Anatomie
Herr Dr. Tilman Laubert
Universitätsklinikum SH Campus Lübeck

1. Colon descendens und sigmoideum

36-1

•Flexura coli sinistra durch Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell fixiert
•sekundär retroperitoneale Lage des Colon descendens
•Übergang Colon descendens – Colon sigmoideum in der linken Fossa iliaca
•intraperitoneale Lage des Colon sigmoideum (→ Mesocolon sigmoideum)
•Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel

2. Rektum

Das Rektum wird in Drittel unterteilt. Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen. Unteres Drittel 0-6cm, mittleres Drittel 6-12cm, oberes Drittel 12-16cm

3. Fasziensysteme

•Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht
•Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis
•Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie

4. Gefäße

36-2

•Anastomose zwischen Stromgebiet der Arteria mesenterica superior (A. colica media) und Arteria mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra (Arkade von Riolan)
•Versorgung des linken Hemikolons, des Colon sigmoideum und des oberen Rektums durch A. mesenterica inferior und der davon ausgehenden A. colica sinistra, Aa. sigmoideae mit der Arkade von Drummond, A. rectalis superior.
•Versorgung des oberen Rektumdrittels über A. rectalis superior, die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, des mittleren Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) und des unteren Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna). Die Aa rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
•Venöser Abfluss des linksseitigen Hemikolons über gleichnamige Venen in das Stromgebiet der Pfortader
•Venöser Abfluss der oberen zwei Drittel über die V. mesenterica inferior (Pfortaderstromgebiet) und des unteren Drittels über das Einzugsgebiet der V. cava inferior

5. Lymphabfluss

•Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior
•Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich der Mm levatores ani und der Fossa ischiorectalis

6. Topographische Beziehungen

36-3

Colon descendens, Retroperitoneum und Rektum

•Verlauf des Colon descendens von kranial nach kaudal mit enger Lagebeziehung zur Milz (Flexura coli sinistra), Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), linken Niere und Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens),
•Verlauf der Radix des Mesocolon sigmoideum aus der linken Fossa iliaca medialwärts, dabei Überquerung der Vasa iliacae communes, des Ureters und der Vasa ovaricae, bzw. testiculares
Verlauf des Ureters auf dem Psoasmuskel, den er von lateral und kranial nach kaudal und medial überquert.

7. Topographie Rektum seitlich

36-4

Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Indikationen

Dieses Operationsverfahren wird eingesetzt bei Rektumkarzinomen, die bei der Höhenlokalisation mittels starrer Rektoskopie mit einem Sicherheitsabstand von 1 – 2 cm zur Linea dentata gemessen vom Tumorunterrand aus reseziert werden können.

Für Rektumkarzinome, bei denen dieser Sicherheitsabstand nicht eingehalten werden kann oder zusätzlich der Sphinkter infiltriert ist, ist die abdominoperineale Rektumexstirpation indiziert. Für Frühkarzinome (klinische Kategorie T1, N0, G1 oder G2) kann alternativ zur anterioren Rektumresektion leitlinienkonform eine lokale Exzision erfolgen.

In Abhängigkeit von der Anastomosenhöhe oberhalb des Sphinkters kann die Rekonstruktion nach anteriorer bzw. tiefer anteriorer Rektumresektion als kolorektale, koloanale oder kolo-pouch-anale Anastomose durchgeführt werden.

2. Kontraindikationen

Eingeschränkte Operabilität, z.B. bedingt durch schwere Komorbidität (z.B. schwere Lungenerkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, etc.). Ob diese Komorbidität eine Kontraindikation zur Operation darstellt, ist individuell zu prüfen.

Schwere, vorbestehende anale Inkontinenz. Sofern bereits in der Vorgeschichte vor der Entstehung des Rektumkarzinoms eine gravierende anale Inkontinenz bestand, ist in Abstimmung mit dem Patienten zu überlegen, ob nicht eine Operation nach Hartmann mit tiefem Hartmannstumpf oder eine abdominoperineale Rektumexstirpation mit endständiger Descendostomaanlage das sinnvollere OP-Verfahren darstellt. Zu beachten ist, dass ein gut versorgbares Stoma eine bessere Lebensqualität bietet als eine schwere anale Inkontinenz ohne Stoma.

