LAD nicht durch zunehmende Morbidität und Mortalität zu gefährden.

Zur Radikalität der Lymphknotendissektion beim Magenkarzinom existieren drei prospektiv randomisierte europäische Studien, die die LAD im Kompartiment 1 (perigastrische LK) mit der erweiterten LAD (Kompartiment 1 und 2 = LK von A. gastrica sinistra, Truncus coeliacus, A. hepatica communis, A. lienalis und Lig. hepatoduodenale), der sog. D2-LAD, untersuchten (1, 6, 7).

In der niederländischen (1) und der englischen Studie (6) waren Morbidität und Mortalität nach erweiterter LADdeutlich erhöht, allerdings war in beiden Studien der Anteil der Patienten signifikant höher, bei denen eine Splenektomie und/oder Pankreasschwanzresektion durchgeführt worden war. Bei genauerer Betrachtung der beiden Studien fällt auf, dass erhöhte Morbidität bzw. Mortalität in erster Linie auf Komplikationen infolge eines Pankreaseingriffs und insbesondere einer Splenektomie zurückzuführen waren. In der dritten D2-LAD-Studie (7) wurden milz- und pankreaserhaltende Eingriffe berücksichtigt, ein signifikanter Unterschied bei der Morbidität und Mortalität im Vergleich zur D1-LAD war nicht erkennbar. Ein Cochrane-Review aus 2004 unterstreicht eine verbesserte Genauigkeit des Stagings und eine Verbesserung der Prognose durch die D2-LAD (12).

Ob eine Erweiterung der D2-LAD durch zusätzliche Dissektion paraaortaler LK sinnvoll ist, wurde in einer randomisierten japanischen Studie untersucht (16). Im Vergleich zur D2-LAD waren Morbidität und Mortalität nur geringfügig erhöht, ein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Prognose konnte allerdings nicht festgestellt werden. Eine zusätzliche Erweiterung der D2-LAD kann somit nicht empfohlen werden.

Fazit: Bei subtiler Präparation sind Morbidität und Mortalität bei einer D2-LAD nicht höher als bei der D1-LAD. Die D2-LAD führt bei konsequentem Verzicht auf eine Splenektomie (mit/ohne Pankreasschwanzresektion) zu einer Verbesserung der Prognose des Magenkarzinoms.

Splenektomie und Pankreasschwanzresektion

Eine routinemäßige Splenektomie sollte beim Magenkarzinom nicht durchgeführt werden und ist auch im Rahmen einer Gastrektomie nicht gerechtfertigt (5). Eine distale Pankreasresektion mit/ohne Splenektomie kann bei einem T4-Stadium sinnvoll sein, allerdings nur, wenn dadurch eine R0-Resektion erzielt werden kann (11).

Endoskopische Resektion von Magenfrühkarzinomen

Oberflächliche, auf die Mukosa begrenzte Magenfrühkarzinome (T1aN0M0) können endoskopisch reseziert werden, da das Risiko für eine Lymphknotenmetastasierung bei 0 – 2 % liegt. Sollten hingegen die oberflächlichen Anteile der Submukosa bereits befallen sein, steigt die Rate der Lymphknotenfiliae auf 25 % an. Gemäß der japanischen Klassifikation der Magenkarzinome kann bei Mukosakarzinomen eine endoskopische Submukosaresektion durchgeführt werden bei:

  • Läsionen < 2 cm vom erhabenen Typ,
  • Läsionen < 1 cm vom flachen Typ,
  • keine Ulzeration,
  • histologischer Differenzierungsgrad gut bis mäßig (G1–G2).

Ziel ist die En-bloc-R0-Resektion unter Einhaltung der Sicherheitsabstände in Abhängigkeit von der Tumorhistologie (intestinaler Typ: 4 – 5 cm, diffuser Typ: 5 – 8 cm). Patienten mit einer Heliobacter-pylori-Besiedlung sollten eine Eradikationsbehandlung erhalten.

Palliativsituationen

Die aktuelle S3-Leitlinie zur Chirurgie des Magenkarzinom hat für die symptomatische Tumorstenose, die Tumorblutung und die Therapie von Metastasen auf der Basis vorliegender Studien konsensbasierte Statements ausgesprochen:

Tumorstenose

  • Stentimplantation, Gastroenterostomie, jejunale Ernährungssonde oder palliative Bestrahlung
  • palliative Resektion: nur in Ausnahmefällen, da keine hinreichende Evidenz

Tumorblutung

  • endoskopische Blutstillung; falls nicht möglich oder ineffektiv:
  • angiographische Embolisation
  • palliative Resektion als ultima ratio
  • chronische Sickerblutung: palliative Bestrahlung

Metastasen

Gegenwärtig liegt keine ausreichende Evidenz für die Effektivität operativer Maßnahmen bei Metastasen in Hinblick auf das Überleben vor. In Einzelfällen kann die Resektion isolierter Organmetastasen (Leber, Ovar) ohne Vorliegen einer Peritonealkarzinomatose erwägenswert sein.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Efficacy of Laparoscopic Subtotal Gastrectomy With D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer

Comparison of the Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy and Open Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer

A Study Comparing Billroth II With Roux-en-Y Reconstruction for Gastric Cancer

A Trial of Reconstruction After Distal Gastrectomy for Gastric Cancer

Feasibility Study of Laparoscopy-assisted D2 Distal Gastrectomy to Treat Advanced Gastric Cancer

A Trial to Evaluate Para-Aortic Lymphadenectomy for Gastric Cancer

3. Literatur zu diesem Thema

1: Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ, Welvaart K, Songun I, Meyer S, Plukker JT, Van Elk P, Obertop H, Gouma DJ, van Lanschot JJ, Taat CW, de Graaf PW, von Meyenfeldt MF, Tilanus H; Dutch Gastric Cancer Group. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 1999 Mar 25;340(12):908-14. PubMedPMID: 10089184.

