Anatomie
Herr Dr. med. Sebastian Gläser
Krankenhaus Köln-Merheim

1. Grundlagen und Geschichtliches

In allen operativen Fächern werden oberflächliche und tiefe Wunden zugefügt, Organe teilweise oder vollständig reseziert oder Strukturen – wie zum Beispiel Blutgefäße – durchtrennt. Die entstehenden Defekte müssen durch Nähte und Fäden wieder verschlossen werden, um die biologische Heilung zu unterstützen. Früher wurden vor allem Fäden aus natürlichen Materialien (Schafsdarm, Rinderkollagen oder auch Seide) verwendet. Mit Einführung des Karbol – Catguts nach Lister wurde 1860 das erste “echte” Nahtmaterial in der Chirurgie etabliert.
Aus Ägypten existieren Abbildungen aus der Zeit von etwa 3000 v.Chr., die bereits chirurgische Instrumente wie Öhrnadeln zeigen. Die älteste überlieferte Naht findet sich im Abdomen einer Mumie und wurde um 1100 v. Chr. ausgeführt.
Seit der Entdeckung der bovinen spongiformen Enzephalitis (BSE) dürfen Nahtmaterialien aus tierischenProdukten keine Anwendung mehr finden.
Moderne Produkte werden heute in resorbierbare (zum Beispiel aus Polydioxanon oder Polyglactin) und nicht resorbierbare Fäden (zum Beispiel aus Polyamid oder Polypropylen) unterteilt. Abhängig von der Materialresorption zeichnen sich die resorbierbaren Fäden durch eine unterschiedliche Halbwertszeit aus; so lassen sich verschiedene Zeitspannen im Hinblick auf die verbliebene Reißfestigkeit der Fäden erzielen. Die Materialresorption ist nicht mit der Reißfestigkeit der Fäden gleichzustellen, jedoch steigt mit zunehmender Halbwertszeit auch die Dauer der Festigkeit.
Nahtmaterialien werden bezüglich ihrer Struktur in monofile, geflochtene, polyfile bzw. pseudomonofile Fäden eingeteilt, worauf im Kapitel über die unterschiedlichen Einsatzgebiete näher eingegangen wird.

Perioperatives Management
Herr Dr. med. Sebastian Gläser
Krankenhaus Köln-Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Nadel und Faden

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Alle auf dem Markt befindlichen Nahtmaterialien sind normiert und wurden im europäischen Arzneibuch definiert. Gebräuchlich sind zwei Stärkebezeichnungen, die der Europäischen Pharmakopöe (EP) und der United States Pharmacopeia (USP).

Die Fadenstärken nach der United States Pharmakopea (Amerikanisches Arzneibuch, USP) waren zunächst willkürlich gewählt. Erheblich einfacher und übersichtlicher ist die Stärkenbezeichnung nach der Europäischen Pharmakopöe. Hier wurde das Dezimalsystem zugrunde gelegt. Die Stärkensortierung wird
„metric“ genannt. Die Stärkensortierung gibt die Fadenstärken in 1/10mm an und sagt bezüglich der herkömmlichen Sortierung wirklich etwas über den Fadendurchmesser aus (z.B.: metric 1 = 1/10mm = 0,1mm Fadendurchmesser). Um die Umstellung zu erleichtern und Verwechslungen auszuschließen, geben die Hersteller in der Bundesrepublik Deutschland auf allen Packungen die Fadenstärken in metric und in der herkömmlichen Bezeichnung USP an (Harmsen W. S. 1994) (Thiede A. Geiger D. 1998).
Die Stärkeneinteilung der Europäischen Pharmakopöe in metric übernahm inzwischen auch die 19. Pharmakopöe der USA. Somit ist praktisch eine weltweit einheitliche Stärkenangabe gesetzlich vorgeschrieben.

Es existiert eine Vielzahl verschiedener chirurgischer Nadeln, die dem jeweiligen operativen Einsatzgebiet angepasst sind. Unterschieden werden sie hierbei nach bestimmten Spezifikationen:
Biegeformen und Bogenlänge: die Biegeform beschreibt Anteile des Kreisumfanges, einen 1/4-Kreis bis hin zu einem 5/8-Kreis. Je stärker die Nadel gebogen ist, desto näher liegen Ein- und Ausstichstelle beieinander. In beengten Operationsfeldern wie dem Analkanal kann es so nützlich sein, eine stark gebogene Nadel zu verwenden. Für Hautnähte werden üblicherweise 1/2-Kreis-Nadeln verwendet. Die Bogenlänge ist in etwa mit der Breite der Nadel gleichzusetzen, bzw. stellt den Abstand zwischen Nadelspitze und Armierzone dar.
Nadelspitze: Unterschieden werden unter anderem schneidende Nadeln mit einem dreieckigen Querschnitt für widerstandsfähige Gewebe (zum Beispiel für die Hautnaht) von Rundkörpernadeln mit schlanken und runden Spitzen mit einem kleinen Stichkanal für alle weichen Gewebe.
Bereits mit dem Faden armierte Nadeln erlauben atraumatisches Nähen im Gegensatz zum Nähen mit einem in die Öhrnadel einzulegenden Faden; durch den dabei im Nadelöhr doppelt liegenden Faden entsteht ein größeres Trauma beim Gewebsdurchstich.

Den optimalen, universell einsetzbaren Faden gibt es nicht. Für einen schicht- und gewebegerechten Wundverschluß sind unterschiedliche Materialien notwendig. Wichtige Ansprüche an das chirurgische Nahtmaterial sind

*hohe Sterilität
*hohe Reißfestigkeit
*sicherer Knotensitz
*Gewebeverträglichkeit
*keine Kapillarität
*adäquater Preis.

Monofile Fäden zeichnen sich durch einen hervorragenden Gewebedurchzug aus. Die glatte Oberfläche und die Steifigkeit verschlechtern allerdings den Knotensitz, was durch eine höhere Knotenzahl (ca.6 bis 8) ausgeglichen werden muß. Desweiteren haben monofile Fäden eine erheblich geringere Reißfestigkeit als geflochtenes Nahtmaterial.

Polyfile, aus mehreren Filamenten geflochtene Fäden zeichnen sich durch eine höhere Flexibilität aus und führen so zu einem sichereren Knotensitz. Von Nachteil ist demgegenüber die Kapillarität oder Dochtwirkung. Durch seine raue Oberfläche gleitet der Faden nur schlecht durch das Gewebe (Sägewirkung) und kann so zum Zerschneiden führen. Um diesen unerwünschten Effekt zu minimieren und das Gewebedurchzugverhalten zu optimieren, sind manche geflochtene Fäden beschichtet (pseudomonofil).

