Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Chirurgische Anatomie des Pankreas

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Das aus Läppchen aufgebaute Pankreas hat eine rötlich-graue Farbe, ist 14 – 18 cm lang und wiegt 65 – 80 Gramm. Es liegt in Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels und erstreckt sich keilförmig von der Regio epigastrica in die linke Regio hypochondriaca. Entwicklungsgeschichtlich bedingt steht das Organ in enger Nachbarschaftsbeziehung zu den Oberbauchorganen und -gefäßen.

Das Pankreas ist von kapselförmigem Binde- bzw. Fettgewebe eingescheidet und gliedert sich in drei Abschnitte: Caput, Corpus und Cauda. Während sich im hinteren Kopfbereich eine etwas derbere Bindegewebsplatte befindet, ist die Drüse ansonsten dorsal mit dem Bindegewebe überwiegend locker verbunden. Als retroperitoneales Organ ist die Drüse an ihrer Vorderfläche mit Peritoneum überzogen.

Der breiteste Teil der Drüse ist das Caput pancreatis, das sich – rechts der Wirbelsäule gelegen – in die vom Duodenum gebildete Schlinge einfügt. Sowohl die Vorder- als auch die Hinterfläche des Duodenums kann hier in unterschiedlichem Ausmaß von Drüsengewebe überlagert sein. Das Caput umfasst mit seinem kaudalen Anteil (Processus uncinatus) von hinten die V. mesenterica superior, gelegentlich auch die Arterie. Die im Processus uncinatus und im übrigen Pankreaskopfanteil befindliche Rinne wird als Incisura pancreatis bezeichnet.

Der in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers gelegene Pankreasteil stellt mit einer Breite von ca. 2 cm den Übergangsbereich von Caput und Corpus dar und liegt über den Vasa mesenterica superiora. Aus chirurgischer Sicht wird dieser Abschnitt auch als Collum pancreatis bezeichnet.

Das längliche Corpus pancreatis zieht schräg verlaufend über den 1. und 2. Lendenwirbel aufwärts, wölbt sich ventral in die Bursa omentalis vor und zieht bogenförmig zum Milzhilus, wobei der Übergang in die Cauda ohne exakte anatomische Abgrenzung erfolgt. Dorsal des Corpus befinden sich neben der Wirbelsäule die Aorta, die V. cava inferior sowie A. und V. mesenterica superior.

Die Cauda pancreatis bildet die spitz auslaufende Fortsetzung des Drüsenkörpers und reicht bis an das Lig. splenorenale heran oder in dieses hinein.

Das Pankreas kann in verschiedenen Formenvarianten angelegt sein, schräg verlaufend, S-förmig, quer verlaufend und L-förmig. Auch eine Hufeisenform und eine umgekehrte V-Form sind beschrieben worden. Die Übergänge zwischen den Formvarianten sind fließend.

2. Lagebeziehungen zu anderen Organen und Leitungsbahnen

Topographisch hat das Pankreas folgende Beziehungen zu benachbarten Organen sowie retroperitoneal gelegenen Leitungsbahnen:

  • nach ventral die Bursa omentalis und die Hinterfläche des Magens
  • nach rechts besteht eine enge Beziehung zwischen dem Caput und der Duodenalschlinge
  • nach links besteht eine enge Beziehung zum Milzhilus
  • die Pankreas-Hinterwand tangiert in Höhe des Caput die V. portae, die A. und V. mesenterica superior sowie den Ductus choledochus, in Höhe des Corpus die A. und V. splenica, die V. mesenterica inferior, die V. cava inferior sowie die Aorta abdominals, in Höhe der Cauda die linke Niere

3. Pankreasgangsystem

Der etwa 2 mm kräftige Ductus pancreaticus durchzieht das Organ in seiner Längsausdehnung nahe der Hinterfläche und nimmt auf seinem Weg zahlreiche kurzstreckige Drüsengänge auf, die senkrecht in ihn einmünden. In ca. 77 % der Fälle mündet der Ductus gemeinsam mit dem Ductus choledochus auf der Papilla duodeni major im Hinterwandbereich der Pars descendens des Duodenums, in den restlichen Fällen liegen die Mündungen beider Gänge nahe beieinander. Der Ductus pancreaticus accessorius, ein akzessorischer Ausführungsgang, ist häufig nur rudimentär angelegt oder fehlt völlig. Sofern vorhanden mündet er auf der Papilla duodeni minor.

4. Gefäßversorgung

Die arterielle Versorgung des Pankreas erfolgt über die A. pancreaticoduodenalis superior, die aus der A. hepatica communis entspringt, der Pankreaskopf wird zusätzlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior versorgt, die aus der A. mesenterica superior kommt. Während die Blutversorgung des Caput relativ konstant ist, weisen Corpus und Cauda eine variable Gefäßversorgung auf: der A. lienalis entspringende, kurzstreckige Arterien sowie Äste der querverlaufenden A. pancreatica transversa.

Der venöse Abfluss aus dem Pankreaskopf erfolgt über die V. mesenterica superior, Corpus und Cauda gehören zum Einzugsgebiet der V. lienalis.

