Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und Colon sigmoideum

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  • Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
  • sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
  • Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
  • intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
  • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Rektum

Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen; als Bezug wird die Anokutanlinie herangezogen:

  • unteres Drittel 0 – 6 cm
  • mittleres Drittel 6 – 12 cm
  • oberes Drittel 12 – 16 cm

3. Fasziensysteme

  • Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
  • oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
  • die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie

4. Gefäße

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  • Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan)
  • Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
  • Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
  • Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader
  • Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior

5. Lymphabfluss

  • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior
  • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis

6. Topographische Beziehungen

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Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

  • Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens)
  • Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae cummunes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
  • Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

7. Topographie Rektrum seitlich

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Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Indikationen

  • Perforierte Sigmadivertikulitis mit kotiger Peritonitis (Hinchey 4) oder bei Immunsuppression
  • Perforiertes Rektumkarzinom mit kotiger Peritonitis
  • (Sigma-)Rektumkarzinom mit vorbestehender Stuhlinkontinenz
  • Postoperative Anastomoseninsuffizienz nach Kolon-/Rektumresektionen mit kotiger Peritonitis

2. Kontraindikation

Rektumkarzinom mit Infiltration des M. sphinkter ani externus

3. Präoperative Diagnostik

  • Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, ggf. CEA
  • Bei perforierter Sigmadivertikulitis:
    CT-Abdomen/Becken mit 3-fach KM (i.v., oral, rektal)
  • Bei perforiertem Karzinom:
    CT-Abdomen/Becken mit 3-fach KM (i.v., oral, rektal)
  • Bei Karzinomverdacht und anamnestisch eingeschränkter Sphinkterfunktion:
    Koloskopie mit Probeentnahmen zur histologischen Sicherung;
    starre Rektoskopie zur Bestimmung des Abstands Tumorunterrand – Linea anokutanea;
    Sonographie Abdomen, CT-Abdomen/Becken mit 3-fach KM (i.v., oral, rektal), Endosonographie, MRT-Becken und Rö-Thorax i. 2 E. zum Staging, ggf. MRT-Leber und KM-Sonographie-Leber;
    Sphinkterfunktionsmessung (klinisch und/oder manometrisch) zur Objektivierung der Sphinkterfunktion
  • Bei postoperativer Anastomoseninsuffizienz:
    CT-Abdomen/Becken mit 3-fach KM (i.v., oral, rektal)

4. Spezielle Vorbereitung

  • In den Notfallsituationen (Perforation) ist die präoperative Phase so kurz wie möglich zu halten, da die Dauer bis zu operativen Sanierung die Letalität des Eingriffs entscheidend mitbestimmt
  • Frühzeitiger Beginn einer Antibiotikatherapie (bei Perforation sofort nach Diagnosestellung); individuelle Wahl der Antibiotika abhängig von endogenen (z.B. Immunsupression) und dispositionellen (z.B. postoperative kotige Peritonitis; „second hit“) Faktoren

Anzeichnen der geplanten Stomastelle, wenn möglich unter Einbeziehung des Stomatherapeuten

5. Aufklärung

  • Wundinfektion/intraabdomineller Abszess/Infektion
  • Nachblutung
  • Thrombose/Embolie
  • Verletzung von intraabdominellen Strukturen, insbesondere Harnleiter, Milz
  • Störung der Harnblase und Sexualfunktion
  • Einschränkung der Stuhlkontinenz bei geplantem Wiederanschluss
  • ggf. Diskussion und Dokumentation einer möglichen Erweiterung der Operation je nach Befund (z.B. hin zur abdominoperinealen Rektumexstirpation bei sehr tief sitzendem Karzinom)

6. Anästhesie

  • Intubationsnarkose und – falls möglich –
  • thorakaler PDK (Sepsis als Kontraindikation !)
  • Normothermie (Patienten wärmen)

7. Lagerung

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  • Goligher-Lagerung(Steinschnittlagerung in gepolstereten Beinschalen) ggf. auch primär Rückenlagerung (wenn transanales Vorgehen ausgeschlossen!)
  • beide Arme angelagert