Resorbierbares Nahtmaterial findet an Stellen Verwendung, die für eine bestimmte Zeitspanne adaptiert werden müssen (Darmanastomosen, Muskelnähte, Subkutannähte, Gefäßligaturen).
Nichtresorbierbares Nahtmaterial wird dort eingesetzt, wo eine permanente bzw. längere Unterstützung der Gewebefestigkeit gefordert ist. Dies betrifft insbesondere Orte mit hoher mechanischer Belastung (zum Beispiel die Shouldice-Naht bei der Hernienversorgung, die Fixation des Netzes bei einer Operation nach Lichtenstein oder auch Gefäßwandnähte).
Wo demgegenüber die Entfernung des Nahtmaterials vorgesehen ist, sollte stets ein nichtresorbierbarer Faden eingesetzt werden (Haut). Eine Ausnahme stellt hier die intrakutane Hautnaht dar, die auch mit resorbierbaren monofilen Fäden durchgeführt werden kann.

Je nach Lokalisation werden unterschiedliche Fadenstärken verwendet. An Händen und Gesicht zum Beispiel kommen feinere Nähte der Stärke 4/0 oder 5/0 zur Verwendung. Gelenknahe Gewebe, die einer höheren Spannung ausgesetzt sind, sollten mit stärkeren Fäden versorgt werden (2/0 oder 3/0). Für Hautnähte kommen wegen des Kapillareffektes (mögliche Kontamination der Wunde) keine geflochtenen Fäden zum Einsatz.

Handgenähte gastrointestinale Anastomosen werden in der Regel fortlaufend einreihig seromuskulär angelegt und sollten mit einem resorbierbaren monofilen Faden ausgeführt werden.

Gefäßwände sollten fortlaufend evertierend in kleinen Abständen genäht werden. Hierfür eignet sich nichtresorbierbares monofiles Nahtmaterial.

Freie Ligaturen sowie Druchstechungsligaturen zum Beispiel an Gefäßstümpfen sollten aufgrund des besseren Knotensitzes mit geflochtenen Fäden ausgeführt werden; gerade bei Durchstechungsligaturen kommt jedoch auch monofiles Nahtmaterial zum Einsatz.

Die Peritonealnaht soll für einen wasserdichten Verschluß des Peritoneums sorgen. Gerade nach Eingriffen bei entzündlichem Geschehen ist das Peritonealexsudat trotz ausgiebiger Lavage häufig mit Keimen kontaminiert. Dies wird eher vom Peritoneum toleriert als von der Muskulatur und dem Subkutangewebe. So entstehen Bauchdeckenabszesse in der Regel durch einen subfaszialen Prozeß und nicht durch unsterile Verbandswechsel. Die Peritonealnaht wird mit resorbierbarem Material erstellt und kann mit monofilen, aber auch mit geflochtenen, antibakteriell beschichteten Fäden erfolgen.

Faszien sind bradytrophe Gewebe, die meist fortlaufend genäht werden. Sie sollten daher mit kräftigen, monofilen resorbierbaren Fäden versorgt werden, die eine lange Halbwertszeit beziehungsweise eine lange Resorptionszeit haben.

Subkutannähte werden in der Regel mit resorbierbaren, geflochtenen Fäden durchgeführt und sollen eine Taschenbildung verhindern.

Durchführung
Herr Dr. med. Sebastian Gläser
Krankenhaus Köln-Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Grundsätze des chirurgischen Knotens

Unterschieden werden Einhand- und Zweihandknoten. Bei der Einhandtechnik hält eine Hand den Faden ständig unter Spannung beziehungsweise auf Zug, während die andere Hand einen Knoten oder eine Schlinge knüpft. Bei der Zweihandtechnik knüpfen beide Hände gleichberechtigt und erzeugen somit unmittelbarer einen sicheren Knotensitz (siehe Film chirurgischer Knoten). Nachteile der Zweihandtechnik sind die fehlende Spannung beider Fadenenden und die schwierigere Erlernbarkeit.
Die Einhandtechnik kombiniert abwechselnd den Zeigefinger- und den Mittelfingerknoten. Ein sicherer Knotensitz wird durch den Wechsel der Zughand/des Zugfadens erreicht.
Die Vorteile dieser Technik sind die höhere Knüpfgeschwindigkeit, kontinuierliches Halten der Fadenspannung (was vor allem in der Tiefe, zum Beispiel im kleinen Becken, hilfreich ist) und die leichtere Erlernbarkeit. Generell gilt, daß erst zwei übereinandergelegte Schlingen (zwei Knoten also) einen sicheren Sitz gewährleisten. Endgültig fixiert werden die beiden ersten Schlingen durch den Wechsel der Zughand/ des Zugfadens. Die erste Schlinge bestimmt die Spannung auf dem Gewebe, die zweite fixiert darauf die erste.

In den folgenden Videosequenzen werden die Grundtechniken für die Einhandknotentechnik aus der Sicht des Rechtshänders vorgestellt. Dabei befindet sich der “Zugfaden” stets in der linken und der “Knüpffaden” in der rechten Hand.

2. Mittelfingerknoten

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Die Fadenenden werden zwischen Daumen und Zeigefinger gehalten. Der Faden, mit dem geknotet werden soll, muß den Zugfaden zunächst unterkreuzen, um eine Überwerfung zu vermeiden, die den sicheren Knotensitz gefährden würde. Mittel- und Ringfinger werden auf den Knüpffaden gelegt und die rechte Hand wird aufgeklappt (außenrotiert), so daß in die Handfläche geschaut wird. Gleichzeitig wird der Zugfaden auf den Mittel- und Ringfinger der rechten Hand gelegt. Nun zieht der gebeugte rechte Mittelfinger den Knüpffaden unter dem Zugfaden hindurch. Während Daumen und Zeigefinger der rechten Hand den Knüpffaden loslassen, wird dieser zwischen dem wieder gestreckten Mittel- und dem Ringfinger fixiert und nach rechts hinten weggezogen, um den Knoten zu erstellen. Abschließend führt der rechte Zeigefinger den Knoten entlang des Zugfadens nach unten.
Im Beispiel wird ein Grundknoten und zwei Folgeknoten gezeigt, wobei beim letzten Knoten durch Wechsel der Zughand Gegenläufigkeit erreicht wird. Bei geflochtenen Fäden werden insgesamt 4 Knoten empfohlen. Die letzten beiden Schlingen sollen mit einem Wechsel der Zughand/ des Zugfadens geknotet werden. Bei monofilen Fäden werden 6-8 Knoten empfohlen. Nach den ersten beiden Schlingen sollten auch hier alle weiteren Knoten mit eine Wechsel der Zughand/ des Zugfadens geknotet werden, um Gegenläufigkeit und somit einen sicheren Knotensitz zu erreichen.