5. Lymphgefäße und -knoten

Die Lymphgefäße des Pankreas verlaufen parallel zu den Blutgefäßen zu allen in der unmittelbaren Nähe des Pankreas befindlichen Lymphknoten. Die peripankreatischen Lymphknoten (1. Station) sind der Drüse eng angelagert, teilweise sogar oberflächlich im Drüsenparenchym vorhanden. Am Oberrand des Organs findet sich eine Lymphknotenkette, die vom Milzhilus bis in das Lig. hepatoduodenale reicht, weitere Lymphknoten befinden sich ventral und dorsal zwischen Pankreaskopf und Duodenum, am Unterrand des Pankreas sowie im Caudabereich. Weitere relevante Lymphknoten befinden sich in der Nähe des Truncus coeliacus, der A. und V. mesenterica superior sowie beidseits der Aorta (2. Station oder Sammellymphknoten).

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum

1. Indikationen

  • Tumoren des Pankreaskopfes (Karzinome, Adenome, zystische Tumore etc.)
  • Chronische Pankreatitis mit Komplikationen (z. B. DHC-Stenose, Pankreatikolithiasis, Pankreasgangerweiterung)
  • Unklare Raumforderungen im Pankreaskopf
  • Distales Gallengangskarzinom
  • Papillenkarzinom, große Adenome der Papille oder papillennahe im Duodenum
  • Metastasen im Pankreaskopf

2. Kontraindikationen

Präoperativ

  • Gesicherte Infiltration der Gefäße (V. mesenterica superior, V. porta, A. mesenterica superior, Truncus coeliacus)
  • Bekannter metastasierender Tumor
  • Pfortaderthrombose oder andere Erkrankungen mit ausgeprägten venösen Umgehungskreisläufen (Leberzirrhose)

Intraoperativ

  • Gefäßinfiltration, dann ggf. nur Bypass-Operation
  • Tumorinfiltrate bis in den Pankreasschwanz, dann Pankreatektomie
  • Ausgeprägte lokale Entzündung
  • Sehr weiches Pankreas, dann Pankreatektomie

3. Präoperative Diagnostik

Bildgebende Diagnostik obligat

  • Sonographie: Raumforderung im Pankreas, Gangdilatation, Zysten, Cholestase, Cholezystolithiasis
  • CT-Abdomen: Raumforderung im Pankreas, Lymphknotenvergrößerung, freie Perfusion von V. mesenterica superior, Pfortader, A. mesenterica superior und Truncus coeliacus, Fernmetastasen, Verkalkungen im Pankreas, Pankreaticolithiasis
  • MRCP = Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie: Zysten, Gangunregelmäßigkeiten, -stenosen, -dilatation, Double-Duct-Sign = gleichzeitige Stenose des Ductus pancreaticus
    und choledochus, DHC-Stenose, -Dilatation, Pankreaticolithiasis

Bildgebende Diagnostik fakultativ

  • Endosonographie: Raumforderung im Pankreas, ggf. mit Punktion und Biopsie, Zysten
  • ERCP: s. MRCP, ggf. mit Papillotomie und Stenting des DHC

Pankreas-Funktionsdiagnostik

  • Oraler Glukose-Toleranztest bei nicht vorbekanntem Diabetes mellitus zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
  • HbA1c zur Einschätzung der endokrinen Pankreasfunktion
  • Stuhl-Elastase zur Diagnostik der exokrinen Pankreasfunktion

Labordiagnostik

  • Tumormarker CA 19-9
  • Tumormarker CEA (insbesondere aus endosonographisch gewonnenem Zystenpunktat)
  • Ggf. Genetik: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (bei jungen Patienten zum Ausschluss einer hereditären Genese – strenge Indikation, da kostenintensiv!)

4. Spezielle Vorbereitung

  • Blutgruppen-Bestimmung
  • Bereitstellung von 4 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten
  • Ggf. Stabilisierung der Gerinnung (z. B. Konakion® )
  • Ggf. Verbesserung der Leberfunktion (z. B. DHC-Stenting bei Ikterus)

5. Aufklärung

Allgemein

  • Wundheilungsstörung
  • Thromboembolie
  • Lymphfistel
  • Verletzung innerer Organe (Darm, Leber, Magen, Milz)
  • Folgeeingriffe

Speziell

  • Blutung/Nachblutung: PPH = postpancreatectomy hemorrhage
  • Pankreasfistel: POPF = postoperative pancreatic fistula
  • Magenentleerungsstörung: DGE = delayed gastric emptying
  • Galleleckage/Biliom
  • Anastomoseninsuffizienz/-stenose: Pancreaticojejunostomie/-gastrostomie, Hepaticojejunostomie, Gastro-/Duodenojejunostomie
  • Restpankreatitis
  • Nekrose des Pankreasrestes
  • Endo- und exokrine Pankreasinsuffizienz
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus (lebenslang)

Definition und Klassifikation von PPH, POPF und DGE durch die International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS), siehe hierzu Literaturhinweise

6. Anästhesie

  • Intubationsnarkose
  • ZVK
  • Arterielle Druckmessung
  • Magensonde
  • Blasendauerkatheter
  • Perioperative Antibiotika-Prophylaxe
  • Octreotid-Gabe, z. B. Sandostatin®
  • Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen .

7. Lagerung

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Rückenlage mit

  • ausgelagertem rechten Arm
  • angelagertem linken Arm

8. OP-Setup

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  • Operateur/in: rechts vom Patienten
  • 1. Assistent/in: links vom Patienten, gegenüber Operateur/in
  • 2. Assistent/in: links vom Patienten, kopfwärts 1. Assistent/in
  • Instrumentierende OP-Pflegekraft: links vom Patienten, fusswärts 1. Assistent/in

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Neben dem abdominalchirurgischen Grundinstrumentarium wird folgendes Zusatz-Equipment benötigt:

  • Bauchdeckenrahmen mit 4 Valven (Rahmengröße abhängig vom Habitus des Patienten)
  • “Ulmer Retraktor” oder ähnliches Seilzughakensystem
  • Verschiedenfarbige Silikonzügel zum Anschlingen anatomisch wichtiger Strukturen
  • Bipolares Diathermiesystem, z. B. LigaSure®
  • Fakultativ: T-Drainage Kaliber 2,5 – 3,5 mm

10. Postoperative Behandlung

Medizinische Nachbehandlung

  • Mindestens 1 Nacht intensivmedizinische Überwachung
  • In der Regel keine Nachbeatmung
  • Perioperative Antibiose 48 – 72 Stunden postoperativ
    Beginn der perioperativen Antibiose mit der Narkoseeinleitung, z.B. Kombination Claforan® 3 × 2 g und Clont® 3 × 0,5 g i.v.; bei Penicillin-Allergie statt Claforan® Ciprofloxacin 200 mg 1-0-1
  • Engmaschige Laborkontrollen
  • Bestimmung von Amylase, Lipase und Bilirubin aus dem Drainagesekret
  • Entfernung der Drainagen je nach Sekretmengen und den vorgenannten Werten um den 6. – 9. Tag postoperativ
  • In der Regel Entfernung der Magensonde am 1. Tag postoperativ
  • PDK-Entfernung durch die Anästhesie am 3. – 6. Tag postoperativ
  • BZ-Tagesprofile während des stationären Aufenthalts; bei pathologischen Werten Diabetes-Beratung
  • Pankreas-Enzym-Substitution und Ernährungsberatung
  • PPI-Prophylaxe: initial i.v., dann p.o. über die Entlassung hinaus
  • Octreotid sc. für 7 Tage postoperativ, z. B. Sandostatin®
    Die Dosierung richtet sich nach dem potentiellen Risiko einer Fistelung: bei palpatorisch eher härterem Pankreasgewebe 3x 100 Mikrogramm, bei palpatorisch weichem Pankreasgewebe 3x 200 Mikrogramm.
  • Postoperative Infusionstherapie und parenterale Ernährung spätestens ab dem 6. Tag postoperativ absetzen undZVK entfernen
  • Verweildauer auf der peripheren Station 10 – 14 Tage (individuell sehr unterschiedlich)

T-Drainage
Bei dünnkalibrigem DHC und/oder schwierigen Anastomosenverhältnissen empfiehlt sich das Einlegen einer T-Drainage, Kaliber 2,5 – 3,5 mm. Die Drainage bleibt für 7 Tage postoperativ auf Ablauf, dann erfolgt eine Kontrastmittel-Darstellung unter Durchleuchtung. Ist eine Anastomoseninsuffizienz ausgeschlossen, wird die Drainage abgeklemmt und die anastomosennahe EasyFlow-Drainage entfernt. Die T-Drainage wird 6 – 8 Wochen belassen (der Patient zwischenzeitlich entlassen) und dann erneut einer Kontrastmittel-Darstellung unterzogen. Bei regelrechten Anastomosenverhältnissen wird die Drainage unter Antibiotika-Prophylaxe gezogen (nach Antibiogramm aus dem intraoperativ entnommen Gallengangsabstrich oder Tavanic® 500 mg 1 – 0- 1 p.o.). Labor- und Sonographie-Kontrollen am Folgetag sind empfehlenswert, bei Infektzeichen im Labor, Fieber etc. ist gelegentlich eine stationäre Überwachung von einigen Tagen erforderlich.

Thromboseprophylaxe

  • Keine medikamentöse Thromboseprophylaxe am OP-Tag
  • Ab dem 1. Tag postoperativ Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin 1x tgl. sc.
  • Abweichung möglich bei Patienten mit erforderlicher Antikoagulation aufgrund von Vorerkrankungen

Mobilisation

  • Am 1. Tag postoperativ Bettkante
  • Dann zügig weiter in Abhängigkeit vom Gesamtzustand und Alter des Patienten

Krankengymnastik

  • Atemtherapie und Einzel-Physiotherapie möglichst ab dem 2. Tag postoperativ

Kostaufbau

  • Beginnend am 1. und 2. Tag postoperativ mit Tee und Wasser
  • Ab dem 3. Tag postoperativ Pankreas-Schonkost, dann schrittweise Steigerung zur Vollkost, am 6. – 9. Tag unter Substitution von Pankreas-Enzymen

Stuhlregulierung

  • Falls erforderlich ab dem 3. Tag postoperativ 1x Klysma
  • Ggf. Lactulose-Sirup oder Macrogol p.o (z. B. Bifiteral® oder Movicol®)

Arbeitsunfähigkeit

  • sehr individuell
  • auch abhängig von weiteren Therapie-Maßnahmen, z. B. Chemotherapie
  • Generell sollte eine körperliche Schonung über 2 – 3 Monate eingehalten werden
Durchführung
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Muster-OP-Bericht
Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple)
Muster OP-Bericht

1. Quere Oberbauchlaparotomie

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Eröffnung des Abdomens über eine quere Oberbauchlaparotomie ca. 3-4 Querfinger unterhalb des Rippenbogens mit Durchtrennung von Kutis, Subkutis, ventralem Faszienblatt, M. rectus abdominis und dorsalem Faszienblatt/Peritoneum. Das Ligamentum teres hepatis wird zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen (Vicryl® 2-0) versorgt. Das Ligamentum falciforme wird mittels monopolarem Strom bis hoch über die Leber reichend gelöst. Nach Umlegen der Bauchdecken mit feuchten Bauchtüchern wird das Rahmenhakensystems bestehend aus einem Bauchdeckenrahmen und einem Seilzughakensystem wie dem Ulmer Retraktor eingesetzt. Anschließend erfolgt die systematische Exploration der Bauchhöhle: Leber (Filiae?), Magen (Tumor?, Lage der Magensonde), Dünndarm (Adhäsionen?, Peritonealkarzinomatose?), Kolonrahmen (Tumor?), Omentum majus (Adhäsionen?, Peritonealkarzinomatose?).

