Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgische Anatomie der Bauchwand

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Oberflächliche Schicht
Die oberflächliche Schicht der Bauchwand wird durch die Haut und das darunter liegende Fettgewebe (Panniculus adiposus) gebildet.

Mittlere Schicht
Die mittlere Schicht besteht aus den vorderen und hinteren Bauchmuskeln sowie ihren jeweiligen Faszien.

Vordere Bauchmuskulatur und Rektusscheide
Zu den vorderen Bauchmuskeln zählen drei sehr flache Muskeln und der M. rectus abdominis. Die flachen Muskeln strahlen ventral medial in die Rektusscheide ein und inserieren an ihr mittels einer flächigen Sehne (Aponeurose). Von außen nach innen finden sich folgende Muskeln:
• M. obliquus externus abdominis: Dorsal entspringt er von der Fascia thoracolumbalis sowie von den unteren 7 Rippen und zieht als vorderes Blatt der Rektusscheide zur medianen Linea alba sowie zur Crista iliaca des Beckens. Seine Fasern verlaufen dabei schräg von kranial lateral nach kaudal medial.
• M. obliquus internus abdominis: Er zieht von der Linea alba zur Crista iliaca sowie bis zum Vorderrand des Schambeins. Seine Fasern verlaufen ebenfalls schräg von kranial medial nach kaudal lateral (in Fortsetzung des M. obliquus externus abdominis der Gegenseite). Beide Muskeln bilden somit ein schräges Kreuz in der vorderen Bauchwand. Oberhalb der Linea arcuata strahlt er in das vordere und hintere Blatt der Rektusscheide ein, unterhalb der Linea arcuata in das vordere Blatt.
• M. transversus abdominis: Seine Fasern verlaufen von der Fascia thoracolumbalis oder den unteren Rippenknorpeln und dem Becken zur Linea alba nach ventral. Er bildet in der oberen vorderen Bauchwand vor allem das hintere Blatt der Rektusscheide. Unterhalb der Linea arcuata bildet er mit den schrägen Bauchmuskeln das vordere Blatt. Die Hinterwand der 3 Muskeln wird von der Fascia transversalis gebildet.
• Der M. rectus abdominis entspringt beidseits vom Knorpel der 5. bis 7. Rippe und setzt am Schambein in der Nähe der Symphysis pubica an. Durch Zwischensehnen (Intersectiones tendineae) wird der lange Muskel in mehrere Bäuche unterteilt („Waschbrettbauch“). Inkonstant findet sich kaudal vor dem M. rectus abdominis der kleine M. pyramidalis, der die Linea alba verspannt. Die Rektusscheide ist somit ein sehniger Kanal der flachen Bauchmuskeln, der neben dem M. rectus abdominis und M. pyramidalis mehrere Gefäße und Nerven (Aa. und Vv. epigastricae superior und inferior, Nervi intercostales 5-12) enthält.

Funktion
Zur Beugung und Drehung des Rumpfes sowie für die Bauchpresse wird auf die beschriebene Weise die vordere Bauchwand von den beiden schrägen Bauchmuskeln (M. obliquus externus und internus abdominis, schräges Kreuz) sowie dem M. rectus abdominis und M. transversus abdominis (gerades Kreuz) verspannt.
Der M. cremaster ist eine Abspaltung des M. obliquus internus und M. transversus abdominis. Er bildet um den Samenstrang eine muskuläre Hülle und kann den Hoden nach kranial ziehen (Cremasterreflex).

Tiefe Schicht
Die tiefe Schicht der Bauchwand bildet die Fascia transversalis. Sie findet sich an der Innenseite des M. rectus abdominis und M. transversus abdominis als innerste bindegewebige Schicht (nur durch das Peritoneum von der freien Bauchhöhle getrennt) und ist mit der Linea arcuata und dem Leistenband verwachsen. Lateral kaudal befindet sich als Durchtrittspforte der Anulus inguinalis profundus, der den Eingang in den Leistenkanal darstellt.

Dorsale Muskulatur
Der dorsale Hauptmuskel der Bauchwand ist der M. quadratus lumborum, der unterhalb des M. transversus abdominis von der untersten Rippe und den Processus costales der Lendenwirbel zur Crista iliaca zieht.

