Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

56-1

1. Vordere Bauchmuskeln

M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

3. Inneres Relief der Bauchwand

Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

4. Leitungsbahnen

a) Arterien
A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

b) Venen
Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

c) Lymphgefäße
Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

d) Nerven
Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

2. Spezielle Anatomie der Nabelregion

99-2

Regio umbilicalis: (1) Anulus umbilicalis, (2) Kollagenfaserschicht, (3) Lig. teres hepatis, (4) Nabelnarbe, (5) Linea alba, (6) Intersectio tendinea m. recti abdominis, (7) M. rectus abdominis (durchscheinend), (8) Rami cutanei anteriores.

Als Nabel bzw. Umbilicus bezeichnet man das Relikt des Nabelschnur-Ansatzes, das nach der Geburt in Höhe des Körpermittelpunktes als Narbe verbleibt.

Am Nabel unterscheidet man drei Schichten:

    • oberflächliche Schicht bestehend aus Haut und Subkutis
    • mittlere, aponeurotische Schicht
    • tiefe Schicht aus präperitonealem Bindegewebe und Peritoneum.

1. Oberflächliche Schicht

Die relativ zarte Nabelhaut ist beim Erwachsenen nur kranial gegen den Nabelring verschieblich, ansonsten ist sie überall fest mit einer darunter befindlichen straffen bindegewebigen Platte verankert. Innerhalb des Nabelrings ist die Subkutis sehr zart ausgebildet und wird nur von spärlichen Gefäßen und Nerven durchzogen.

2. Mittlere Schicht

Die mittlere, aponeurotische Schicht besteht aus einem straffen Bindegewebsmaschenwerk, das von den obliterierten embryonalen Gefäßresten sowie vom Reststrang des Urachus durchzogen wird und die Nabelöffnung verschließt. An den Rändern der Nabelöffnung ist die Bindegewebsplatte mit dem Anulus umbilicalis verwachsen, in den Sehnenzügel aus der Rektusscheide einstrahlen. Der Verschluss der Nabelöffnung durch die derbe Bindegewebsplatte ist gegen Ende des zweiten Lebensjahrs abgeschlossen.

3. Tiefe Schicht

In der tiefen Schicht der Nabelplatte findet sich gewöhnlich ein bis zu handtellergroßes, umschriebenes Fettpolster, das von radiären Bindegewebssträngen durchzogen und von insgesamt fünf Peritonealfalten, den so genannten Plicaes umbilicales, gegliedert wird, die von lateral kaudal nach kranial in Richtung Nabel ziehen:

    • eine Plica umbilicalis mediana, enthält den obliterierten Urachus
    • zwei Plicae umbilicales mediales, enthalten die obliterierten Nabelarterien
    • zwei Plicae umbilicales laterales, beherbergen die Vasa epigastrica inferioria.

Gegen die Bauchhöhle wird die Nabelregion durch die Fascia transversalis und durch das mit ihr verwachsene Peritoneum abgedeckt. Das Peritoneum wird durch die aus straffem Bindegewebe aufgebaute Fascia umbilicalis in der Nabelregion verstärkt. Die Faszie spannt sich dorsal der V. umbilicalis aus, ist seitlich im hinteren Blatt der Rektusscheide verankert und endet kaudal in Höhe der Nabelringmitte. Nach kranial reicht sie rund 5 cm über den Nabel hinaus, ihre Fasern ziehen dabei auf die Linea alba zu und heften sich an diese an.

Zwischen Fascia transversalis und Linea alba befindet sich ein Kanal, der lediglich mit lockerem Bindegewebe ausgefüllt ist (Canalis umbilicalis) und der den Weg für Nabelhernien bilden kann.

Perioperatives Management
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Eine Nabelhernienversorgung durch direkte Naht ist bis zu einem Bruchlückendurchmesser von 3 cm indiziert.
Goldstandard ist die Operation nach Spitzy, die im Beitrag dargestellt wird.