Sofern eine Sphinkterinfiltration bzw. ein unzureichender Sicherheitsabstand zwischen Tumorunterrand nach distal vorhanden ist, ist die tiefe anteriore Rektumresektion ebenfalls kontraindiziert und eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchzuführen. Gleiches gilt für die Situation, dass trotz Absetzen auf Höhe der Linea dentata im Präparat makroskopisch oder mikroskopisch (Schnellschnitt) eine Infiltration mit Tumorzellen vorliegt. Auch in diesem Fall ist auf eine abdominoperineale Rektumexstirpation umzusteigen, um onkologisch hinreichende Radikalität sicherzustellen.

3. Präoperative Diagnostik

  • Klinische Untersuchung, incl. rektal-digitale Untersuchung. Diese ermöglicht bereits eine Einschätzung des Abstands des Tumors zur Anokutanlinie und lässt eine Verschieblichkeit des Tumors zur Umgebung beurteilen.
  • Rektoskopie: nur die starre Rektoskopie ermöglicht die exakte Tumorlokalisation idealerweise gemessen vom Abstand des Tumors zur Linea dentata oder des Abstandes des Tumors ab ano.
  • Biopsie: die präoperativ histologische Sicherung der Tumordiagnose ist obligat. Mehrere Biopsien sollten entnommen werden, da häufig Karzinome aus Adenomen hervorgehen.
  • Vollständige Koloskopie: die vollständige Koloskopie ist erforderlich, um zusätzliche Adenome zu diagnostizieren und abzutragen bzw. ein Zweitkarzinom auszuschließen. Sofern aufgrund einer Stenose der Tumor nicht passierbar ist, kann alternativ ein Kolonkontrasteinlauf, eine intraoperative Koloskopie oder eine virtuelle Koloskopie durchgeführt werden.
  • Endosonographie: die Endosonographie ermöglicht mit hoher Sensitivität und Spezifität die klinische T-Kategorie festzulegen, anhand derer u.a. entschieden werden muss, ob eine neoadjuvante Therapie durchgeführt wird. Des Weiteren ermöglicht die Endosonographie bei einem Teil der Patienten aufgrund ihrer Größe verdächtige Lymphknoten zu diagnostizieren.
  • Sonographie des Abdomens. Die Sonographie der Leber erfolgt zum Ausschluss einer Lebermetastasierung. Alternativ kann diese Untersuchung ersetzt werden durch eine Computertomographie des Abdomens und Beckens oder einer Magnet-Resonanz-Tomographie.
  • Computertomographie des Beckens: bezüglich des T-Stadiums ist die Endosonographie nach bisherigen Untersuchungen genauer als die Computertomographie und die Magnet-Resonanz-Tomographie. Ein T4-Stadium kann jedoch endosonographisch häufig schwer eingeschätzt werden. Hier ermöglicht das CT eine genauere Diagnostik. Des Weiteren kann durch das CT der Abstand des Tumors bei Infiltration ins Mesorektum von der Grenzlamelle eingeschätzt werden.
  • Magnet-Resonanz-Tomographie: die Magnet-Resonanz-Tomographie ermöglicht in noch klarerer Weise die Abgrenzung eines Tumors, der in das Mesorektum infiltriert, von der Grenzlamelle und erlaubt es, den Abstand zu dieser Struktur sehr präzise festzustellen.
  • Positronenemissionstomogramm (PET): Dieses Verfahren wird üblicherweise bei der Primärdiagnostik des Rektumkarzinoms nicht eingesetzt, ist jedoch sehr geeignet zur Differenzierung lokoregionärer Rezidive von Narben bzw. entzündlichen Veränderungen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Schriftliche Aufklärung des Patienten
  • Aufklärungsgespräch hinsichtlich Stomaversorgung und Anzeichnen einer Stomadurchtrittsstelle
  • Rasur des Operationsgebietes
  • Je nach klinischem Standard Durchführung einer Darmlavage mit Klean-Prep®-Lösung oder Verzicht auf eine Darmvorbereitung, dann jedoch zumindest präoperatives Abführen mittels Klysma.
  • Klärung der Operabilität, ggf. Hinzuziehung von anderen Fachabteilungen zur konsiliarischen Beurteilung der Operabilität.
  • Bereitstellung von Blutkonserven
  • Anästhesiologische Vorstellung