Blutversorgung und Innervation
Die arterielle Versorgung erfolgt aufgeteilt nach den aufgeführten Schichten der Bauchwand:
• Die oberflächliche und mittlere Schicht werden versorgt von
→ den kaudalen Aa. intercostales posteriores (einschl. der A. subcostalis),
→ der A. epigastrica superficialis,
→ der A. circumflexa ilium superficialis, sowie
→ der A. pudenda externa.
• Die tiefe Schicht wird versorgt von
→ den Aa. lumbales,
→ der A. epigastrica inferior,
→ der A. circumflexa ilium profunda, und
→ der A. iliolumbalis.

Das venöse Blut der Bauchwand fließt über Venen (vorwiegend → V. cava inferior) ab, die entsprechend den Arterien benannt sind:
Über die V. epigastrica superficialis (→ V. saphena magna) sowie über die V. epigastrica inferior (→ V. iliaca externa). In die Vena cava superior gelangt lediglich das venöse Blut über die Vv. thoracoepigastricae sowie über die Vv. azygos und hemiazygos.

Die Innervation der Bauchwand erfolgt durch Interkostalnerven und Äste des Plexus lumbalis:
• Die unteren Nn. intercostales (einschließlich des N. subcostalis) versorgen, wie beschrieben, den M. obliquus externus abdominis und den M. rectus abdominis.
• Aus dem Plexus lumbalis innerviert der N. iliohypogastricus alle vorderen Bauchwandmuskeln, der N. ilioinguinalis ebenfalls alle vorderen Bauchwandmuskeln mit Ausnahme des M. rectus abdominis, und der N. genitofemoralis versorgt den M. transversus abdominis.
Die Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis ziehen außerdem zwischen den von ihnen innervierten Muskeln zur Haut der vorderen Bauchwand.

Der Lymphabfluss der vorderen Bauchwand erfolgt oberhalb des Bauchnabels nach kranial (in die Nodi axillares und parasternales), unterhalb des Nabels nach kaudal (in die Nodi inguinales superficiales und iliaci). Aus der seitlichen Bauchwand fließt die Lymphe zu den Nodi lumbales.

2. Peritonealdialyse: Einflüsse auf das Peritoneum und resultierende morphologische, funktionelle und klinische Veränderungen

Die möglichen Formen der Nierenersatztherapie sind die:

  • Peritonealdialyse (PD)
  • Hämodialyse (HD)
  • Nierentransplantation

Während die PD als Akutdialyse Säuglingen und Kleinkindern sowie Situationen vorbehalten ist, in denen keine Hämodialyse möglich ist, hat sie als chronisches Dialyseverfahren einen hohen Stellenwert und stellt mittlerweile weltweit das häufigste Verfahren der Heimdialyse dar.

Wenn Sie mehr über die Peritonealdialyse erfahren wollen, dann folgen Sie dem Link Peritonealdialyse

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Grit Neubert
Paracelsusklinik Zwickau
Frau Dipl.-med. Heike Martin
Dialysezentrum

1. Indikationen

  • Terminale Niereninsuffizienz mit geplanter Peritonealdialyse.

2. Kontraindikationen

  • Patient eignet sich nicht für die Peritonealdialyse
  • das Abdomen ausfüllende Zystennieren
  • Peritonealdialyse muss unmittelbar nach Anlage des Katheters begonnen werden (dann sollte der Katheter offen chirurgisch gelegt werden).

3. Präoperative Diagnostik

  • Klinische Untersuchung: Bauchwandhernie? Abdominelle Voroperationen?
  • Abdomen-Sonographie: Ausschluss Tumoren, Beurteilung der Größe von Zystennieren.

4. Spezielle Vorbereitung

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1 Woche präoperativ

  • Keine Heparin- oder Insulininjektionen mehr im Bereich der Bauchdecke zur Schonung des OP-Gebietes und Reduktion des Infektrisikos.

Vortag der OP

  • Übliche OP-Vorbereitung mit Nabelpflege
  • Klysma am Vorabend
  • letzte Mahlzeit am Vorabend
  • präoperative Markierung am stehenden Patienten: Hosenbund (1), Fettfalte/schürze (2)
  • präoperative Markierung am liegenden Patienten: geplante Katheterplatzierung; distaler Cuff/Inzision (3), Katheterexit (4).

OP-Tag

  • Singleshot-Antibiose vor Narkoseeinleitung
  • ggf. Blasenkatheter für die Dauer der Operation.