Bemerkung: Um eine Überwerfung des Knotens zu vermeiden können alternativ (im Film nicht gezeigt)die Hände nach dem Knüpfen gekreuzt werden.

3. Zeigefingerknoten

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Die Zughand hält das Fadenende mit Daumen und Zeigefinger, die Knüpfhand das ihrige zwischen Daumen und Mittelfinger. Der Faden, mit dem geknotet wird, überkreuzt nun zunächst den Zugfaden, um eine Überwerfung zu vermeiden. Der Knüpffaden wird auf den Zeigefinger geladen, um diesen Finger dann über den Zugfaden zu führen. So entsteht zwischen den beiden Fäden eine “Öffnung”. Es wird dann der Zeigefinger der Knüpfhand soweit gebeugt, daß seine Kuppe hinter den Knüpffaden gebracht werden kann. Wird nun der Zeigefinger wieder gestreckt, zieht er dabei den Knüpffaden durch die Öffnung nach vorn heraus. Daraufhin wird der Knüpffaden zwischen Zeige- und Mittelfinger fixiert und der Knoten entsteht durch eine Seitwärtsbewegung der rechten Hand. Der Knoten ist abschließend (in der Filmsequenz nicht gezeigt) wiederum entlang des Zugfadens nach unten zu führen.
Im Beispiel wird ein Grundknoten und zwei Folgeknoten gezeigt, wobei beim letzten Knoten durch Wechsel der Zughand Gegenläufigkeit erreicht wird.

Bemerkung: Der überworfene Knoten wird in der Filmsequenz nicht nach unten geführt; er ließe keinen sicheren Halt zu. Auch hier können alternativ die Hände überkreuzt werden, um eine Überwerfung zu vermeiden.

4. Schifferknoten

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Der Schifferknoten ist der zuverlässigste Knoten des Chirurgen. Er wird hier durch eine Kombination der beiden oben gezeigten mit dem Mittel- bzw. dem Zeigefinger geführten Knoten in Einhandtechnik gebildet. Durch die Gegenläufigkeit der beiden übereinandergelegten Schlingen/Knoten wird ein sicherer Sitz gewährleistet.
Die erste Schlinge bestimmt die Spannung auf das Gewebe, die zweite fixiert den Knoten.
Um den Knotensitz noch weiter zu verbessern, können weitere Schifferknoten hinzugefügt werden.

Bemerkung: Eine höhere Knotenzahl (ca. 6 bis 8) kann den schlechteren Knotensitz eines monofilen Fadens ausgleichen.

5. Rutschknoten

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Der Rutschknoten ist als Kombination aus den beiden oben gezeigten mit dem Mittel- bzw. dem Zeigefinger geführten Knoten eine Einhandtechnik, die sich besonders für das Knoten in der Tiefe eignet, da der Faden unter kontinuierlicher Spannung steht und und einen guten Knotensitz gewährleistet. Die ersten beiden Knoten sind in derselben Technik (mittel- oder zeigefingergeführt) zu erstellen. In Abhängigkeit von der gewählten Technik muss nur beim ersten Mal über- bzw. unterkreuzt werden. Somit entstehen zwei gleichläufige Knoten, die entlang des Zugfadens fest gezogen werden, sich aber auch wieder lösen können; sie können also rutschen. Durch einen gegenläufigen Knoten werden die ersten beiden dann in ihrer Position fixiert. Im gezeigten Beispiel fixiert der Zeigefingerknoten die beiden vorhergehenden Mittelfingerknoten. Es folgen zwei weitere Mittelfingerknoten mit einem Wechsel der Zughand/ des Zugfadens. Hierdurch wird der Knoten endgültig fixiert.

6. Chirurgischer Knoten

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Er stellt ebenfalls eine Kombination aus Mittel- und Zeigefingerknoten dar, wobei die beiden Techniken gleichzeitig ausgeführt werden. Es werden unmittelbar zwei Knoten erstellt, die bereits recht fest sitzen, um dann von einem weiteren endgültig fixiert zu werden. Der chirurgische Knoten eignet sich zum Beispiel zur Befestigung von Drainagen oder zentralen Venenkathetern.

7. Führung der Nahtinstrumente und Grundsätze der Hautnaht

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Die Pinzette wird wie ein Schreibwerkzeug gehalten. Zu verwenden sind chirurgische Pinzetten, die die Wundheilung behindernde Quetschungen der Hautränder vermeiden.
Im Beispiel kommt ein Nadelhalter nach Hegar/Olsen mit einem Brillengriff zur Anwendung, durch dessen beide Öffnungen der Daumen und der Ringfinger geführt werden. Der Mittelfinger liegt auf der Brillenöffnung, in der der Ringfinger steckt und der Zeigefinger wird zur Führung auf die Branchen gelegt. Der Nadelhalter ist möglichst nur mit den Endgliedern der Finger zu führen.
In der gleichen Weise wird die Schere geführt.

Die Nadel wird in der Regel am Übergang vom proximalen zum mittleren Drittel in den Halter gespannt, nie jedoch im Bereich des Armierungsortes, der eine Sollbruchstelle zum befestigten Faden darstellt.
Fäden, besonders monofil gewirkte, sollten nie mit dem Nadelhalter gefaßt werden, da dies zu Mikroschädigungen und einer Beeinträchtigung der Reißfestigkeit führt. Zum Knüpfen faßt der Nadelhalter den Faden weit distal in einem Bereich, der später abgeschnitten wird.

Die Wundnaht sollte auf den Operateur zu erstellt werden. Der Abstand zwischen zwei Nähten beträgt in der Regel zwischen 0,5 und 1,5 cm. Größere Abstände lassen Wundabschitte klaffen und begünstigen eine Kontamination.
Die Ein- und Ausstichstellen einer Hautnaht müssen eine ausreichende Entfernung zum Wundrand aufweisen, um ein Einreißen zu vermeiden und die Durchblutung der Wundränder nicht zu beeinträchtigen. Sie sollten in einem Abstand von 5 bis 7 mm vom Wundrand erfolgen. Oedematöse oder unter Spannung stehende Wundverhältnisse erlauben größere Abstände.