5. Aufklärung

  • Anastomoseninsuffizienz
  • Wundinfektion/intraabdomineller Abszess/Infektion
  • Nachblutung
  • Thrombose/Embolie
  • Verletzung von intraabdominellen Strukturen, insbesondere Harnleiter, Milz
  • Störung der Harnblase und Sexualfunktion
  • Einschränkung der postoperativen Stuhlkontinenz
  • ggf. Diskussion und Dokumentation einer möglichen Erweiterung der Operation je nach Befund (z.B. hin zur abdominoperinealen Rektumexstirpation bei sehr tief sitzendem Karzinom)

6. Anästhesie

7. Lagerung

36-5

Die Lagerung erfolgt in flacher Steinschnittlage. Bei der Lagerung in den Beinschalen ist sorgfältig darauf zu achten, dass der N. peroneus am Fibulaköpfchen abgepolstert ist und dieses möglichst frei liegt. Beide Arme werden ausgelagert.

8. OP-Setup

36-6

Der Operateur steht auf der rechten Seite, der 1. Assistent gegenüber. Der 2. Assistent steht im Wechsel zwischen den Beinen und auch auf der linken Seite. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht auf der linken Seite, der Instrumentiertisch über dem linken Bein.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Für die Laparotomie wird in der Regel ein Haltesystem verwendet. Im eigenen Vorgehen ist dies ein Rochard Haken und ein Mercedes Sperrer. Alternativ können andere Haltesysteme wie z.B. ein Omni-Tract® System eingesetzt werden.

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Die postoperative Behandlung beinhaltet insbesondere eine konsequente Schmerztherapie, die meist mittels Periduralkatheter gewährleistet wird bzw. über periphere Analgetika, bzw. über systemische Analgetikagabe (Opiate, nicht steroidale Antiphlogistika) gewährleistet werden muss.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Schwerpunkte der postoperativen Behandlung sind in den ersten 1–2 Tagen nach der Operation das Erkennen von Komplikationen wie Nachblutung, respiratorische Insuffizienz, kardiale Dekompensation, etc. Im weiteren Verlauf der Behandlung besteht ab dem 3. und 4. postoperativen Tag die Überwachung und das Management von möglichen Infektionen und deren Erkennung im Vordergrund (z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie, Wundinfekt, Anastomoseninsuffizienz). Sobald der Patient dazu in der Lage ist, sollte die Stomaversorgung eingeleitet und geübt werden, um eine zügige Entlassung sicher zu stellen (sofern Stoma angelegt wurde).
Thromoboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thrombembolierisikos (großer operativer abdomineller Eingriff bei Malignom) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Diskutiert wird die Fortsetzung der medikamentösen Thromboembolieprophylaxe für z.B. 6 Wochen.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: es ist eine zügige Mobilisation ans Waschbecken und auf den Gang, je nach Zustand, anzustreben.
Krankengymnastik: Neben Atemgymnastik erfolgt die regelmäßige Mobilisation des Patienten je nach Zustand und Kräfteverhältnissen an die Bettkante bzw. in den Sessel.
Kostaufbau: Der Kostaufbau kann im Rahmen der Fast-Track Konzepte ab dem 1. postoperativen Tag vorgenommen werden.
Stuhlregulierung: Die Stuhlregulierung sollte, sofern sie nicht spontan in Gang kommt, mittels Prokinetika stimuliert werden (z.B. Prostigmin s.c. oder i.v.)
Arbeitsunfähigkeit: Je nach Rekonvaleszenz muss mit einer Arbeitsunfähigkeit von im Regelfall mindestens 2–3 Wochen nach der Operation gerechnet werden.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern
Muster-OP-Bericht
Rektumresektion offen, tief anterior mit totaler mesenterialer Exstirpation (TME)
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt und Exposition

36-7

Mediane Laparotomie, beginnend an der Symphyse bis einige Zentimeter oberhalb des Nabels. (Es ist sehr wichtig, darauf zu achten, dass der Hautschnitt tatsächlich bis zur Symphyse geführt wird, da sonst der Zugang ins Becken erheblich erschwert wird.) Sofern nötig etwas Mobilisation der Blase. Einbringen einer Umlegung (Folie)und eines Sperrers. Intraoperative Befunderhebung.

2. Auslösen des Sigmas von lateral

36-8

Das Kolon wird nach medial gezogen und die lateralen Verklebungen mit dem Peritoneum lateral zur Bauchwand scharf durchtrennt. Hierbei ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Präparation nicht zu tief, also bis auf den Psoas und hinter die Niere erfolgt, sondern nur das Mesosigma mobilisiert wird. Der Ureter wird dann automatisch dorsal zu liegen kommen und kann identifiziert werden. Eine Freilegung im Sinne einer Ureterolyse ist nicht erforderlich.