5. Aufklärung

  • Primär Laparoskopie mit Beurteilung der Abdominalhöhle
  • ggf. laparoskopische Adhäsiolyse.

Komplikationen

  • Verletzung von Dünn- oder Dickdarm
  • Verletzung parenchymatöser Organe
  • Wundinfektion, Abszess, Peritonitis; Folgeeingriffe
  • Bauchdeckenhämatom, Hautemphysem
  • postop. Schulterschmerzen
  • Thromboembolie.

Spezielle Katheter-Komplikationen

  • Katheter-Abknickung
  • Katheter-Fehllage, Leckagen, Cuff-Dislokation.

Postoperative Verhaltenshinweise

  • 2 Tage strenge Bettruhe
  • 2 Tage Aufstehen nur zur Toilette.

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

7. Lagerung

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Rückenlagerung

  • Einen Arm ausgelagert.

Horizontallagerung

  • Zur Platzierung der Katheterspitze im kleinen Becken: Trendelenburglagerung (Kopftieflagerung)
  • Aufheben der Trendelenburglagerung parallel zum Ablassen des Pneumoperitoneums.

8. OP-Setup

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Anlage linker Unterbauch

  • Operateur: links vom Abdomen
  • Assistenz: rechts vom Abdomen
  • instrumentierende OP-Pflegekraft: links vom Abdomen auf Beinhöhe des Patienten.

Anlage rechter Unterbauch

  • Operateur: rechts vom Abdomen
  • Assistenz: links vom Abdomen
  • Instrumentierende OP-Pflegekraft: rechts vom Abdomen auf Beinhöhe des Patienten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Katheterset

  • Dialysekatheter (a)
  • Führungsstab (b)
  • Einführhilfe/Trokar (c )
  • Dilatatoren (d)
  • Cuff-Implantator (e)
  • Überleitungsstück (f)
  • Titanadaptar (g)
  • Jodhaltige Verschlusskappe.

Zusätzlich

  • Spülspritze für physiologische NaCl-Lösung
  • Heparinspritze (5000IE Heparin auf 10ml NaCl-Lösung)
  • Drainagespieß (16 Charriere).

MIC-Einheit, chirurgisches Grundsieb, ggf. MIC-Instrumentarium zur Adhäsiolyse.

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

Wundkontrollen, Verbandswechsel

  • Tägliche Wundkontrollen
  • Verbandswechsel am Katheterexit am 2. oder 3. postop. Tag
  • tägliche Spülung des Dialysekatheters durch geschultes und dialyseerfahrenes Personal.

Medikamentöse Thromboembolie-Prophylaxe

Postoperative Mobilisation

  • 2 Tage strenge Bettruhe; Atem- und Stoffwechselgymnastik
  • 2 Tage Aufstehen zur Toilette.

Kostaufbau

  • Am OP-Tag abends: Tee
  • 1. postop. Tag: flüssige Kost
  • ab 2. postop. Tag: Normalkost.

Ggf. laxierende Maßnahmen am 3. postop. Tag

Arbeitsunfähigkeit

  • je nach Tätigkeit 2 bis 4 Wochen.
Durchführung
Frau Dr. med. Grit Neubert
Paracelsusklinik Zwickau
Frau Dipl.-med. Heike Martin
Dialysezentrum
Muster-OP-Bericht
Peritonealdialysekatheter, videolaparoskopisch assistierte Implantation, ein neues Verfahren

Muster OP-Bericht

1. Mini-Laparotomie und Anlegen des Pneumoperitoneums

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Zur Durchführung der Mini-Laparotomie wird eine kleine, ca. 1,5 bis 2 cm lange, horizontal verlaufende Hautinzision unterhalb des Nabels angelegt. Präparation bis zur Faszie und zunächst Ausschluss einer kongenitalen umbilikalen Faszienlücke. Sollte eine Faszienlücke vorliegen, kann diese erweitert und für den Zugang genutzt werden. Ansonsten horizontale Inzision der Faszie und Eröffnung des Peritoneums. Anlegen einer Tabaksbeutelnaht im Bereich des Peritoneums, Einführen des Trokars, Knüpfen der vorgelegten Tabaksbeutelnaht und Anlegen des Pneumoperitoneums bis zu einem maximalen intraabdominellen Druck von 12 mm Hg.