2. Antegrade Cholecystektomie

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Die Resektionsphase beginnt mit der Cholecystektomie: Fassen der Gallenblase und antegrade Mobilisation aus dem Leberbett mittels Bipolarpinzette und Schere, Darstellung von Ductus cysticus und A. cystica, welche jeweils mit einer Overholtklemme gefasst, anschließend durchtrennt und mit einer Durchstechungsligatur (Prolene® 3-0) versorgt werden. Nach Absetzen und Abgabe der Gallenblase erfolgt eine Abstrichentnahme aus dem Gallesekret.

3. Mobilisation der rechten Kolonflexur/Kocher-Manöver

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Zur Mobilisation der rechten Kolonflexur wird der Peritonealumschlag lateral des Colon ascendens inzidiert und die Inzision bis um die rechte Flexur herum fortgeführt. Durch sanften Zug am Colon spannt sich die gefäßlose Bindegewebsschicht dorsal des Colons an und das Mesokolon kann vom Retroperitonealraum, von der Vorderfläche des Duodenums und des Pankreaskopfes abgelöst werden.

Die Mobilisation des Duodenums erfolgt nach Kocher: der mobilisierte Kolonabschnitt wird zur linken Seite verlagert und das Duodenum nach Inzision entlang seiner Außenkante mittels Bipolarpinzette und Präparierschere zusammen mit dem Pankreaskopf aus seinen retroperitonealen Verbindungen gelöst. Die Mobilisation des Pankreaskopfes wird über die Aortenebene hinweg bis zum Treitzschen Band fortgeführt, damit der Pankreaskopf von dorsal komplett umfasst bzw. palpiert werden kann (Tumorgröße? Konsistenz?).

4. Eröffnung der Bursa omentalis

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Eingehen in die Bursa omentalis, indem das Omentum von der rechten Kolonflexur bis zum linken Drittel des Colon transversum abgelöst wird. Die Bursa omentalis ist leicht verklebt, kann aber mit der bipolaren Pinzette gut befreit und dargestellt werden. Nun kann das Pankreas auch nach linksseitig gut exploriert werden.

5. Darstellung des Pankreasunterrandes und der mesenterico-portalvenösen Gefäßachse

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Fortsetzen der Präparation am Pankreasunterrand mit Darstellung der V. mesenterica superior und der V. portae. Dabei werden die Venen des Pankreaskopfes mittels des LigaSure® oder zwischen Durchstechungsligaturen (Prolene® 4-0 oder 5-0) durchtrennt. Das Pankreas kann nun von kaudal beginnend auf Ebene der V. mesenterica superior/V. portae untertunnelt und an seinem Unterrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen werden.

Cave: Blutungen aus der Pfortader! -möglichst wenig Zug auf dem Gewebe!

6. Präparation des Lig. hepatoduodenale

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Nach Eröffnung des Omentum minus und Darstellung der A. hepatica communis am Pankreasoberrand erfolgt hier die Lymphknoten-Dissektion und sodann die Durchtrennung von A. gastrica dextra und A. gastroduodenalis, welche mit Durchstechungsligaturen versorgt werden (Prolene® 4-0 bzw. 3-0).

Bemerkung: Vor Absetzen der A. gastroduodenalis sollte eine Flusskontrolle der A.hepatica propria im Bereich der Leberpforte erfolgen.

Präparation des Ductus choledochus, welcher mit einem Gummizügel angeschlungen wird. Nach Darstellung der V. portae am Pankreasoberrand wird nun auch hier, von kranial kommend, das Pankreas untertunnelt und an seinem Oberrand links und rechts der V. portae mit Haltefäden versehen. Nach Vereinigung der beiden Präparationsebenen wird das komplett unterfahrene Pankreas ebenfalls mit einem Gummizügel angeschlungen.

7. Absetzen des Ductus choledochus

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Es erfolgt das Absetzen des angezügelten Ductus choledochus, der nach Abstrichentnahme leberwärts mit ca. 100-300 ml NaCl-Lösung gespült und mit einer Bulldogklemme provisorisch verschlossen wird. Zum Duodenum hin wird der Duktus weiter verfolgt und unter Mitnahme des Ductus cysticus knapp vor seiner Einmündung in das Duodenum mit einer Durchstechungsligatur (Vicryl® oder Prolene® 2-0) versehen.

8. Absetzen des postpylorischen Duodenums

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Nach Freipräparieren des postpylorischen Duodenums) und Durchtrennung der A. gastroepiploica dextra wird das Duodenum ca. 3 cm postpylorisch mit einem Klammernahtgerät (GIA 60) abgesetzt. Um die Übersicht für die weiteren Schritte zu verbessern, wird der abgesetzte Magen in einen feuchten Streifen eingeschlagen und temporär in den linken Oberbauch verlagert.