3. Mobilisation der linken Flexur

36-9

Die Mobilisation der linken Flexur erfolgt abwechselnd von aboral durch Abpräparation des Colon descendens in einer avaskulären Schicht vor der li Niere und von oral durch Ablösen des großen Netzes vom Querkolon mit Eröffnung der Bursa omentalis. Zuletzt werden die Verbindungen zur Milz gelöst.

4. Durchtrennung der A. mesenterica inferior

36-10

Nun wird die A. mesenterica inferior aufgesucht, indem medial das Peritoneum zum Mesosigma vor der Aorta inzidiert wird. Etwa 1 – 2 cm vom Abgang aus der Aorta entfernt unter Mitnahme der Lymphknoten wird die A. mesenterical inferior dann distal des Abgangs aus der Aorta durchtrennt. Eine primäre Gefäßdurchtrennung ist a priori onkologisch sinnvoll, jedoch ein Vorteil durch Studien nicht belegt. Die Durchtrennung der Arterie mit geringem Abstand von der Aorta erfolgt, um den hier verlaufenden Nervenplexus nicht zu zerstören.

5. Durchtrennung der V. mesenteric inferior

36-11

Die V. mesenterica inferior wird am zum Unterrand des Pankreaskopfes dargestellt und durchtrennt. Dabei ist das Duodenum sorgfältig zu schonen.

6. Eingehen in das Becken

36-12

Von links lateral kann nun ins kleine Becken präpariert werden, indem das Peritoneum an der peritonealen Umschlagsfalte durchtrennt wird. Dann wird in die mesorektale Verschiebeschicht eingegangen und unter sorgfältiger Schonung der Nerven im kleinen Becken und Erhalt des Mesorektums in die Tiefe präpariert.

7. Mesorektale Präparation

36-13

Die Präparation wird sodann dorsal, rechts lateral und abschließend ventral komplettiert. Weiterhin ist auf die korrekte Schicht zu achten, die durch Zug – und Gegenzug eingestellt wird, damit die autonome Nervenversorgung im Becken unverletzt bleibt.

8. Absetzen des Rektums

36-14

Sobald die mesorektale Präparation in die Tiefe komplett ist, kann mit dem Stapler unterhalb des Tumors abgesetzt werden. Nach dem Absetzen wird die Vollständigkeit des Mesorektums überprüft.

Tipp: Identifikation der Nerven
Sowohl der rechte als auch der linke N. iliohypogastricus kann in seinem Verlauf präsakral identifiziert werden, sofern die Präparation im Becken schichtgerecht erfolgte und die Nerven nicht durchtrennt wurden.

9. Absetzen des Präparates

36-15

Um eine Anastomosenheilung sicherzustellen, muß eine spannungsfreie Anastomose mit dem Kolon descendens hergestellt werden. Hierfür wird geprüft, ob die bisher erreichte Länge ausreichend ist.
Sodann wird das Mesenterium am Übergang zwischen Kolon descendens und Sigma durchtrennt und das Präparat mit einem Linearcutter abgestapelt.

10. Vorbereiten der Anastomose

36-16

Nach Kürzen des zuführenden Darmanteils bis zu einem exzellent durchbluteten Abschnitt, wird der Darm hier durchtrennt und eine Gegendruckplatte mit einer Tabaksbeutelnaht eingeknotet.

11. Pouchanlage

36-17

Bei der Pouchanlage kann ein Coloplasty-Pouch (hier durchgeführt) durch Längsinzision und quere Vernähung verwendet werden oder ein J-Pouch bzw. eine Seit-zu-End Anastomose (Baker Anastomose).

12. Durchführung der Stapleranastomose

36-18

Mit dem Rundklammernahtgerät (hier ein 31 mm Gerät) wird nun transanal eingegangen und der innenliegende Dorn durch den Rektumstumpf, der zuvor abgestapelt worden war, herausgedreht. Die Gegendruckplatte, die in das Kolon descendens eingeknotet worden war, wird aufgesetzt, das Gerät geschlossen und die Anastomose durch Auslösen des Staplers gestapelt. Das Rundklammernahtgerät wird anschließend transanal entfernt und die Vollständigkeit der beiden Anastomosenringe wird überprüft.