8. Op- Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten
  • Operateur und 1. Assistent können bei Bedarf die Seiten tauschen (Präparation im kleinen Becken), dann 2. Assistent auch zwischen den Beinen
  • Bei Links-Flexur-Mobilisation 2. Assistent links vom Patienten kopfwärts des 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Ringfolie
  • Selbstspreitzer, z.B. Mercedes-Sperrer (Aesculap)
  • Lineares Klammernahtgerät, z.B. GIA (zum Absetzen des Rektums)
  • Blake-Drainage (Ethicon)

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Systemische Analgetika (zusätzlich zum PDK) unter Berücksichtigung vorliegender Organfunktionsstörungen
(v. a. Niere, Leber). Zur postoperativen Analgesie folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management). Oder folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien.
Medizinische Nachbehandlung:
Regelmäßige Laborkontrollen; falls eingelegt, sollte die Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag entfernt werden; falls nicht resorbierbares Nahtmaterial verwendet wurde, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag; am 2. bis 3. postoperativen Tag erster Stomabeutelwechsel, Beginn der Anleitung durch die Stomatherapeuten.
Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer, ggf. in dem Dispositionsrisiko adaptierter Dosierung für mindestens 2, ggf. auch bis zu 6 Wochen verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien.
Mobilisation:
Sofortige Mobilisation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.
Krankengymnastik:
Kranken- und Atemgymnastik
Kostaufbau:
Bei fehlender Atonie, Übelkeit und Erbrechen Beginn mit Trinken und z.B. zwei Joghurts am OP- Tag. Bei Verträglichkeit sofortiger Kostaufbau bis Wunschkost.
Stuhlregulierung:
Ggf. Laxantien ab dem 2. Tag; bei Darmparalyse 3×1mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10mg Metroclopramid jeweils als KI i.v..
Arbeitsunfähigkeit:
Individuell je nach OP- Indikation (Grunderkrankung) und ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen.

Durchführung
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Muster-OP-Bericht
Rektumresektion nach Hartmann
Muster OP-Bericht

1. Laparatomie und Exploration

Anzeichnen des geplanten Anus praeters, der im äußeren Drittel der Rektusmuskulatur auf der Linie zwischen Spina und Nabel angelegt werden sollte.
Mediane Laparatomie. Einlegen einer Ringfolie und Selbstspreizers.
Gründliche Exploration des gesamtem Abdomens und Ausschluss extrahepatischer Metastasen.

2. Mobilisation des Colon sigmoideums

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Mobilisierung des Sigmas von lateral, wobei die retroperitonealen Anheftungen durchtrennt werden.

3. Zentrale Durchtrennung der A. mesenterica inferior

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Präaortale Dissektion nach Eröffnen des Retroperitoneums und zentrale Durchtrennung der A. mesenterica inferior unter Ligaturen(zentrale Durchstechung) und Schonung des Plexus hypogastricus superior.

4. Absetzen des Colon descendens

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Anzügeln des descendo-sigmoidalen Übergangs. Durchtrennen des Mesosigmas bis zur zentral abgesetzten Arterie. Absetzen der oralen Resektionsgrenze mit einem GIA.

5. Totale mesorektale Exzision,Darstellung des li Ureters

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Umschneidung des Beckenbodenperitoneums mit dem elektrischen Messer. Exzision und Ablösen des Mesorektums von der präsakralen Faszie. Linksseitig Darstellung des li Ureters. Präsakral wird dann bis zur Puborectalisschlinge präpariert, ebenso ventral und zuletzt seitlich.

6. Absetzen des Rektums

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Absetzen des Muskelschlauches mit dem winkelbaren Endo-GIA oder Contourstapler. Kontrolle des aufgeschnittenen Präparates auf ausreichenden Sicherheitsabstand.

Tipp: bei kurzem Hartmannstumpf digitale Kontrolle auf Dichtigkeit

7. Nachresektion von Beckenperitoneum und Abszessmembranen

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Von der linken Wand des kleinen Beckens wird Peritoneum und Bindegewebe nachreseziert. Auf dem Beckenboden ist es zur Eröffnung eines bekannten Abszesses bei gedeckter Perforation gekommen. Hier werden Abszesswandanteile entfernt. Sämtliches entnommenes Gewebe wird gesondert zur Histologie gegeben.