9. Absetzen des Jejunums

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Nach Aufsuchen der 1. Jejunumschlinge aboral des Treitzschen Bandes werden unter Diaphanoskopie die versorgenden Gefäßarkaden identifiziert und mittels LigaSure® disseziert. Nach Absetzen des Jejunums mit dem Klammernahtgerät wird das Mesenterium des oralen Schenkels der Jejunumschlinge darmnahe bis zum duodeno-jejunalen Übergang in Höhe des Treitzschen Bandes durchtrennt und die Darmschlinge in den Oberbauch verlagert. Verschluss des neu geschaffenen Schlitzes am Treitzschen Band (Prolene® 5-0).

10. Mobilisation des „Whipple-Präparates“ und Durchtrennung des Pankreas

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Das Pankreas wird auf Pfortaderebene zunächst nicht primär durchtrennt, sondern von rechts kommend der Pankreaskopf mit Processus uncinatus schrittweise mobilisiert und unter Mitnahme der umgebenden Lymphknoten bis auf Pfortaderebene freipräpariert, wobei die einstrahlenden Gefäße unter Prolene 4-0 oder 5-0 Durchstichligatur oder dem LigaSure® sukzessive durchtrennt werden.

Auf Isthmusebene wird nun das Pankreas per Skalpell durchtrennt (dorsal mittels Schere). Gewinnung eines Schnittrandes zum linksseitigen Pankreas mittels Skalpell und Abgabe des Präparates und des Schnittrandes zum Schnellschnitt.

Anschließend einzelne blutstillende Nähte am linksseitigen Pankreas mit Prolene® 5-0. Bei Karzinom-Nachweis oder V.a. Karzinom abschließend Vervollständigung der Lymphadenektomie im Bereich des Truncus coeliacus sowie interaortocaval.

Bemerkung:

  • Bei V.a. Karzinom des DHC muss auch hier ein Schnittrand gewonnen und dem Schnellschnitt zugeführt werden.
  • Es ist auch möglich, das Pankreas vor der kompletten Mobilisation zu durchtrennen, dies ist manchmal technisch einfacher.
  • Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung des Pankreasresektionsrandes ist unter onkologischen Gesichtspunkten in jedem Fall zu empfehlen. Sind im Absetzungsrand noch Anteile eines invasiv wachsenden Karzinoms oder Areale mit hochgradiger Epitheldysplasie nachweisbar, ist eine Nachresektion indiziert. Eine totale Pankreatektomie ist in Erwägung zu ziehen, wenn auch nach der 2. Nachresektion kein unauffälliger Absetzungsrand vorliegt.

11. Retrocolische End-zu-Seit Pancreatico-Jejunostomie

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Die Rekonstruktionsphase beginnt mit dem Schaffen eines Mesodurchtritts rechts der A. colica media für den aboralen Schenkel der zuvor abgesetzten Jejunalschlinge, deren Klammernahtreihe fortlaufend mit PDS® 5-0 übernäht wird. Die retrokolisch hochgezogene Schlinge sollte spannungsfrei vor dem Pankreasrest und dem Ductus-choledochus-Stumpf zu liegen kommen.

Die Pankreas-Anastomose erfolgt in zweireihiger Nahttechnik. Für die innere Nahtreihe werden am Pankreas zunächst je drei transduktale Einzelknopfnähte für die vordere und hintere Nahtreihe vorgelegt (Prolene® 5-0), dann erfolgt das Vorlegen der äußeren Nahtreihe der Hinterwand als seromuskuläre-Pankreaskapsel/Parenchym- Einzelknopfnähte (PDS® 5-0). Durch das Knoten dieser Einzelknopfnähte erfolgt das Approximieren des Jejunums an die Pankreaskapsel. Nach Eröffnung des Jejunums über ca. 1,5 cm Länge (abhängig von der Dicke des Pankreas und der Weite des Pankreasganges) wird die innere Hinterwand-Nahtreihe durchgeführt, indem die transduktal vorgelegten Einzelknopfnähte als Vollwandnähte durch das Jejunum geführt werden (Duct-to-Mucosa Naht = Approximation des Pankreasganges an die Mukosa). Die zweireihige Hinterwandnaht ist somit komplett.

In gleicher Weise erfolgt die Vorderwandnaht: zunächst innere Nahtreihe mit Hilfe der vorgelegten transduktalen Nähte, die als Vollwandnähte durch das Jejunum geführt und geknüpft werden (vorher Kontrolle auf Durchgängigkeit des Pankreasganges mittels Gangsonde), dann äußere Nahtreihe mit PDS® 5-0 Einzelknopfnähten als seromuskuläre Kapsel-Parenchym-Nähte.

12. End-zu-Seit-Hepatico-Jejunostomie

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Die biliodigestive Anastomose erfolgt ca. 10-15 cm distal der Pankreas-Anastomose. Zunächst wird der Ductus hepaticus communis Stumpf mit seitlich angebrachten Haltefäden (Prolene® 5-0) aufgespannt. Ein zarter, kleinkalibriger Gallengang sollte – wie im Film dargestellt – zur Erweiterung des Lumens mittig mit einer Pott`schen Schere eingeschnitten werden. Nach antimesenterialer Eröffnung des Jejunums über ca. 5 mm werden evertierende Mukosa-Fixationsnähte angelegt (PDS® 6-0). Für die einreihige Anastomose werden für Hinter- und Vorderwand je sieben (je nach Größe ggf. auch mehr) Einzelknopfnähte PDS® 5-0 (bei sehr kleinem Gang auch PDS® 6-0) vorgelegt und dann geknüpft. Das Einlegen einer 2,5 mm T-Drainage vor Vollendung der Vorderwandnaht ist fakultativ und empfiehlt sich bei schwierigen Anastomosen-Verhältnissen wie im vorliegenden Fall.

