Anatomie
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Anatomie

Das Portsystem nutzt die Vena subclavia als Zugang zum zentralen Venensystem.

Die erste Bildsequenz dieses Beitrages im folgenden Kapitel Durchführung veranschaulicht die Topographie der per transkutaner Punktion gut erreichbaren Vene in ihrem Verlauf oberhalb der ersten Rippe, hinter dem Schlüsselbein und vor dem Musculus scalenus anterior.

Die großkalibrige Vene nutzt dabei die Fascia clavipectoralis am Periost des Schlüsselbeines als Aufhängung und zieht nach ihrer Vereinigung mit der Vena jugularis interna zur Vena brachiocephalica zum rechten Vorhof des Herzens.

Eben diesem Weg folgt der Katheter des Portsystems.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Indikationen

  • Dauerhafte parenterale Ernährung
  • Intravenöse Chemotherapie (bei fehlenden Zugangsmöglichkeiten in periphere Venen)
  • Dauerhafte Infusionstherapie

2. Kontraindikationen

  • Systemische Infektionen mit der Gefahr der Implantatinfektion
  • Thrombose der V. subclavia
  • Kontralateraler Pneumothorax
  • Lokales Hautekzem/ Pilzinfektion
  • Z.n. lokaler Radiatio mit strahleninduzierter Keloidbildung
  • Schwere Gerinnungsstörung (hochpathologische plasmatische Gerinnung, Thrombozyten < 30 G/l)

3. Präoperative Diagnostik

  • Klinische Untersuchung (Schwellung des Arms, Kollateralkreislauf im Bereich der Schulter als Hinweis auf V. subclavia-Thrombose, Z.n. ipsilat. Axilladissektion und –bestrahlung, ipsilat. Lymphödem des Arms mit positivem Stemmer Zeichen)
  • Präoperative Duplexsonographie der V. subclavia bei Z.n. Punktionen/ Katheteranlagen an den Halsgefäßen
  • Laboruntersuchung bei pathologischer standardisierter Blutungsanamnese: Blutbild, Quick, PTT, Thrombozytenzahl

4. Spezielle Vorbereitung

  • Anlage eines periphervenösen Zugangs (kontralateraler Arm) und Anlage einer Tropfinfusion
  • Rasieren von Kinn, lateralem Halsdreieck und Thorax bis zur Mamillenlinie
  • Steriles Abwaschen des lateralen Halsdreiecks von Medianlinie bis zur Brustwarze

5. Aufklärung

  • Risiko des Pneumothorax in ca. 2 % bei V. subclavia-Punktion mit Lungenverletzung → Anlage einer Thoraxdrainage
  • Gefäßverletzung venös und arteriell mit Notwendigkeit der operativen Revision
  • Nachblutung lokal und bei Gefäßverletzung
  • Armplexusläsion mit persistierendem Taubheitgefühl und Paresen
  • Wundinfektion mit eventueller Infektion des Portsystems → operative Entfernung
  • Portdislokation und Dysfunktion (Abknicken, nicht Punktierbarkeit usw.)
  • Luftembolie bei Anlage mit eventueller folgender cerebraler Minderdurchblutung und konsekutiven neurologischer Ausfällen
  • Apoplex bei arterieller Fehllage

6. Anästhesie

Der Eingriff wird in Lokalanästhesie z.B. 10 ml Mepivacain 1 %ig durchgeführt. Wenn verfügbar sollte ein Narkosearzt in Standby anwesend sein, mit der Möglichkeit einer Sedierung z.B. Benzodiazepin i.v. (Midazolam 2 mg i.v. nach Blutdruck und Sättigungsmessung).

7. Lagerung

Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Empfehlenswert ist die Applikation eines kleinen Kissens, welches gefaltet wird und zwischen die Schulterblätter platziert wird, so dass es zu einem leichten Zurückfallen der Claviculae bds. kommt. Der Arm, der zu punktierenden Seite, sollte angelagert werden, allerdings so, dass unter Umständen zur Erweiterung des subclaviculären Raums bzw. des Raums zwischen Clavicula und erster Rippe ein Zug in Längsrichtung am Arm nach unten erfolgen kann.

8. OP-Setup

Der Operateur steht an der rechten Halsseite des Patienten. Die instrumentierende Pflegekraft steht linksseitig am Fußende des Patienten. Ggf. steht ein Assistent am linken Kopfende. Von links wird bei Punktion rechts auch der Bildwandler hereingefahren.

9. spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Portsystem
  • Ein Klemmchen überzogen mit Gummischlauch als beschuhte Klemme zum atraumatischen Abklemmen des Portschlauchs
  • Kleine Kornzange zur Untertunnelung
  • Kleine Langenbeck-Haken zur Anhebung der Subkutis und Inspektion der Porttasche.

10. postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Postoperative radiologische Darstellung des Portsystems. Portpunktion nur mit einer speziellen Nadel (Hubernadel), die im Gegensatz zur normalen Injektionsnadel keine Partikel aus der Silikonmembran ausstanzen könnte. Das Portsystem kann direkt nach Anlage benutzt werden. Möglichst steriles Arbeiten ist empfehlenswert, ebenso vor jeder Infusion eine Vorspülung mit 20 ml physiologischer Kochsalzlösung.
Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden Kontraindikationen kann aufgrund des niedrigen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: Normalkost
Stuhlregulierung: keine
Arbeitsunfähigkeit: abhängig von Grunderkrankung, die eine Portanlage erforderlich macht

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern
Muster-OP-Bericht
Portanlage

Muster OP-Bericht

1. Topographie der Vena subclavia

71-1

Demonstration der anatomischen Lage von M. skalenus, Arteria und Vena subklavia/brachialis und Lage der Klavikula in Bezug auf die Arterie und Vene.

2. Infiltration des OP-Gebiets mit Lokalanästhetikum

71-2


Punktion ca. 1 Querfinger unterhalb der Klavikula etwa in Mitte der Klavikula zur Applikation von insgesamt 10 ml Lokalanaesthetikum als Quaddel und nach subklavikulär.

3. Punktion der Vena subclavia

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Punktion mit der Kanüle mit Stichrichtung zunächst 70-90° Grad zur Klavikula, dann Wechsel der Stichrichtung nach Widerstandsverlust und sicher subklavikulärer Lage in Richtung Jugulum (angezeichnet). Aspiration von venösem Blut.

4. Seldingertechnik

71-4

Bei sicher intravenöser Lage Einbringen des Seldinger-Drahts über die Kanüle. Stichinzision mit dem 11er Skalpell und anschliessend Einführen des Dilatators mit Einführbesteck.
Entfernen des Drahtes und Bedecken des Einführbestecks mit dem Finger, zur Vermeidung einer Luftembolie (hier nicht immer adäquat gezeigt).
Entfernung des Dilatators bei Verbleib des Einführbestecks.

5. Einbringen des Portschlauchs

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Einführen des Portschlauchs schrittweise und konsekutives Zurückziehen des Einführbesteckes unter entsprechendem Abklappen der Einführschleuse.

Fakultativ: Durchleuchtung + Kontrastmittelgabe mit Sicherung der Lage des Portschlauchs in der V. cava superior.

6. Präparation der Porttasche

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Hautinzision in Hautspaltlinie ca. 4 cm distal der Punktionsstrecke und Bildung einer subkutanen Tasche in die ca. 2 Querfinger passen.

7. Subkutane Untertunnelung

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Danach subkutane Untertunnelung durch korrespondierende Kornzangen, Durchziehen des Schlauchs.
Danach Lagekontrolle röntgenologisch, Bestimmung der definitiven Schlauchlänge und entsprechendes Kürzen des Portschlauchs.
Befestigung des Schlauchs auf der Portmündung unter Zuhilfenahme einer beschuhten Klemme.
Der Schlauch muss komplett auf den Nippel geschoben werden und durch korrektes Einrasten der Muffe sicher fixiert werden.

8. Abschließende Funktionskontrolle

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Vor der Hautnaht transkutane Probepunktion des Portdepots und gegebenfalls erneute Darstellung des Kathetersystems mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung.

Postoperativ erfolgt zusammen mit dem Ausschluß eines Punktionspneumothorax die röntgenologische
Verifizierung der korrekten Lage des Portystems auf einer Thoraxübersichtsaufnahme.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. intraoperative Komplikationen

  • Pneumothorax durch Fehlpunktion mit Aspiration von Luft als Hinweis für Lungenverletzung → Röntgenkontrolle und klinische Kontrolle, Arzt bleibt beim Patienten, ggf. Anlage einer Thoraxdrainage (abhängig von der Klinik).
  • Intraoperative Luftembolie → Versuch der Aspiration von Luft über ggf. liegenden Katheter. Ansonsten keine spezielle Therapie möglich.
  • Nicht Einführbarkeit des Portschlauches unterhalb der Klavikula → Einbringen eines größeren Dilatationskatheters zur Vordehnung
  • Arterielle Fehlpunktion → Konsequente Kompression für mindestens 5 Min. lokal
  • Portkatheter lässt sich nicht vorschieben → Kontrolle unter Durchleuchtung mit Anspritzen von Kontrastmittel über liegende Nadel, dann Vorschieben des Drahtes.
  • Fehlende Punktierbarkeit → Abbruch der Operation. Alternative: Anlage eines Cephalica-Ports.