Die Nadel sollte senkrecht, nicht tangential die Haut penetrieren; es ist eine der Wundsituation entsprechende Nadelausführung zu wählen.Die Nadel sollte in der Wundmitte heraus und für die Gegenseite neu eingestochen werden. Es ist zu beachten, daß der Ausstich exakt gegenüber dem Einstich erfolgt, um verzogene Wundränder zu vermeiden.

8. Einzelknopfnaht und Instrumentenknoten

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Die Einzelknopfnaht und ihre Verknotung mithilfe des bereits in den Händen befindlichen Instrumentariums ist die häufigste Form des chirurgischen Hautverschlusses. Sie zeichnet sich durch die einfache Durchführbarkeit und einen zuverlässigen Halt aus. Folgendes sollte beachtet werden:

  • Bei Ein- und Ausstich der Nadel im gleichen Abstand von der Inzision gleiche Gewebsmengen fassen
  • Mit der Nadel die Haut jeweils in einem rechten Winkel zu penetrieren
  • Gleiche Abstände von Naht zu Naht einhalten.

Beim Instrumentenknoten wird der Nadelhalter zunächst zwischen die beiden Fadenenden geführt. Dann ist das Fadenende mit der Nadel 2mal um den Nadelhalter zu wickeln, der nun das andere Fadenende weit distal fasst. Der Halter wird nun zum Operateur, das Fadenende mit der Nadel von ihm weg geführt. So wird der Knoten ohne Überwerfung vollständig zugezogen.
Der Knoten sollte vom Wundrand weggezogen werden, um letztlich auf der Haut und nicht auf der Wunde zu liegen.
Der Faden wird als nächstes einmal um den Nadelhalter gewickelt und in
gegengesetzter Richtung wie beim ersten Knoten zugezogen. Der dritte Knoten wird in der selben Art und Weise angelegt. Wichtig ist hierbei immer der Richtungswechsel um eine Gegenläufigkeit zu erreichen. Der Vorgang kann je nach Material und Bedarf für alle weiteren Knoten wiederholt werden.
Beide Fadenenden werden fünf bis sieben Millimeter vom Knoten entfernt abgeschnitten.

Bemerkung: Beim Zuziehen der Knoten sollte nur am langen Fadenende gezogen werden.

9. Rückstichnaht nach Donati

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Die Rückstich- oder vertikale U-Naht nach den Erstbeschreibern Donati und McMillen ist stabiler als die Einzelknopfnaht und hält eine größere Spannung aus. Begonnen wird wie bei der Einzelknopfnaht. Der Rückstich erfolgt dann streng intrakutan weg vom Operateur in der Achse des ersten Einstichs. Nach jedem Ausstich ist der (monofile) Faden ganz durchzuziehen, da er anderenfalls zum Schluss unerwünscht scharf durch die vier Penetrationsstellen der Naht schneidet. Diese Naht vermag die Wundrandadaptation gegenüber der Einzelknopfnaht zu verbessern, benötigt jedoch vier Hautpenetrationen. Der Instrumentenknoten erfolgt wie zuvor beschrieben.

10. Rückstichnaht nach Allgöwer

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Beginn zunächst wie bei der Einzelknopfnaht. Auf der gegenüberliegenden Seite wird der Faden nur unter der Oberfläche durchgeführt und erst auf der Seite des Einstichs wieder durch die Haut ausgestochen, womit zwei weitere komplette Hautpenetrationen vermieden werden.

11. Intrakutannaht

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Die Intrakutannaht – wie sie von Chassaignac und Halsted zuerst beschrieben wurde – benötigt nur zwei Hautpenetrationen.

Bemerkung: Dargestellt wird die Technik mit einem ungefärbten resorbierbaren monofilen Faden.

Fixierung des Fadens im Wundwinkel mit sicherem Sitz des Knotens, Abschneiden des losen Fadenendes unmittelbar über dem Knoten. Nahtführung streng intrakutan. Der jeweils nächste Einstich erfolgt exakt gegenüber dem letzten Ausstich, um die Haut nicht zu verziehen. Zum Abschluss Verknoten des Fadens mit sich selbst. Das armierte Fadenende hintersticht den Knoten und wird durch das Subkutangewebe zurück an die Hautoberfläche geführt. Abschneiden auf Hautniveau.

12. Wundverschluss mit topischem Kleber

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Die Versorgung kleinerer glattrandiger Hautwunden kann auch mit topischem Hautkleber wie zum Beispiel Histoacryl erfolgen. Dazu kann – ein Vorteil beim verletzten Kind zum Beispiel – auf die Lokalanästhesie verzichtet werden. Zu beachten ist die exakte Wundrandadaptation.
Da sich alle Wundkleber von der gesunden Umgebungshaut leichter ablösen, ist es sicherer, nach der primären Wundklebung noch ein bis zwei dünne Schichten aufzutragen – jede Schicht etwas großflächiger als die vorherige. Wichtig ist auch die dünnschichtige Applikation. Der Kleber bildet so einen wasserfesten Verschluss.

Bemerkung: Stark blutende Wunden lassen sich so nicht versorgen.

13. Wundverschluss mit Klebestrips

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Ergänzend zum topischen Kleber oder bei kleinen Wunden auch allein kommen Klebestrips zur Anwendung. Auch hier ist auf die exakte Aneinanderlegung der Wundränder zu achten und auch die Strips eignen sich besonders für die Versorgung von glattrandigen Wunden beim Kind, zum Beispiel im Gesicht.

14. Wundverschluss mit Nahthefter

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Beim Wundverschluss mit einem Nahthefter werden Klammern aus Edelstahl ins Gewebe gedrückt und umgebogen, sodass die Klammern verschlossen sind und nicht einfach entfernt werden können. Die Wundränder werden mit zwei Pinzetten exakt adaptierend dem Hefter präsentiert. Zwischen jeweils zwei Klammern wird ein Abstand von etwa einem Zentimeter eingehalten.
Diese Verschlussmethode benötigt zwei Ausführende.
Vorteil dieser Klammergeräte ist ein sehr schneller Verschluss der Wunden. Die Klammern werden nach ca. 10 Tagen wieder mit Hilfe eines speziellen Gerätes entfernt. Dieses Gerät biegt die Klammern wieder auf und entfernt sie völlig schmerzlos.