2. Platzierung der Einführhilfe

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Nach Einbringen der Optik erfolgt die systematische Inspektion der Abdominalhöhle, evtl. vorliegende Adhäsionen, die die Platzierung des Dialysekatheters behindern würden, müssen gelöst werden. Zur Einbringung des Dialysekatheters über die präoperative Markierung in Höhe des linken Unterbauchs erfolgt unter Diaphanoskopie hier eine ca. 2 bis 3 cm lange, horizontale Hautinzision. Nach Darstellung der Faszie bzw. der vorderen Rektusscheide wird diese ebenfalls horizontal über eine Länge von 1,5 cm inzidiert. Die mit einem Trokar versehene Einführhilfe für den Dialysekatheter wird nun unter laparoskopischer Kontrolle in einem Winkel von 20 bis 30 Grad Richtung Unterbauch eingeführt. Die an der Einführhilfe befindliche Kunststofflefze wird mit einer Kocherklemme armiert und der Trokar dann entfernt.

3. Implantation des Dialysekatheters

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Zur Aufdehnung des Rektusmuskels werden nacheinander die Dilatatoren über die Einführhilfe eingeführt. Die Cuffs des Peritonealdialysekatheters werden gut gewässert und der Katheter mit physiologischer NaCl-Lösung durchgespült. Anschließend wird er auf den Führungsstab aufgezogen. Damit bei diesem Manöver der Katheter nicht versehentlich verwrungen wird, muss die blaue Markierung des Katheters durchgehend in einer Linie liegen. Unter laparoskopischer Kontrolle wird der auf den Führungsstab gefädelte Katheter nun im kleinen Becken platziert. Hierzu wird der Patient in Trendelenburglagerung gebracht (Kopftieflage). Um Verletzungen im kleinen Becken zu vermeiden, wird der Katheter, dessen blaue Markierung immer nach ventral zeigen sollte, vorgeschoben und der Führungsstab gleichzeitig langsam zurückgezogen, jedoch nicht komplett entfernt. Ist der Katheter korrekt platziert, wird die Einführhilfe durch Zug an der Kocherklemme entfernt.

4. Platzierung der Cuffs

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Zur Platzierung des 1. Cuffs wird der sog. Cuffplatzierer bauchdeckennahe auf den Katheter aufgesetzt und der Cuff durch Vorschieben der Platzierungshilfe unter die vordere Rektusscheide vorgeschoben. Das Manöver erfordert eine laparoskopische Sichtkontrolle, damit der Cuff nicht unbemerkt intraabdominell zu liegen kommt. Nach Entfernung des Führungsstabs wird die Trendelenburglagerung wieder aufgehoben und das Pneumoperitoneum abgelassen. Das freie Katheterende wird mit einem Drainagespiess versehen (16 Charriere) und tief subkutan verlaufend in Höhe der proximalen Markierung ausgeleitet, wobei der subkutane Katheterverlauf nicht gerade, sondern leicht bogenförmig sein sollte. Der 2. Cuff muss mindestens 2 cm vom Katheteraustritt aus der Cutis entfernt sein. Die Katheterfunktion wird durch Spülung mit 40 ml NaCl-Lösung und anschließender Auslaufkontrolle überprüft.

5. Montage des Titanadapters und Überleitungsstücks

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Aufsetzen des Titanadapters auf den Katheter und Anschluss des Überleitungsstücks.

6. Wundverschluss, Funktionskontrolle, Instillation von Heparinlösung

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Die Inzision über dem linken Unterbauch (1. Cuff) wird mit einer Subkutan- und Intrakutannaht versorgt, z.B. mit resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2-0. Im Bereich der infraumbilikalen Mini-Laparotomie wird eine Biopsie aus dem Rand des Peritoneums entnommen (für die Datenbank des Deutschen Peritonealbiopsieregisters). Sodann Durchführung des Bauchdeckenverschlusses mittels Peritoneal-, Faszien-, Subkutan- und Intrakutanaht, z.B. mit resorbierbarem Fadenmaterial der Stärke 2-0. Nach der abschließenden Funktionskontrolle des Dialysekatheters mit 40 ml NaCl-Lösung (Ablaufkontrolle) erfolgt die Instillation von Heparinlösung in den Katheter (5000IE Heparin auf 10 ml NaCl). Das Überleitungsstück wird mit einer Verschlusskappe, die mit einem jodhaltigen Desinfektionsmittel benetzt ist, versehen.