2: Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8. PubMed PMID: 10450730; PubMed Central PMCID: PMC1420871.

3: Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Crose N, Gennari L. Total versus subtotal gastrectomy: surgical morbidity and mortality rates in a multicenter Italian randomized trial. The Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1997 Nov;226(5):613-20. PubMed PMID: 9389395; PubMed Central PMCID: PMC1191123.

4: Brennan MF. Current status of surgery for gastric cancer: a review. Gastric Cancer. 2005;8(2):64-70. Review. PubMed PMID: 15864711.

5: Csendes A, Burdiles P, Rojas J, Braghetto I, Diaz JC, Maluenda F. A prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma. Surgery. 2002 Apr;131(4):401-7. PubMed PMID: 11935130.

6: Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, Craven J, Bancewicz J, Joypaul V, Cook P. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. The Surgical Cooperative Group. Lancet. 1996 Apr 13;347(9007):995-9. PubMed PMID: 8606613.

7: Degiuli M, Sasako M, Calgaro M, Garino M, Rebecchi F, Mineccia M, Scaglione D, Andreone D, Ponti A, Calvo F; Italian Gastric Cancer Study Group. Morbidity and mortality after D1 and D2 gastrectomy for cancer: interim analysis of the Italian Gastric Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial. Eur J Surg Oncol. 2004 Apr;30(3):303-8. PubMed PMID: 15028313.

8: Gouzi JL, Huguier M, Fagniez PL, Launois B, Flamant Y, Lacaine F, Paquet JC, Hay JM. Total versus subtotal gastrectomy for adenocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study. Ann Surg. 1989 Feb;209(2):162-6. PubMed PMID: 2644898; PubMed Central PMCID: PMC1493901.

9: Hermanek P. Differential surgical procedure in curative therapy of stomach carcinoma. Leber Magen Darm. 1996 Mar;26(2):64, 67-72. Review. German. PubMed PMID: 8684247.

10: Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Brachini G, Binda B, Di Paola M, Ponzano C. Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer: early and long-term results of a 100-patient series. Am J Surg. 2007 Dec;194(6):839-44; discussion 844. PubMed PMID: 18005781.

11: Martin RC 2nd, Jaques DP, Brennan MF, Karpeh M. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity. Ann Surg. 2002 Aug;236(2):159-65. PubMed PMID: 12170020; PubMed Central PMCID: PMC1422561.

12: McCulloch P, Nita ME, Kazi H, Gama-Rodrigues J. Extended versus limited lymph nodes dissection technique for adenocarcinoma of the stomach. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD001964. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD001964. PubMed PMID: 15495024.

13: Meyer H-J, Opitz G (2007) Aktuelle chirurgische Therapiestrategien beim Magenkarzinom. Verdauungskrankheiten
25: 112–121

14:Mönig SP, Lübke T, Baldus SE (2005) Primärtherapie des Magenkarzinoms. Onkologe 11: 630–639

15: Roder JD, Böttcher K, Siewert JR, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ. Prognostic factors in gastric carcinoma. Results of the German Gastric Carcinoma Study 1992. Cancer. 1993 Oct 1;72(7):2089-97. PubMed PMID: 8374867.

16: Sasako M, Sano T, Yamamoto S, Kurokawa Y, Nashimoto A, Kurita A, Hiratsuka M, Tsujinaka T, Kinoshita T, Arai K, Yamamura Y, Okajima K; Japan Clinical Oncology Group. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer. N Engl J Med. 2008 Jul 31;359(5):453-62. doi: 10.1056/NEJMoa0707035. PubMedPMID: 18669424.

17: Sendler A, Etter M, Böttcher K, Siewert JR. Extent of resection in surgery of stomach carcinoma. Chirurg. 2002 Apr;73(4):316-24. German. PubMed PMID: 12063915.

18: Shiraishi N, Yasuda K, Kitano S. Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer. Gastric Cancer. 2006;9(3):167-76. Review. PubMed PMID: 16952034.

19: Siewert JR, Böttcher K, Stein HJ, Roder JD. Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg. 1998 Oct;228(4):449-61. PubMed PMID: 9790335; PubMed Central PMCID: PMC1191515.

4. Reviews

1: Ali Z, Deng Y, Ma C. Progress of research in gastric cancer. J Nanosci Nanotechnol. 2012 Nov;12(11):8241-8. Review. PubMed PMID: 23421202.

2: Blum MA, Takashi T, Suzuki A, Ajani JA. Management of localized gastric cancer. J Surg Oncol. 2013 Mar;107(3):265-70. doi: 10.1002/jso.23183. Epub 2013 Jan 9. Review. PubMed PMID: 23303654.

3: Cervantes A, Roda D, Tarazona N. Current questions for the treatment of advanced gastric cancer. Cancer Treat Rev. 2013
Feb;39(1):60-7. doi: 10.1016/j.ctrv.2012.09.007. Epub 2012 Oct 25. Review. PubMed PMID: 23102520.

4: Guggenheim DE, Shah MA. Gastric cancer epidemiology and risk factors. J Surg Oncol. 2013 Mar;107(3):230-6. doi: 10.1002/jso.23262. Epub 2012 Nov 5. Review. PubMed PMID: 23129495.

5: Kato M, Asaka M. Recent development of gastric cancer prevention. Jpn J Clin Oncol. 2012 Nov;42(11):987-94. doi: 10.1093/jjco/hys151. Epub 2012 Sep 26. Review. PubMed PMID: 23018579.

5. Guidelines

S3-Leitlinie Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs/Stand 2012

Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010

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