Komplikationen
Herr Dr. med. Sebastian Gläser
Krankenhaus Köln-Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Komplikationen und ihre Vermeidung

  • Gewebetraumatisierung → glatte Oberfläche des Fadens, atraumatische Nadel-Faden-Kombination
  • bakterielle Einwanderung → möglichst fehlende Kapillarität des Fadens
  • Gewebeischämie mit konsekutiver Nekrose und damit erhöhtem Infektionsrisiko
    → schichtgerechter Faszienverschluss ohne Fassen der Muskulatur („small bites“-Technik), Vermeiden einer Subkutannaht (wird kontrovers diskutiert)
  • Aufreißen der Wunde, Nahtdehiszenz → Naht-Technik entsprechend der Wundspannung, ausreichend reißfestes Nahtmaterial
  • Aufgehen des Knotens → glatte Oberfläche und Steifigkeit des Nahtmaterilas verschlechtern den Knotensitz, was durch eine höhere Knotenzahl (ca.6 bis 8) ausgeglichen werden muss.
Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

Entsprechend den aktuellen Anforderungen an chirurgische Nahtmaterialien, werden
folgende Eigenschaften postuliert:

  • Hohe Fadenreiß- und Knotenbruchfestigkeit
  • Auslösung minimaler Gewebereaktionen/Gewebeschäden
  • Keine Kapillarität und damit kein Aufquellen im Gewebe
  • Infektionshemmung
  • Minimale Dehnbarkeit bzw. reversible, berechenbare Dehnbarkeit (Gummibandeffekt)
  • Gute Handhabung (Flexibilität, Geschmeidigkeit, Knüpfbarkeit)
  • Optimale Knotensitzfestigkeit
  • Resorbierbarkeit

Synthetische nicht-resorbierbare Nahtmaterialien:
Polyvinylalkohol (Synthofil®): Polyvinylalkohol wurde 1931 in Zusammenarbeit von B.Braun-Melsungen und der Wacker-Chemie als erstes synthetisches Nahtmaterial auf den Markt gebracht.
Polyamide (Nylon®, Perlon®, Supramid®): Die aus Polyamid hergestellten Fasern haben eine große Festigkeit, Geschmeidigkeit und Elastizität und haben zudem den Vorteil, dass sie hydrophob sind und in Wasser nicht aufquellen (Braun, B. 1954). Sie haben jedoch die Eigenschaft in Monaten bzw. Jahren zu zerfallen, wobei die Bruchstücke im Organismus verbleiben.
Polyolefine (Polyethylen, Polypropylen = Synthofil®, Mersilene®)

Synthetische resorbierbare Nahtmaterialien:
Polyglykolsäure: Sie zeigt hohe Reißfestigkeit sowie eine gleichmäßige Fadenstärke, so dass der Operateur gegenüber Catgut eine geringere Fadenstärke bei gleicher Nahtfestigkeit verwenden kann (Walsch G. 1976). Im Gegensatz zu Catgut, welches enzymatisch abgebaut wird, erfolgt der Abbau bei PGS durch Hydrolyse, es zerfällt im Gewebe allmählich zu Glykolsäure und hat dabei eine Funktionszeit von ca. 25 Tagen (kurzfristig resorbierbar). Die Gewebereaktion um den Faden fällt deutlich geringer aus als bei Catgut (Artandi C. 1980). 1979 wurde das verbesserte Dexon-S® auf den Markt gebracht (B.Braun-Dexon).
Polyglactin 910: 1974 wird das als Vicryl® bekannt gewordene Polyglactin 910 (violett, geflochten undbeschichtet) entwickelt; es entsteht durch Copolymerisation der Glykolsäure undMilchsäure (Ethicon). Ähnlich wie PGS-Fäden haben Polyglactin 910-Fäden eineFunktionszeit von ca. 30 Tagen und sind als kurzfristig resorbierbar einzustufen. Vicryl ®rapid ist ungefärbt. Es wird bei hoher Ausgangsreißfestigkeit schneller resorbiert.
Polydioxanon (PDS®) und Polyglyconat (Maxon®): 1981 gelingt mit Polydioxanon (PDS®) zum ersten Mal die Herstellung eines monofilen resorbierbaren Nahtmaterials. 1983 veröffentlichen Lünstedt und Thiede Ergebnisse zu Zugfestigkeitsuntersuchungen an dem neuen Nahtmaterial und zeigen die mittelfristige Resorbierbarkeit des Fadens, mit einer Funktionszeit von 60 bis 80 Tagen auf. Ähnlich verhält sich das 1984 erzeugte Polyglyconat (eine Mischung von Polyglycolsäure und Trimethylencarbonat). Es ist monofil und hat eine Funktionszeit von 40-60 Tagen (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
Polyglecapron: 1992 kommt Polyglecapron als Monocryl® hinzu. Es ist monofil, resorbierbar; violett oder ungefärbt (für Hautnaht) im Handel. Trotz seiner ultra-kurzfristigen Funktionszeit, hat es eine hohe Ausgangsreißfestigkeit und ein günstiges Reißfestigkeitsprofil.

Multifilamentär
Einen geflochtenen Faden erhält man durch Verflechten (Klöppeln) dünner Garne. Bei dieser Technik, Einzelfäden miteinander zu einem stärkeren Faden zusammenzufügen, liegen die Fasern mehr oder weniger quer zur Fadenlängsachse (Nockemann P. F. 1992). Der geflochtene Polyamidfaden ist im Gegensatz zu der monofilen Form weich, aber auch sehr elastisch. Diese hohe Elastizität bedingt eine gewisse Umstellung in der Nahttechnik und erfordert ein drei- bis vierfaches Knoten, wenn Ligaturen festsitzen sollen.“ (Braun B. 1954)

Monofilamentär
Monofile Fäden bestehen aus einem Faden, besitzen eine glatte Oberfläche und im
Vergleich zu multifilen Fäden des gleichen Rohstoffes eine höhere Drahtigkeit, das heißt, sie zeichnen sich durch eine geringere Flexibilität im Vergleich zu polyfilen Fäden aus. Bei dickeren Fäden verschlechtert diese Drahtigkeit, die alle monofilen Fäden besitzen, die Handhabung. Insbesondere lassen sie sich schlechter knoten. Die glatte, geschlossene Oberfläche sowie der völlig geschlossene Innenraum verhindern jedoch bei monofilen Fäden die Kapillarität. Gleichzeitig besitzen sie die beste Gleitfähigkeit durchs Gewebe (Nockemann P. F. 1992). Alle drei Formen des Fadenaufbaus kann man an der Geschichte des Nylons nachvollziehen: Zunächst kam Nylon als monofiler, synthetischer Faden auf den Markt, der die spezifischen Eigenschaften eines solchen aufzeigte. Die Fadenenden im Knoten wirkten infolge der Homogenität leicht wie Stacheln. So kam durch die festgestellten Nachteile eines monofilen Fadens der Ruf nach einem gezwirnten Nylon-Faden laut. Das Einschneiden ins Gewebe soll so gering wie möglich gehalten werden. Durch Schmelzen und Auspressen der Polyamide konnte man Borsten und Fäden jeglicher Stärke herstellen. So kamen monofile Polyamidfäden, besonders in feinen Durchmessern für Haut-, Sehnen-, Gefäß-, Nervennähte, speziell für den Gebrauch in der Mikro- und Neurochirurgie sowie der (29) Ophthalmologie auf den Markt und ermöglichten Weiterentwicklung und Verbesserung der chirurgischen Disziplinen.