Nach Fertigstellung der biliodigestiven Anastomose lässt sich problemlos Galle aus der T-Drainage aspirieren. Eine Dichtigkeitskontrolle der Anastomose ist durch
die Instillation von physiologischer Kochsalzlösung über die einliegende T-Drainage möglich. Die Drainage wird über den rechten Oberbauch ausgeleitet und im Hautniveau fixiert. Der Mesokolonschlitz für die hochgezogene Jejunalschlinge wird unter Fixierung der Schlinge mit Prolene® 5-0-Einzelknopfnähten verschlossen.

Bemerkung: die T-Drainage sollte in einer Schlinge über die Leber gelegt werden, damit die Anastomose vor einer akzidentellen Verletzung durch frühzeitigen Zug an der Drainge geschützt ist.

13. Antecolische End-zu-Seit-Duodeno-Jejunostomie

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Die Anastomose wird ca. 50 cm distal der biliodigestiven Anastomose angelegt. Hierzu wird die entsprechende Jejunumschlinge antekolisch hochgezogen und in zweihreihiger Nahttechnik mit dem postpylorischen Duodenalstumpf anastomosiert: äußere Nahtreihe seromuskulär, innere Nahtreihe allschichtig (jeweils PDS® 5-0 fortlaufend).

14. Lavage und Drainagen-Anlage

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Nach Spülung der Abdominalhöhle und Kontrolle auf Bluttrockenheit werden die Hakensysteme entfernt. Über den rechten Unterbauch Einbringen einer Easy-Flow-Drainage, die zur biliodigestiven Anastomose und Pankreasanastomose geführt wird. Bei unkomplizierter Pankreasanastomose kann auf eine linksseitig angelegte Drainage zum Pankreas hin verzichtet werden.

15. Bauchdeckenverschluss

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Nach der Zählkontrolle von Bauchtüchern und Instrumenten erfolgt der Bauchdeckenverschluss fortlaufend zweireihig (hinteres und vorderes Faszienblatt) mit einem Monoplus® Schlingenfaden. Fortlaufende Subkutannaht mit Monosyn® 3-0 und Hautklammernähte. Aufkleben des Easy-Flow-Beutels, steriler Verband und Anbringen des T-Drainage-Beutels.

Komplikationen
Frau Dr. med. Dominique Sülberg
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum
Herr Prof. Dr. med. Waldemar Uhl
Klinikum der Ruhr- Universität Bochum

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1 Verletzung von Organen

  • Magen: sehr selten Deserosierung möglich > Übernähung
  • Darm: selten Deserosierung möglich > Übernähung
  • Leber: selten Blutung oder Galleleck > Elektrokoagulation, Lebernaht

1.2 Gefäßverletzungen

  • V. portae/V. mesenterica superior: bei Resektion möglich > Übernähung, Teilresektion und End-zu-End-Naht
  • A. hepatica communis, dextra, sinistra: bei starker Entzündung möglich > Patch, Teilresektion und End-zu-End-Naht
  • Verletzung des Mesocolon transversum mit Perfusionsstörung des Colon transversum: sehr selten > Resektion des ischämischen Darmsegments und End-zu-End-Anastomose

Vermeidung intraoperativer Komplikationen durch sorgfältige Präparation!

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

2.1 Pankreasfisteln (POPF = postoperative pancreatic fistula; Definition und Klassifikation nach ISGPF)

Bei einer Anastomoseninsuffizienz nach Pankreasresektion führt das in die freie Bauchhöhle austretende Pankreassekret bei nicht ausreichender Drainage zur Arrosion benachbarter Gefäße oder Anastomosen. Die Pankreasenzyme werden vom Pankreas zum Schutz vor einer Autodigestion als inaktive Vorstufen sezerniert, die erst durch die Enteropeptidase des Dünndarms (im Anastomosenbereich) in die aktive Form umgewandelt werden.

Aufgrund unterschiedlichster Definitionen der Pankreasfistel wurde 2005 von der International Study Group für Pancreatic Fistula (ISGPF) eine Konsensusdefinition erarbeitet, die auf der Amylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit basiert:

Eine postoperative Pankreasfistel besteht ab einer 3-fach erhöhtenAmylasekonzentration in der Drainageflüssigkeit (im Vergleich zur Amylasekonzentration im Serum) ab dem 3. postoperativen Tag.

Die klinischen Auswirkungen der postoperativen Pankreasfistel werden in die Grade A – C eingeteilt.

Grad A:

  • klinisch unauffälliger Patient, persistierende Fistelung über die Drainage, keine intraabdominelle Flüssigkeitsansammlung (CT)
  • keine therapeutische Konsequenzen; stationäre Verweildauer nicht verlängert

Grad B:

  • klinisch stabiler Patient, peripankreatische Flüssigkeit (CT), die nicht vollständig über die liegende Drainage abtransportiert wird
  • Antibiose, orale Nahrungskarenz, Belassen der Drainage; ggf. invasive Intervention (CT-gesteuerte Drainage); stationäre Verweildauer meist verlängert

Grad C:

  • klinisch instabiler Patient (Sepsis)
  • Intensivstation, interventionelle Drainage oder Re-Laparotomie; häufig: Blutungskomplikationen; deutlich erhöhte Mortilität!