2. postoperative Komplikationen

  • Später Pneumothorax → Thoraxdrainageanlage
  • Portokklusion → Deblockierungsversuch mit Heparin, falls nicht erfolgreich Spülversuch mit Urokinase oder Alteplase
  • Katheterdislokation → Kontrastmittelgabe und ggf. interventionsradiologischer Repositionsversuch über die Vena femoralis, alternativ operative Revision
  • Katheterbrüche und -leckagen (Einklemmung des Katheters zwischen erster Rippe und Klavikula) → Portexplantation
  • Portdiskonnektion mit Paravasat → Operative Revision
  • Portinfektion (0,8-7,5 %) → Portexplantation (ein freiliegender Port ist immer als infiziert zu betrachten)
  • Postoperativer Apoplex bei arterieller Fehllage → Katheterentfernung
  • Einblutung subclaviculär bei arterieller Fehlpunktion → Lokaler Druckverband, ggf. Angio-CT-Kontrolle bei arterieller schwerer Blutung, ggf. lokale operative Revision in Narkose.
  • Thrombose der Vena subklavia → Portentfernung nicht zwingend angezeigt
Evidenz
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Zusammenfassung der Literatur; Metaanalyse und Leitlinie

Der Portkatheter ermöglicht als implantierbares Langzeitsystem den stets verfügbaren Zugang zum Kreislauf des Patienten, überwiegend zu dessen venösem Schenkel und vornehmlich der Verabreichung von Chemotherapeutika in der Tumor-Behandlung dienend.
Portkatheter können über Jahre funktionsfähig bleiben, wobei ihr entscheidender Vorteil gegenüber dem einfachen zentralvenösen Zugang die erheblich verminderte Infektions-/Sepsisgefahr ist.

Die Einführung des Ports in der heutigen Form in die Klinik geschah 1982 durch Niederhuber (1).

Komplikationen werden in der Literatur (2) mit einer großen Spanne bis insgesamt 46 % angegeben, wobei sich im Einzelnen für eine Infektion am liegenden System Raten zwischen 0,8 und 7,5 % und für implantationsbezogene Komplikationen beim geübten Operateur von weniger als 2 % finden.

Zur Reduktion der häufigsten Komplikationen derartiger Zugangssysteme wurden 1998 in der Medizinischen Klinik der Universität Münster die Beschreibung eines Umgangsstandards und eine Portzertifizierung für Pflegende eingerichtet, die es vermochten, schwerwiegende Komplikationen (Angabe hier: 15-30 %) auf eine Rate von 4,6 % zu senken (4).

In einer Metaanalyse von 2006 (8) wurde die infektionsvorbeugende Verwendung von Vancomycin beim Spülen des Systems untersucht.

Mit aktuellen Empfehlungen zur Port-Nutzung und zur Verwendbarkeit unterschiedlicher Medikamenten- und Ernährungslösungen befaßt sich die European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (3).

Eine Leitlinie für den Portkatheter vom Arbeitskreis Pflege der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie in der derzeit gültigen Fassung vom März 2012 findet sich unter www.dgho-onkopedia.de

2. Literatur zu diesem Thema

1. Niederhuber JE, Ensminger W, Gyves JW, Liepman M, Doan K, Cozzi E: Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery 1982; 92: 706-12

2. Teichgräber UK, Pfitzmann R, Hofmann H AF: Portsysteme als integraler Bestandteil von Chemotherapien. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(9): 147-54

3. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M: ESPEN guidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clin nutr. 2009 Aug; 28(4): 365-77

4. www.port-katheter.de

5. Hofmann H AF: Die Portimplantation. Chirurgische Praxis 2008; 69: 695- 708

6. Kock HJ, Pietsch M, Krause U, Wilke H, Eigler FW: Implantable vascular access systems: experience in 1500 patients with totally implanted central venous port systems. World J Surg. 1998 Jan; 22(1): 12-6

7. Stein M, Wagner RH: Complications of central venous access devices: outcome analysis of 2359 implantations. Dtsch Med Wochenschr. 2005 May; 130(18): 1129-32

8. Safdar N, Maki DG: Use of vancomycin-containing lock or flush solutions for prevention of bloodstream infection associated with central venous access devices: a meta-analysis of prospective, randomized trials. Clin Infect Dis 2006; 43: 474-84

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