Komplikationen
Frau Dr. med. Grit Neubert
Paracelsusklinik Zwickau
Frau Dipl.-med. Heike Martin
Dialysezentrum

1. Vermeidung und Behandlung von intraoperativen Komplikationen

Verletzung von Bauchorganen

  • Offenes Anlegen des Pneuperitoneums via Mini-Laparotomie
  • Atraumatische Präparation
  • Vorsichtiger intraabdomineller Gebrauch der Koagulation
  • Präparation nur unter Sicht.

Blutungen

  • Diaphanoskopie der Bauchdecke
  • Subtile Präparation
  • Platzierung der Einführhilfe eher im medialen Bereich des M. rectus abdominis.

Fast alle Verletzungen, die bei laparaskopischen Eingriffen entstehen, können in der Regel gut beherrscht werden, wenn man sie sofort bemerkt und entsprechend reagiert wird, z.B. Blutstillung, Naht der Darmverletzung. Im Zweifelsfall: Konversion zur Laparotomie!

2. Vermeidung und Behandlung von postoperativen Komplikationen

Nachblutung

  • Druckverband, Umstechung, Revision

Peritonitis

  • Relaparoskopie, ggf. Laparotomie

Wundinfekt

  • Offene Wundbehandlung

Hautemphysem

  • Resorbiert sich von selbst

Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom

  • Symptomatische Therapie

3. Vermeidung und Behandlung von katheterspezifischen Komplikationen

Abknickung

  • Eine Abknickung lässt sich vermeiden durch die tief subcutane Tunnelung, palpatorische Kontrolle des subcutanen Katheterverlaufs, Verzicht auf eine u.U. einengende Naht der vorderen Rektusscheide (1. Cuff) sowie sorgfältige präoperative Markierung der Inzisionen am liegenden bzw. stehenden Patienten.

Katheterfehllage, Leckagen und Cuffdislokationen

  • Die Probleme können durch eine sorgfältige intraoperative laparoskopische Sichtkontrolle vermieden werden.

Bauchdeckeninfekt

  • Muss der Katheter wegen eines gravierenden Bauchdeckeninfekts entfernt werden, kann meist in gleicher Sitzung ein neuer Katheter auf der Gegenseite implantiert werden, so dass sich eine temporäre Hämodialyse erübrigt.
Evidenz
Frau Dr. med. Grit Neubert
Paracelsusklinik Zwickau
Frau Dipl.-med. Heike Martin
Dialysezentrum

1. Zusammenfassung der Literatur

Vergleich “offen chirurgische” und laparoskopische Implantationstechnik
In einer prospektiven randomisierten Studie bei 148 Pat. (72 “offen chirurgisch”, 76 laparoskopisch) wurden über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren die Komplikationsrate und die Funktionsdauer überprüft.

Frühe Komplikationen (alle): offen 33,3% < > lap. 13,2%

  • Peritonitis 12,5% < > 2,6%
  • Katheter-Fehlfunktion 8,3% < > 7,9%
  • Leckage 11,1% < >1,3%
  • Colon-Perforation keine < > 1,3%
  • Harnblasen-Perforation 1,4% < > keine

Späte Komplikationen (alle): offen 61,1% < > lap. 57,9%

  • Infektionen 48,6% < > 48,7%
  • Katheter-Fehlfunktion 11,1% < > 7,9%
  • Hernie 1,4% < > 1,3%
  • Katheter-Versagen 55,2% < > 32,8%

Funktionsdauer des Katheters

  • nach 12 Monaten: offen 62% lap. 77,5%
  • nach 36 Monaten: offen 26% lap. 63%

Gadallah MF, Pervez A, el-Shahawy MA, Sorrells D, Zibari G, McDonald J, Work J. Peritoneoscopic versus surgical placement of peritoneal dialysis catheters: a prospective randomized study on outcome. Am J Kidney Dis. 1999 Jan;33(1):118-22.

2. Akutell laufende Studien zu diesem Thema

Method of Exit Site Care in Chronic Peritoneal Dialysis Patients

Zur Aktualisierung siehe www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

Ash S. Laparoscopy for PD catheter placement: advantages and disadvantages versus peritoneoscopy. Perit Dial Int. 2005 Nov-Dec;25(6):541-3.
Asif A, Byers P, Gadalean F, Roth D. Peritoneal dialysis underutilization: the impact of an interventional nephrology peritoneal dialysis access program. Semin Dial. 2003 May-Jun;16(3):266-71.
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