Drainagen-Management:

  • bei liegender Zieldrainage:
    – Drainage belassen und für sichere Fixierung sorgen
    – bei infizierter Pankreasfistel Abstrichentnahme und Antibiose, Initialtherapie gemäß Antibiogramm des intraoperativ entnommenen Gallengangs-Abstrichs, bei Vorliegen eines neuen Abstrichergebnisses ggf. Antibiose anpassen
  • bei bereits entfernter Zieldrainage:
    – CT-gesteuerte Drainage-Anlagen oder transgastrale Drainage

Es empfiehlt sich eine CT-Angiographie zum Ausschluss eines Pseudoaneurysmas, das infolge einer entzündlichen Gefäßarrosion auf dem Boden einer Pankreasfistel z.B. im Bereich der A. gastroduodenalis, A. lienalis, A. mesenterica sup. oder einer Leberarterie entstehen kann. Bei Vorliegen eines Aneurysmas sollte über eine Angiographie die Versorgung durch Einlage eines gecoverten Stents erfolgen oder alternativ eine Coil-Embolisation durchgeführt werden. Ultima Ratio ist eine Re-Laparotomie.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Pankreasfisteln finden Sie hier: Pankreasfistel

2.2 Postoperative Blutung (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; Definition und Klassifikation nach ISGPS)

Die Besonderheit einer postoperativen Blutung nach partieller Pankreasresektion im Vergleich zu Blutungen nach anderen chirurgischen Eingriffen besteht in den zahlreichen möglichen Varianten bezüglich Ursache, Zeitpunkt, Lokalisation und Schweregrad.

Blutungsbeginn

  • früh = < 24 h postoperativ
  • spät = > 24 h postoperativ

Lokalisation

  • Intraluminal (primär ins Darmlumen):
    Stress-Ulcus, Anastomosenregion, anastomosierte Pankreasresektionsfläche, Pseudoaneurysma
  • Extraluminal (primär in die freie Bauchhöhle):
    Pankreasloge, Resektionsgebiet, Leber, Anastomosenregion, abgesetzte Gefäße, Pseudoaneurysma
  • Kombiniert:
    Pseudoaneurysma > tryptische Arrosion der Gefäßwand durch Pankreassekret mit Ausbildung eine perivaskulären Hämatoms, das sich entweder nach intraabdominell entlasten (extraluminal) oder Anschluss an den GI-Trakt finden kann, z.B. über eine insuffiziente Anastomose (intraluminal).

Schweregrad

  • Leicht:
    geringer bis mittlerer Blutverlust, Hb-Abfall < 3 g/dl nur leichte Beeinträchtigung des Patienten keine chirurgische Intervention erforderlich Endoskopie und Volumen/EK-Substitution ausreichend (1-3 EK)
  • Schwer:
    starker Blutverlust, HB-Abfall > 3 g/dl
    starke Beeinträchtigung des Patienten (Tachykardie, Hypotension, Oligurie, Schock), Substitution > 3 EK erforderlich
    invasive Maßnahmen indiziert: Angiographie mit Coiling oder Stenting, Re-Laparotomie

Die Ursache für frühe extraluminale Blutungen ist oft eine unzureichende intraoperative Hämostase, späte extraluminale Blutungen hingegen entwickeln sich meist infolge einer Arrosion von Blutgefässen oder Pseudoaneurysmen. Die größte Gefahr für den Patienten geht von späten extraluminalen Blutungen aus. Als ein wichtiger Risikofaktor für späte Blutungen gilt die postoperative Pankreasfistel, ferner bestehen Assoziationen mit Galleleck, intraabdominellem Abzess und Sepsis.

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Spätblutung nach Pankreaseingriffen finden Sie hier: Spätblutung

2.3 Magenentleerungsstörung (DGE = delayed gastric emptying; Definition und Klassifikation nach ISGPS)

  • Belassen oder Neuanlage der Magensonde
  • Prokinetika (MCP i.v., Prostigmin)
  • Parenterale Ernährung

2.4 Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose

  • Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, weitere Diagnostik per CT, ggf. MRCP
  • Revision mit Einlage einer T-Drainage und Übernähung; Neuanlage der Anastomose selten indiziert

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Gallefisteln finden Sie hier: Gallefistel

2.5 Insuffizienz der Dünndarmanastomose

  • Austritt von Dünndarmsekret über die Wunde, suspekte Drainageflüssigkeit, d.h. entweder eindeutig Dünndarmsekret oder Sekret mit erhöhter Bilirubin- oder Amylasekonzentration im Vergleich zum Serum, orale Gabe von Toluidinlösung und deren Austritt über die liegende Zieldrainage
  • Bereits entfernte Drainagen: sonographisch oder CT- gesteuerte Punktion, ggf. mit Drainage
  • Eine MDP oder ein CT mit wasserlöslichem Kontrastmittel kann die Leckage einer Dünndarmanastomose nicht sicher ausschließen!
  • Entscheidend ist die klinische Einschätzung des Patienten: Schmerzen mit Zeichen einer lokalen oder generalisierten Peritonitis, Sepsis-Anzeichen mit Anstieg der Infektparameter im Labor > auch bei nicht eindeutiger Diagnostik zügige Indikationsstellung zur Re-Laparotomie!

Einen Algorithmus zum Vorgehen bei Dünndarmfisteln finden Sie hier: Dünndarmfistel

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Zur Behandlung von Pankreaskopf- und periampullären Karzinomen stehen hauptsächlich zwei Techniken zur Verfügung: die klassische und die pyloruserhaltende Whipple-Operation.