Pseudomonofilamentär
Zwischen den beiden Gruppen monofiler und polyfiler Fäden stehen die pseudomonofilen Fäden. Hier besteht das Fadeninnere, die sog. Fadenseele, aus einem multifilen Material, welches dem Faden seine Geschmeidigkeit bei der Handhabung, insbesondere beim Knüpfen gibt. Die glatte Oberfläche, die dem Nahtmittel die äußere Eigenschaft verleiht, bildet ein mantelartiger Überzug. Dieser kann aus dem selben Rohstoff wie die Fadenseele bestehen. Im anderen Fall sind die verzwirnten bzw. geflochtenen Faserbündel nachträglich mit einer zweiten Gleitmasse dünn beschichtet worden. Im allgemeinen beträgt diese besser gleitende Außenhaut nur 1-2 % des Fadendurchmessers. Üblicherweise wird die Beschichtung nach Fertigstellung des Fadens nachträglich aufgesprüht. Es resultiert somit lediglich eine hauchdünne bzw. punktuell aufgebrachte
Gleitschicht auf dem Fadengeflecht (Nockemann P. F. 1980).
Zunächst kommen die Polyamide monofil auf den Markt und finden mit den speziellen Eigenschaften eines monofilen Fadens Verwendung in Teilbereichen der Chirurgie. Die nächste Entwicklungsstufe des Polyamids (speziell für chirurgische Zwecke entwickelt) führt bereits zur Herstellung der pseudomonofilen Fäden. B.Braun referiert 1954 über die modernen Kunststoffe und ihre Anwendung in der Chirurgie und kommt auf den modifizierten Polyamidfaden zu sprechen: „Eine besondere Form zwischen dem monofilen
und dem geflochtenen Faden stellt das Supramid der Badischen Anilin- und Soda-Fabrik, Ludwigshafen dar. Hier handelt es sich um einen gezwirnten Perlon-Faden, der mit einem Mantel aus dem gleichen Material gleichsam umhüllt ist. Er benötigt infolge seiner glatten Oberfläche ein mehrfaches Knoten“ (Braun B. 1954).
Der Fadenaufbau absorbierbarer Nahtmaterialien wie Polyglykolsäure und Polyglactin 910 war ursprünglich geflochten multifil, heute sind die PGS-Fäden pseudomonofil, nur sehr kleine Stärken sindnoch monofil (Nockemann P. F. 1980). Heute sind diese Fäden zusätzlich beschichtet, und zwar Dexon mit Polyol, Vicryl mit Polyglactin 370 und Calciumstearat.
War der Fadenaufbau ursprünglich somit geflochten multifil, so sind die PGS-Fäden heute pseudomonofil, nur sehr kleine Stärken sind noch monofil (Thiede A. Hamelmann H. 1982).

Oberflächeneigenschaften
Monofile Fäden haben eine glatte Oberfläche, wodurch bei der Gewebsnaht nur wenig Gewebszellen zertrümmert werden. Weiterhin wirken sie als homogene Fäden nicht als Drain, sodass keine bakterielle Einwanderung von der Haut in die Wunde stattfinden kann.

Beschichtung
Bei dem Nahtmaterial macht sich, schon früh das Bestreben geltend, Fäden zu besitzen, die nicht durch Ansaugen des Wundsekrets quellen und so die Nahtkanäle traumatisieren; daher die immer wiederkehrende Vorschrift,
stark und fest gedrehte, gut gewachste Fäden zu benutzen.
In den 60er und 70er Jahren des 20. Jh. wurden Beschichtungen für nicht-resorbierbare Fäden entwickelt und ab Mitte der 70er Jahre wurden vollsynthetisch beschichtete, resorbierbare Fäden wie DexonBicolor® und Vicryl® in den Handel gebracht. Die Beschichtung besteht ebenfalls aus resorbierbarem Material.
Smailys et al. (1979) beschichteten verschiedene medizinische Materialien, darunter auch Nahtmaterialien, mit Antibiotika oder Heparin mit Hilfe von Elektrophorese und Ultraschall. Dieser Versuch ist jedoch nicht bis zur klinischen Nutzung ausgereift, obwohl dieser Ansatz auch heutzutage in Form von Beschichtung mit Chemotherapeutika (z.B. zur Vermeidung von Anastomosenrezidiven ) untersucht werden soll.
Nahtmaterial des 20. und 21. Jahrhunderts wie PGS-Fäden, beschichtet mit Polyol, und Polyglactinfäden, umgeben von Polyglactin 370 und Calciumstearat, sollen im Stichkanal nicht mehr traumatisieren (Thiede A. Hamelmann H. 1982).

Armierung
Bei der Federöhrnadel springt durch leichten Zug der Faden von selbst in das Öhr. Die Entwicklung und Konzeption der atraumatischen Naht, d.h. einer stufenlosen, festen Verbindung zwischen Nadel und Faden, war eine wichtige Weiterentwicklung des Nadel- und Fadenmaterials. Der Faden ist in das Nadelende montiert, wobei Einfachbohrungen und Kanalschaftbohrungen zur Anwendung kommen. Der Faden erscheint als direkte Nadelverlängerung. Das Gewebetrauma ist demzufolge gering, da nur eine kleine Stufenbildung an der Armierungszone verbleibt. Die jüngste Entwicklung ist der sog. Abreißfaden, wobei sich durch leichten Zug am Nadelhalter die Nadel vom Faden löst. Die
Armierungszone ist so schwach eingestellt, dass der Nähvorgang selber zwar nicht beeinträchtigt wird, aber eine Kraft von ca. 3-10 N (d.h. 30-100g) ausreicht, um den Lösungsvorgang zu induzieren. Bei dieser atraumatischen Nadel-Faden-Kombination entfällt einmal das Einfädeln des Fadens und das zeitraubende Abschneiden. Ursprünglich für die Gefäßchirurgie konzipiert, hat sich diese Nadel-Faden-Kombination mittlerweile einen festen Platz in fast allen Bereichen chirurgischer Tätigkeit erobert (Thiede A.Hamelmann H. 1982). Nadel-Faden-Verbindungen wurden am Anfang nur in Einzelverpackungen geliefert. Die Kunststoff- oder Aluminiumfolie brachte eine wesentliche Verbesserung: die bereits äußerlich sterilen Fäden werden direkt zum Gebrauch geöffnet. Die zweite äußere Aufreißfolie schützt die Sterilität der Außenseite der inneren Folie mit dem Faden, sodass dem Operateur nun ein einwandfrei steriler Faden zur Verfügung steht.