  • Inkarzeration (absolute Indikation!)
  • jede symptomatische Hernie
  • Prävention späterer Inkarzerationen
  • Kosmetik

2. Kontraindikationen

relativ bei:

  • Leberzirrhose mit Aszites
  • fortgeschrittenem Tumorleiden
  • kardiopulmonalem Risiko z.B. Herzinsuffizienz (NYHA III und NYHA IV)

3. Präoperative Diagnostik

  • Palpation mit den Fingern!!
  • Inspektion: Vorstülpung, Aussackung, Schmerzen bei Belastung
  • Sonografie immer bei adipösen Patienten
  • CT nur in Sonderfällen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Enthaarung des OP- Gebietes
  • Anzeichnen der Hernienlokalisation
  • Nahrungskarenz des Patienten > 6 h, Getränkekarenz > 3 h
  • Ggf. Absetzen antikoagulierender Medikamente

5. Aufklärung

  • Nachblutung/ Hämatom
  • Darmperforation
  • Verletzung naheliegender Strukturen
  • postoperativer Ileus
  • Infektion
  • Thrombose
  • Embolie
  • Rezidiv (1-3 %)
  • Reoperation
  • Wundheilungsstörung (5-10 %)
  • Belastungseinschränkung temporär postoperativ
  • Chronisches Schmerzsyndrom

6. Anästhesie

7. Lagerung

91-3

  • Rückenlage
  • Arme und Beine angelagert

8. OP- Setup

91-4

  • Operateur steht links vom Patienten (in Höhe des Bauchnabels)
  • Assistent ihm gegenüber
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft fußwärts auf der Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

keine

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Medizinische Nachbehandlung:
Patient über reduzierte Belastbarkeit der Bauchdecke, speziell während der ersten 3 Monate, informieren!
Thromboseprophylaxe:
In aller Regel entbehrlich; oder folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien
Mobilisation:
Sofort; Wiederaufnahme normaler körperlicher Tätigkeiten nach Abschluss der Wundheilung; nach 3-4 Wochen sollte schwerere Körperbelastung und Sport wieder möglich sein.
Krankengymnastik:
Nicht erforderlich
Kostaufbau:
Sofort, ohne Einschränkung
Stuhlregulierung:
Nicht erforderlich
Arbeitsunfähigkeit:
Je nach ausgeübtem Beruf 7 – 14 Tage

Durchführung
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Nabelhernie, direkte Naht

Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

http://vimeo.com/84054596
99-5


Hautinzision unterhalb des Bauchnabels, semizirkulär (Hautschnitt nach Spitzy, smiling incision).

2. Präparation des Bruchsacks

http://vimeo.com/84055171
99-7

Durchtrennung der Subkutis und Ablösen des Bruchsacks vom Bauchnabel und Darstellung desselben bis zum Faszienring. Durch die Faszienlücke prolabiert zum größten Teil präperitoneales epigastrisches Fett.

3. Darstellen der Faszienränder

http://vimeo.com/84055806
99-8

Die Faszienränder werden allseitig auf eine Länge von ca. 1 cm dargestellt.

4. Verschluss der Bruchpforte

http://vimeo.com/84057188
99-9

Einstülpen des Bruchsacks mit anhängendem präperitonealem Fett und querer Verschluss der Faszienlücke mit Einzelknopfnähten (nicht resorbierbarer Faden 0/0 bis 0/2).

5. Fixierung des Bauchnabels

http://vimeo.com/84057687
99-10

Refixation des Bauchnabels an die Faszie.

6. Hautnaht

http://vimeo.com/84058926
99-11


Verschluss der Subkutis mit Einzelknopfnähten. Hautverschluss durch Intrakutannaht. Wundadaptation mit Steristrips. Modelierung des Nabels mit einem kleinen Tupfer. Pflasterverband.

Komplikationen
Herr Dr. med. K. H. Moser
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Intraoperative Blutung
  • Darmverletzung
    Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen iatrogenen Darmläsion, sollte unverzüglich eine Übernähung erfolgen!

2. Postoperative Komplikationen

Unbemerkte Darmläsion
Klinik: Patient erholt sich nicht von der Operation, Bauchschmerzen, Übelkeit, Abwehrspannung, Peritonitiszeichen.
Therapie: Reoperation mit Detektion der Darmläsion und Übernähung, ggf. Resektion. Peritonitisbehandlung.
Postoperative Darmparalyse
Therapie: Einsatz prokinetischer Substanzen wie Metoclopramid, Neostigmin.
Manifester Ileus
Klinik: Abwehrspannung, druckschmerzhaftes Abdomen, radiologisch Luftsicheln, laborchemisch ggf. Laktaterhöhung.
Therapie: Reoperation, Detektion und Behebung der Ursache.
Chronischer Schmerz
Therapie: NSAR
Wundinfektion
Therapie: zunächst konservativ mit Antibiose; wenn antibiotisch nicht zu kontrollieren, bei Versagen oder Nichtansprechen der konservativen Therapie: Reoperation.
Hämatom
Therapie: sonographische Kontrolle, bei Größenprogredienz ggf. Punktion oder Revision.
Rezidiv
Therapie: bei Größenprogredienz ggf. Reoperation mit Netzimplantation.
Nabelhautnekrose (< 0,1%)

Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Goldstandard der Nabelhernienversorgung durch direkte Naht ist die Operation nach Spitzy, die im Beitrag dargestellt wird.