Die klassische Variante umfasst die Resektion des Duodenums, des Pankreaskopfes, des distalen Gallenganges, der Gallenblase, der distalen Hälfte bzw. Zweidrittel des Magens, der peripankreatischen Lymphknoten sowie die Lymphknoten im Bereich des hepatoduodenalen Ligaments. Die Rekonstruktion erfolgt durch eine Pankreatikojejunostomie oder selten durch eine Pankreatogastrostomie zusammen mit einer biliodigestiven und gastrojejunalen Anastomose. Der wesentliche Unterschied der klassischen Whipple-Operation zur pyloruserhaltenden Variante ist bei der letztgenannten Technik der vollständige Erhalt des Magens sowie eines kurzen postpylorischen Duodenumsegments mitsamt seiner neurovaskulären Versorgung.

Da Pankreaskarzinome bekanntermaßen bereits frühzeitig zur lymphogenen Metastasierung neigen, könnte der pyloruserhaltenden Technik mit Verzicht auf die distale Magenresektion und angrenzender Lymphadenektomie eine nicht ausreichende onkologische Radikalität unterstellt werden. Andererseits könnte von der pyloruserhaltenden Technik eine bessere gastrointestinale Funktion und eine geringere Morbidität erwartet werden.

In einer 2010 publizierten systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse der Endpunkte Überleben, Mortalität und Lebensqualität nach pyloruserhaltender oder klassischer Whipple-Operation, in der 23 Studien mit 3893 Patienten eingeschlossen wurden, konnte festgestellt werden:

  • Überleben
    Es ergab sich kein signifikanter Unterschied im Vergleich der beiden Operationsmethoden. Die pyloruserhaltende Variante erreicht somit die gleiche onkologische Effektivität (Radikalität) wie die klassische Whipple-Operation
  • Postoperative Mortalität
    Sie unterschied sich bei beiden Methoden nicht signifikant
  • Postoperative Lebensqualität
    Sie wurde in den einzelnen Studien entweder als nicht unterschiedlich oder als besser nach pyloruserhaltender Operation beschrieben

Die pyloruserhaltende Whipple-Operation als organerhaltendes Verfahren weist laut Studienlage gegenüber der klassischen Operation keine Nachteile auf. Vorteile sind die kürzere Operationszeit sowie der geringere intraoperative Blutverlust durch den Verzicht auf die Magenteilresektion.

Quelle: Fitzmaurice C, Seiler CM, Büchler MW, Diener MK. Survival, mortality and quality of life after pylorus-preserving or classical Whipple operation. A systematic review with meta-analysis. Chirurg. 2010 May;81(5):454-71.

Folgen Sie diesem Link zur aktuellen AWMF-Leitlinie Exokrines Pankreaskarzinom

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

RecoPanc-Studie der Universität Freiburg

Cortisone Treatment for the Prevention of Postoperative Pancreatitis and Pancreatitis-induced Complications After Pancreaticoduodenectomy

Pancreaticoduodenectomy With or Without Braun Enteroenterostomy: Comparison of Postoperative Pancreatic Fistula and Delayed Gastric Emptying

Reconstruction Method and Delayed Gastric Emptying After Pancreatic Surgery

A Prospective Randomized Controlled Multicenter Trial of Delayed Gastric Emptying (DGE) After Pancreaticoduodenectomy Evaluating by Gastrointestinal Reconstruction

Reconstruction Following Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Clinical Trial of Pancreaticojejunostomy vs Pancreaticogastomy

Economisation of Whipple Resection Using Electrosurgical Sealing Device

Effects of Intraarterial Octreotide on Pancreatic Texture

Preoperative biliary drainage for pancreato-biliary tumours causing obstructive jaundice: Drainage versus Operation

Duodenum-preserving head resection versus pancreatico-duodenectomy for chronic pancreatitis of the head: a randomised controlled multicentre trial

A Randomized Trial of Two Surgical Techniques for Pancreaticojejunostomy in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy

Economisation of Whipple Resection Using an Ultrasonic Dissection Device

Zur Aktualisierung siehe http://www.controlled-trials.com/

3. Literatur zu diesem Thema

Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli C, Wagener V, Z’Graggen K. Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg. 2000 Jul; 87 (7) :883-9. PubMed PMID:10931023.

Chromik AM, Sülberg D, Belyaev O, Uhl W. Technical aspects of pancreatoenteric anastomosis. Chirurg. 2011 Jan;82(1):14-25. Review. German. PMID:21153529 PubMed – indexed for MEDLINE

Diener MK, Fitzmaurice C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel HP, Büchler MW. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11; PubMed PMID:21563148.

Diener MK, Heukaeufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Knaebel HP, Büchler MW. WITHDRAWN: Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16; PubMedPMID:21328281.

Diener MK, Heukaufer C, Schwarzer G, Seiler CM, Antes G, Buchler MW, Knaebel HP. Pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16; PubMed PMID:18425935.

Diener MK, Knaebel HP, Heukaufer C, Antes G, Büchler MW, Seiler CM. A systematic review and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg. 2007 Feb; 245 (2) :187-200. PubMed PMID:17245171; PubMed Central PMCID: PMC1876989.

Fitzmaurice C, Seiler CM, Büchler MW, Diener MK. Survival, mortality and quality of life after pylorus-preserving or classical Whipple operation A systematic review with meta-analysis. Chirurg. 2010 May; 81 (5) :454-71. PubMedPMID:20020091.

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