13. Prüfung der Anastomose auf Dichtigkeit

36-19

Nach Herstellung der Anastomose wird transanal rektoskopiert und abdominell das Becken mit Wasser aufgefüllt. Nach Luftinsufflation transanal darf keine Luft aufsteigen, da sonst die Anastomose nicht dicht wäre. In letzterem Fall müßte nach der Undichtigkeit gesucht werden und diese übernäht werden bzw. die Anastomose u. U. neu angelegt werden.

14. Drainageneinlage

36-20

Nach Drainageneinlage ins kleine Becken wird noch ein protektives Ileostoma angelegt (nicht gezeigt) und die Laparotomie wieder verschlossen.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Intraoperative Komplikationen

Durchtrennung des linken Harnleiters
Dies kann vermieden werden, indem schichtgerecht und sorgfältig darauf geachtet wird, dass lediglich das Mesosigma von lateral mobilisiert wird. Des Weiteren sollte der Harnleiter zwar identifiziert werden, jedoch sollte zur Schonung der in dieser Region verlaufenden Nervenplexus keine ausgedehnte Freilegung erfolgen. Auch ein Anschlingen ist im eigenen Vorgehen nicht üblich.

Blutungen aus dem Sakralplexus
Diese sehr schwerwiegende Komplikation, die sehr schnell lebensbedrohlich werden kann, wird vermieden, indem sehr exakt in der mesorektalen Verschiebeschicht präpariert wird. Sollte es doch zu einer Blutung kommen, ist es in der Regel nicht möglich, durch Durchstechungen diese zu beherrschen (Ausnahme: Blutungen nach Verletzungen der V. iliaca interna oder externa). Hier ist es vielmehr sinnvoll, frühzeitig eine Tamponade für mehrere Minuten vorzunehmen, solange die Blutgerinnung noch stabil ist. Allein durch längerfristige Kompression können zumindest kleinere Blutungen sicher beherrscht werden. Kommt es doch zu einer ausgedehnten Blutung, ist zu empfehlen, die Rektumresektion unter passagerer Kompression zu Ende zu führen, das Rektum distal mit dem Klammernahtgerät abzusetzen und das Becken zu tamponieren und ggf. das Stoma im Sinne einer Hartmannoperation zunächst auszuleiten. Sofern der Patient sich dann stabilisiert hat, und die einliegende Tamponade zu einem späteren Zeitpunkt (z.B. nach 2 Tagen) entfernt werden kann, sollte dann die Anastomosierung erfolgen bzw. in einem späteren Intervall, je nach Zustand des Patienten.

Undichtigkeit der Anastomose
Die Anastomose sollte unter Sicht geschaffen werden und bei dem Klammernahtgerät die Gegendruckplatte sehr sorgfältig eingeknotet werden. Kommt es doch zu einer Leckage, sollte dort, wo diese vorliegt, eine Übernähung stattfinden und zur Sicherheit ein Stoma vorgeschaltet werden.

2. Postoperative Komplikationen

Eine häufige und problematische Komplikation nach anteriorer Rektumresektion stellt die Anastomoseninsuffizienz dar. Diese tritt in 10–20 % der Fälle auf. Sie kann in ihrer Häufigkeit durch eine spannungsfreie und exzellent durchblutete Anastomose, die mit dem Stapler als primär dichte Anastomose geschaffen wird, minimiert werden. Sofern sie doch auftritt und Stuhlgang ins Becken ausläuft, tritt eine Peritonitis auf, die durch eine Re-Laparotomie behandelt werden muss. Spätestens zu diesem Zeitpunkt ist ein Stoma anzulegen. Sofern ein Stoma vorgeschaltet ist, und sich die Infektion auf das Becken beschränkt, kann mittels lokaler Spül- und Drainagemaßnahmen incl. Endo-V.A.C.®-Therapie eine Ausheilung herbeigeführt werden. Im Regelfall muss das Stoma in diesem Zeitraum belassen werden.

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Martin Kreis
Klinikum Großhadern
Herr Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Walter Jauch
Klinikum Großhadern

1. Zusammenfassung der Literatur

Aktuelle Aussagen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kolorektalen Karzinoms
finden sich in den interdisziplinäre S3-Leitlinien (PDF-Datei).

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Die folgenden randomisiert-kontrollierten klinischen Studien laufen derzeit:

Zu weiteren laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

Gesamtvideo