Grundlagen und Techniken der chirurgischen Naht
Die verschiedenen Schichten einer Wunde müssen entweder mit einzelnen oder fortlaufenden Nähten zusammengeführt werden. Dabei sollte subkutanes Fettgewebe nur bei Vorhandensein einer Scarpa-Faszie vernäht werden. In randomisierten Studien konnte nach Vena Saphena-Exzision der negative Effekt von subkutanen Nähten gezeigt werden. Eine zusätzliche Naht des Fettgewebes führt hier zu Gewebeischämie sowie Nekrose und damit zu einem erhöhten Infektionsrisiko (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Grundlagen und Techniken der chirurgischen Naht Chirurg 2009 80: 437-447).
Um eine Entlastung der Spannung an den Wundrändern und gleichzeitig eine ausreichende Reißfestigkeit zu erzielen, sind dermale Nähte wichtig. Aktuell wird resorbierbares Nahtmaterial bevorzugt, welches so durch tiefdermale Einstiche mit invertierter Stichrichtung unter der Dermis versenkt wird, dass der Knoten subdermal zu liegen kommt. Diese Maßnahme reduziert die auf der finalen Hautnaht liegende Spannung maximal. Durch den versenkten Knoten wird die Rate an Fadenextrusionen reduziert.
Moderne synthetisch hergestellte nicht resorbierbare Nahtmaterialien (Nylon, Polypropylene) sowie resorbierbare Monofilamente (Polyglecapron) sind minimal gewebereaktiv und werden somit für den Wundverschluss bevorzugt, insbesondere wenn kosmetische Aspekte im Vordergrund stehen. Eine wichtige Eigenschaft moderner Nahtmaterialien besteht darin möglichst eine nur geringere Entzündungsreaktion während der Resorption auszulösen. Bereits auf der Ebene der nicht resorbierbaren Materialen erzeugen Nähte weniger Entzündungen als Klammern.
Die Haltekraft einer Naht wird durch die Reißfestigkeit des Materials bestimmt. Bei Wunden, die unter geringer Spannung stehen, ergeben subkutane oder intrakutane fortlaufende Nähte kosmetisch sehr gute Ergebnisse. Im Gegensatz zu Einzelnähten lassen sie jedoch keine differenzierte Anpassung der Nahtspannung zu, die in einigen komplexen Wunden notwendig sein kann. Daher erfordern subkutane fortlaufende Nähte korrekt platzierte dermale Einstiche.
Greve und Mitarbeiter zeigten dass sehr gute kosmetische Ergebnisse bei mehr als 1500 Nähten von bis zu 30 cm Länge mit einem resorbierbaren Polydioxanonfaden erzielt wurden. Insbesondere spielt hier die Nähe des Nahtmaterials zur Epidermis eine Rolle. Werden die Fäden zu oberflächlich deponiert und wird zudem die Masse des Materials durch dicke Knoten vergrößert, resultieren vermehrte Entzündungsreaktionen. Daher ist bei allen resorbierbaren Einzelnähten auf eine deutlich subdermale Stichorientierung mit Evertierung der Wundränder zu achten um darauf eine fortlaufende intrakutane Naht nicht zu oberflächlich zu platzieren.
Der Wundverschluss mit Gewebekleber wurde wiederholt im Laufe der letzten Jahre favorisiert. Die klinische Anwendung ist bislang auf kleine oberflächliche Wunden beschränkt und wird bevorzugt bei Kindern eingesetzt. In einer neueren prospektiven randomisierten Studie wurde ein bemerkenswerter Unterschied in der Wundheilung beobachtet. In 26% der Fälle traten in der Klebstoffgruppe Wundehiszenzen auf, wohingegen keine Dehiszenzen in der Nahtgruppe auftraten. Daher empfehlen die Autoren, dass bei Kindern die Wunden besser chirurgisch mit einer resorbierbaren intrakutanen Naht verschlossen werden sollten.
In einer Studie von Stockley und Elson trat bei Verwendung von Hautklammern eine höhere Inzidenz von Entzündungsreaktion und entsprechenden Beschwerden bei der Entfernung, sowie eine ungünstigere Narbenheilung im Vergleich zu Nähten auf. Der einzige Vorteil von Klammern bestand in der Schnelligkeit des Wundverschlusses. Hinsichtlich der Eigenschaften von resorbierbaren und nicht resorbierbaren Nähten fanden sich keine Unterschiede bezüglich der Narbenqualität. Allerdings ließ sich bei Verwendung von dünneren, inneren subkutanen Nähten ein Trend für eine bessere Heilung beobachten. Unter den verschiedenen resorbierbaren Materialien erwies sich das Gewebe der monofilen Fäden als weniger reaktiv als das der geflochtenen Fäden.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

A Prospective Double-blind Interventional Study of Tissue Reaction to Polyglycolic Acid Sutures in Human Skin, Ben Parkin, Consultant Ophthalmologist, The Royal Bournemouth Hospital

Are Patients Willing and Capable of Removing Their Own Non-absorbable Sutures, Dr. Peter Macdonald, Emergency Physician Royal Columbian and Eagle Ridge Hospitals

Barbed Suture Versus Traditional Suture Material for Laparoscopic Myomectomy: A Randomized Controlled Trial, Jamie Kroft, MD, FRCSC, Sunnybrook Health Sciences Centre, University of Toronto

Clinical Use of an Absorbable Coated Suture Material in Surgery (Safil) One Layer Running(A) vs. Two-Layer Suture Technique (B), Dr. Erich Odermatt, Aesculap AG&Co. KG, 78532 Tuttlingen, Germany

Affixing Polypropylene Mesh Using Barbed Suture (Quill™ Srs) During Laparoscopic Sacrocolpopexy Randomized Controlled Trial (Quill Lsc)

A Randomized, Prospective Trial Evaluating Surgeon-Preference in Selection of Absorbable Suture Material, Gary Rogers, Tufts Medical Center