Indikationen:

  • Größe der Bruchlücke < 3 cm
  • Symptomatische Nabelhernie, Inkarzeration
  • Ein Nabelbruch ist in der Neugeborenenphase vor Ausbildung der Nabelnarbe physiologisch. Die Bruchpforte schließt sich in 98% der Fälle spontan bis zum Abschluss des 2. Lebensjahrs (nur geringe Inkarzerationsgefahr in dieser Zeit), sodass sich keine Op-Indikation bis zum 2. Lebensjahr ergibt.

Kontraindikationen:

  • Aszites
  • Peritoneale Karzinose
  • Allgemeine Inoperabilität

Die Rezidivrate korreliert mit :

  • BMI <30 Rezidivrate: 8 % , BMI>30 Rezidivrate: 32 %
  • Größe der Bruchlücke : die Rezidivrate bei Bruchlücken bis 1 cm betrug 6,3 %, bei Bruchlücken von 1–2 cm 4,1 %, von 2–3 cm 14,3 %, von 3–4 cm 25,0 % und bei Bruchlücken über 4 cm 54,5 %.
    Bei Patienten mit einem BMI > 30 sowie einer Bruchlücke > 3 cm ist eine Meshaugmentation zum Bruchlückenverschluss indiziert .

2. Literatur zu diesem Thema

  1. Dig Liver Dis. 2011 Dec;43(12):991-5. Epub 2011 Aug 26.Management of umbilical hernia complicated with liver cirrhosis: An advocate of early and elective herniorrhaphy.
    Choi SB, Hong KD, Lee JS, Han HJ, Kim WB, Song TJ, Suh SO, Kim YC, Choi SY.Department of Surgery, Korea University College of Medicine, Korea University Guro Hospital, 80 Guro-dong, Guro-gu, Seoul, Republic of Korea.
  2. Ann Ital Chir. 2009 May-Jun;80(3):183-7. Mesh versus direct suture for the repair of umbilical and epigastric hernias. Ten-year experience.
    Stabilini C, Stella M, Frascio M, De Salvo L, Fornaro R, Larghero G, Mandolfino F, Lazzara F, Gianetta E.Department of Surgery, School of Medicine, University of Genoa, Italy.
  3. Nurse Pract. 2009 Dec;34(12):12-3. Umbilical hernias in infants and children.
    Bevacqua J.Pediatric Emergency Department, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health & Science University, Portland, Oregon, USA.
  4. Medicina (Kaunas). 2008;44(11):855-9.Umbilical hernia: factors indicative of recurrence.
    Venclauskas L, Silanskaite J, Kiudelis M.Department of Surgery, Kaunas University of Medicine, Eiveniu 2, Kaunas, Lithuania. linasvenclauskasg@yahoo.com
  5. Rev Prat. 2003 Oct 15;53(15):1671-6.[Umbilical hernia].
    Armstrong O.Clinique chirurgicale A (chirurgie générale et digestive), Laboratoire d’anatomie, Centre hospitalier universitaire de Nantes, 44093 Nantes. olivier.armstrong@chu-nantes.fr
  6. Schumpelick V, Arlt G, Klinge U, Hernienchirurgie: Versorgung von Nabelhernie und Narbenhernie, Dtsch.Ärztebl. 1997; (94):A3471-3476
    Kux M, Hernienoperationen, Heidelberg Leipzig: J A Barth; 1997
  7. Schumacher, OP, et al. Langzeitergebnisse der Nabelhernienreparation nach Spitzy, Chirurg 2003; 74:50-54
  8. Arroyo A, et al. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001; 88:1321-1323
  9. Muschaweck U., Umbilical and epigastric hernia repair, Surg Clin North Am. 2003; 83:1207-21
  10. Menon VS, Brown TH. Umbilical hernia in adults: day case local anaesthetic repair, J Postgrad Med 2003; 49:132-133
  11. Hansis ML Hernienchirurgie ambulant oder stationär? Einfluss auf die Ergebnisqualität. Ambulante Chirurgie 2003; 7:20-22
Gesamtvideo