8. Mobilisierung des Colon descendens

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Ausreichende Mobilisierung des linken Hemicolons zur spannungsfreien Ausleitung des Descendostomas. Die Auflösung der linken Colonflexur ist selten erforderlich.

9. Transposition eines li gestielten Netzlappens ins kleine Becken

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Schichtgerechtes Abpräparieren des Omentum majus, welche linksgestielt in der ehemaligen paracolischen Rinne bis ins kleine Becken eingelegt wird.

10. Anlage des Stomas

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Am vorher festgelegten Punkt Ausschneiden einer kreisrunden Hautscheibe von etwa 3 cm Durchmesser sowie des zugehörigen subkutanen Fettgewebes. Kreuzförmiges Inzidieren der vorderen und hinteren Rektusscheide, die dazwischen liegende Rektusmuskulatur wird so faserparallel gespreizt, dass sie für 2 Querfinger durchgängig ist. Der orale Kolonschenkel wird durch diese Lücke gezogen. Er soll mindestens mit 3 cm die Haut überragen.

Tipp: Um einen senkrechten Verlauf der Lücke durch die Bauchdecke zu erreichen wird die Muskelfaszie und hautnahe Subkutis mit Klemmen gefasst und nach medial gezogen.

11. Drainage und Bauchdeckenverschluss

Einlage einer linksseitig extravulnär ausgeleiteten Blake-Drainage. Schichtgerechter Bauchdeckenverschluss mit Peritoneal-, Faszien und Subkutannaht. Hautnaht intrakutan mit resorbierbarem monofilen Faden.

12. Einnähen des Stomas

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Resektion der Klammernahtreihe mit Diathermie.
Vernähen des freien Darmendes mit versenkten Rückstichnähten, teils in3-Punkt-Technik, gering evertiert, sodass ein leicht prominentes endständiges Colostoma entsteht.
Stomabeutelklebung

Komplikationen
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Intraoperative Komplikationen: Prophylaxe und Management

  • Blutung: Umstechungen, Tachosil©, Tabotamp©
  • Verletzung des Harnleiters: direkte Naht, Reinsertion in die Blase, ggf. mit Blasenmobilisierung
  • Verletzung der Milz: Blutstillung, ggf. Splenektomie
  • Verletzung des Pankreas: feine Umstechungsligaturen zur Verhinderung von Pankreasfisteln!

2. Postoperative Komplikationen: Prophylaxe und Management

  • Relevante Nachblutung: operative Revision
  • Abszess: interventionelle Punktion und Drainage (Therapie)
  • Hartmann- Stumpfinsuffizienz: Drainage oder operative Revision, je nach Durchblutungssituation (Therapie)
  • Dünndarmleckage: subtile Adhäsiolyse (Prophylaxe), operative Revision (Therapie)
  • Stomanekrose: sparsame Skelettierung und ausreichende Durchblutung (Prophylaxe), konservativ oder Stomarevision, je nach Ausmaß (Therapie)
  • Stomaprolaps: nicht zu weite Bauchdeckendurchtrittsstelle (Prophylaxe), konservativ oder operativ, je nach Ulzerationen oder Versorgungsproblemen (Therapie)
  • Stomastenose: ausreichend weite Durchtrittsstelle und Durchblutung (Prophylaxe), operative Stomaneuanlage (Therapie)
  • Parastomale Hernie: ggf. primäre Netzimplantation (z.Zt. kein Standard; Prophylaxe), konservativ oder operativ, je nach Beschwerden oder Versorgungsproblemen (Therapie)
Evidenz
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Aktuelle Literatur und aktuell laufende Studien

  • Prospective, Randomised European Multicentric Study, Comparing Enteral Stent Followed by Elective Surgery Versus Emergency Surgical Treatment in Malignant Colonic Obstruction
  • Scandinavian Diverticulitis Trial. Laparoscopic Lavage vs Primary Resection as Treatment for Perforated Diverticulitis. A Randomized Prospective Multicenter Trial
  • Primary vs. Secondary Anastomosis After Sigmoid Colon Resection for Perforated Diverticulitis (Hinchey Stage IIIand IV): a Prospective Multicentric Randomized Trial
  • Hartmann vs Resection With Anastomosis and Diverting Stoma for Peritonitis Caused by Perforated Left-sided Colon Diverticulitis: a Multicenter Prospective Randomized Study
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