A Randomised Controlled Trial of Non-absorbable (Silk) Sutures Verses Absorbable (Vicryl) Sutures During the Surgical Treatment of Trachomatous Trichiasis, London School of Hygiene and Tropical Medicine

Affixing Polypropylene Mesh Using Barbed Suture (Quill™ Srs) During Laparoscopic Sacrocolpopexy Randomized Controlled Trial, Kaiser Permanente

A Prospective, Randomised Study on Tissue Glue (Cyanoacrylate) Versus Conventional Suture for Skin Closure in Laparoscopic Living Donor Nephrectomy, Ole Morten Øyen, Principal Investigator, Oslo University Hospital

Comparison of Cosmetic Outcomes of Lacerations of the Trunk and Extremity Repaired Using Absorbable Versus Non-absorbable Sutures, Raemma Luck, MD, Temple University

The Use of Self Retaining Sutures in Open and Laparoscopic Partial Nephrectomy, Dr. Ricardo Rendon, Capital District Health Authority, Canada

Clinical Outcomes and Cost Analysis of Standard Versus Barbed Sutures for Closure in Primary Total Knee Arthroplasty: A Single Blinded Multicenter Prospective Randomized Trial. University of Utah

Triclosan-coated Sutures in Cardiac Surgery:Effects on Leg Wound Infections and Costs, Anders Jeppssons, Professor, Cardiothoracic surgery, Sahlgrenska University Hospital, Sweden

The Nasal Changes Affected by 2 Different Alar Base Suture Techniques After Maxillary LeFort I Osteotomy—A Randomized Controlled Trial, Chang Gung Memorial Hospital

A Comparison Study of the Tensile Strength of Sutures Used in Dermatologic Surgery on the Day of Suture Removal, Following Wound Care With Two Different, Keyvan Nouri, Keyvan Nouri, M.D Professor of Dermatology, Ophthalmology & Otolaryngology, Chief of Dermatology Servic, University of Miami

Sutures vs Staples for Wound Closure in Orthopaedic Surgery: A Randomized Controlled Trial, Greg Stranges, Orthopedic Surgeon, Department of Surgery, University of Manitoba

Open Inguinal Hernia Repair With Mesh,the Use of Absorbable Versus Non Absorbable Fixation Sutures, Rambam Health Care Campus

Effect of Suture for Mesh Fixation in Lichtenstein Hernia Repair, a Prospective Controlled Randomized Trial, Professor Jacob Rosenberg, Department D, Herlev Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark

Characteristics Predictive of Success and Complications in the Use of Suture-Mediated Closure of Femoral Venous Access, Andrew C. Eisenhauer, MD, Brigham and Women’s Hospital

Surgical Staples vs. Absorbable Subcuticular Suture for Wound Closure of Cesarean Deliveries, Dana Figueroa, MD,UAB

3. Literatur zu diesem Thema

Monika Franziska Maria Flury: Die Entwicklung chirurgischen Nahtmaterials als Voraussetzung und Folge operativer Tätigkeiten und wissenschaftlicher Forschung; Dissertation, Universität Würzburg 2002, zuletzt abgerufen 20. März 2012
P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty Grundlagen und Techniken der chirurgischen Naht Chirurg 2009 80: 437-447
B.Braun-Dexon: Der Wundverschluß im OP. 11. Aufl.. B. Braun-Dexon
Ethicon: Nahtmaterial, Klammern, Implantate, Ethicon
Ethicon (1946) The Ethicon Boock of Sutures, New Brunswick , N.J., Ethicon suture
laboratories, Division of Johnson & Johnson
Keil G (2002) Roger Frugardi und die Tradition langobardischer Chirurgie. Sudhoffs
Archiv 86, 1: 1-26
Knoop M, Lünstedt B, Thiede A (1987) Maxon und PDS – Bewertung physikalischer und biologischer Eigenschaften monofiler, absorbierbarer Nahtmaterialien, Langenbecks Archiv für Chirurgie 371,1: 13-28
Lünstedt B, Thiede A (1983) Polydioxanon (PDS) – ein neues monofiles synthetisches
absorbierbares Nahtmaterial. Der Chirurg 54: 103-107
Lünstedt B, Thiede A (1983) Pathophysiologische Aspekte, Weiter- und Neuentwicklungen
der absorbierbaren vollsynthetischen Nahtmaterialien, Zentralblatt für Chirurgie 108, 8:
470- 477
Nockemann P F (1980) Die chirurgische Naht. 3. Aufl. Stuttgart New York: Georg Thieme
Verlag
Nockemann P F (1992) Die chirurgische Naht. 4. Aufl. Stuttgart New York: Georg Thieme
Verlag
Nockemann P F (2001) Nahttechniken und Nahtmaterialien. In: Hartel W, Keminger K et al
(Hrsg.) Viszeralchirurgie.Quellen – Entwicklung – Status. Reinbek: Einhorn- Presse Verlag
Nöthiger F, Ziegler W J et al (1980) Nahtmaterial in der Darmanastomose, Helvetica
Chirurgica Acta, Suppl. 14, Basel Stuttgart
Salamon A, Kadas l, Sarang I, Vido S, Ihasz M, Nemeth L (1980) Untersuchung der von
verschiedenartigen Fäden verursachten Gewebsreaktionen, Acta chirurgica academiae
scientarum hungaricae 21, 1: 31-42
Thiede A, Jostarndt L, Lünstedt B, Sonntag HG (1980a) Kontrollierte experimentelle
histologische und mikrobiologische Untersuchungen zur Hemmwirkung von
Polyglycolsäurefäden bei Infektionen. Chirurg 51: 35-38
Thiede A, Lünstedt B, Sonntag HG (1980b) Untersuchungen in vivo zum linearen
Reißfestigkeitsverlust von absorbierbaren vollsynthetischen Fäden. Chirurg 52: 768-773
Thiede A, Lünstedt B, Beck C (1981) Absorbierbare Nahtmaterialien der 2.Generation.
Gewebeverhalten und erweiterte Indikationen, Langenbecks Archiv für Chirurgie 355: 479-
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Thiede A, Hamelmann H (1982) Moderne Nahtmaterielien und Nahttechniken in der
Chirurgie. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag
Thiede A, Stüwe W, Lünstedt B (1985) Vergleich von physikalischen Parametern und
Handhabungseigenschaften kurzfristig und mittelfristig absorbierbarer Nahtmaterialien,
Chirurg 56, 12: 803-808
Thiede A, Geiger D (1998) Nahtmaterialien, Kommentar zur PH.EUR. 1997, 9 Lfg.

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