Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Rektum

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Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
3. Zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

2. Canalis analis

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird vom Sympathikus innerviert.
2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

3. Gefäßversorgung

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Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose).

Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nodi lymphatici iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), sowie die Nodi lymphatici inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

4. Perineum

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfaszie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Indikationen

Im Filmbeispiel ergab sich die Indikation für eine Resektionsrektopexie (Rektopexie mit simultaner Sigmaresektion) wegen eines obstruktiven Defäkationssyndroms (ODS) mit Intussuzeption (innerer Rektumprolaps) in Kombination mit einer mäßiggradigen Rektozele, vor allem aber wegen einer ausgeprägten Sigmaenterozele bei gleichzeitig bestehender Divertikulose.

Eine weitere Indikation zur Resektionsrektopexie ist beim fortgeschrittenen Rektumprolaps (Grad 3) mit Obstipationsanamnese gegeben. Bei fehlender Obstipationsanamnese und ohne Sigmaenterozele sollten insbesondere hinsichtlich OP-Fähigkeit und Begleiterkrankungen das transanale und transabdominelle Vorgehen gegeneinander abgewogen werden (z. B. Rehn-Delorme-Verfahren beim alten, multimorbiden Patienten, s.u. Evidenzen).

Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung des Defäkations- und Kontinenzverhaltens und ggf. Beseitigung des Rektumvorfalls.

2. Kontraindikationen

  • Allgemeine Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen
  • Funktionelle Outlet-Obstruction, z. B. paradoxes Puborektalissyndrom, Anismus

3. Präoperative Diagnostik

3.1 Standarddiagnostik

Anamnese

  • Prolaps: nur während der Defäkation, bei körperlicher Anstrengung, dauerhaft
  • schleimiger Ausfluss (durch Mukositis: mechanische Belastung der Mukosa infolge der Intussuszeption)
  • peranale Blutabgänge, z.B. durch ein Ulcus recti simplex (benigne, häufig beim Rektumprolaps, immer anterior gelegen)
  • Obstipation/Diarrhoe, gelegentlich im Wechsel
  • Gefühl der unvollständigen Entleerung = repetitiver Toilettenbesuch mit heftigen, frustranen Pressversuchen
  • Bleistiftstühle, Skyballa
  • Tenesmen
  • Inkontinenz: Stuhlschmieren, Pruritus ani
  • bei Frauen häufig Beckenbodensenkung mit Harninkontinenz
  • soziale Beeinträchtigungen: Z.B. Toilette muss immer in der Nähe sein, Fastenperiode vor Verlassen des Hauses

Inspektion/Pressversuch

So beeindruckend ein fortgeschrittener Rekumprolaps sein mag: Er kann leicht übersehen werden, wenn er nur im Rahmen der Defäkation auftritt und der Patient während der Untersuchung aus Scham ein starkes Pressen vermeidet oder – was nicht selten vorkommt – Pressen mit Kneifen verwechselt.

  • Häufig tritt der Prolaps erst nach mehreren Pressversuchen auf
  • Ggf. Untersuchung in Hockstellung oder auf dem Toilettenstuhl
  • Typisch für den kompletten Rektumprolaps: zirkuläre Schleimhautfalten

Rektal-digitale Untersuchung

  • Aktives Anspannen bzw. Relaxation lässt eine grobe Einschätzung des Sphinkterapparates zu
  • Beim Pressen kann ggf. eine Intussuszeption oder Rektozele getastet werden
  • Induration von Schleimhautarealen: Könnte Hinweis auf ein Ulcus recti simplex sein

Endoskopie

Proktoskopie

  • Intussuszeption ist häufig (nicht immer) an einer Vorwölbung der ventralen Rektumwand durch den Analkanal erkennbar, wenn das Proktoskop bis an das äußere Ende des Analkanals zurückgezogen und der Patient zum Pressen aufgefordert wird.

Rektoskopie

  • Kann ein Ulcus recti simplex zeigen (immer anterior lokalisiert)
  • Eine distale Proktitis beginnend am anorektalen Übergang und abrupt bei 10-12 cm ab ano endend wird häufig von einem Rektumprolaps begleitet

Koloskopie

  • Präoperativer Standard zur Untersuchung der kolorektalen Topographie und zum Ausschluss weiterer Pathologika

Funktionsdiagnostik

Funktionsuntersuchungen wie die anorektale Manometrie sind bei Patienten mit Rektumprolaps empfehlenswert, denn neben der Evaluation der Kontinenz lassen sich so Patienten detektieren, die trotz Rektopexie weiterhin inkontinent bleiben werden.

Bei der Manometrie sind für einen Rektumprolaps mit Inkontinenz niedrige Ruhe- und Kontraktionsdrücke typisch.

3.2 Zusatzdiagnostik

Zusätzliche Funktionsuntersuchungen wie die Elektromyographie und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit sind Ausnahmefällen vorbehalten.

Die Defäkographie kann einen inneren Prolaps bestätigen, bei einem äußeren Prolaps kann auf die Durchführung verzichtet werden.

Bei V.a. einen Sphinkterdefekt ist die Endosonographie hilfreich.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Orthograde Darmlavage z.B. mit Polyethylenglykol
  • Bauchdecken-Rasur

im OP-Saal:

  • perioperative Antibiose als Single-Shot mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. 2 g Cefazolin) und 500 mg Metronidazol i.v.
  • Blasendauerkatheter

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

  • Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
  • Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
  • Intraabdominelle Abszessbildung
  • Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
  • Konversion
  • Änderung des Stuhlverhaltens
  • Trokarhernie
  • Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler
  • Rezidivprolaps
  • Postoperative Obstipation
  • Persistierende Stuhlinkontinenz bzw. Restinkontinenz

6. Anästhesie

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung
  • Anlagerung beider Arme
  • Anbringen von Schulterstützen beidseits
  • Anbringen einer Seitenstütze rechts
  • Probelagerung vor dem Abdecken

Zur Vermeidung von Lagerungsschäden siehe Komplikationen durch Lagerung

8. OP-Setup

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  • Operateur: rechts vom Patienten kopfwärts
  • Assistenz: fusswärts neben dem Operateur
  • Instrumentierende Pflegekraft: zwischen den Beinen des Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie

  • 11er Skalpell
  • Präparierschere
  • Langenbeck-Haken
  • Saug-Spül-System
  • Nadelhalter
  • Fadenschere
  • Pinzette
  • Gassystem für Pneumoperitoneum
  • Kamerasystem (30-Grad-Optik)
  • Kompressen, Bauchtücher
  • Tupfer
  • Nahtmaterial für Bauchwandfaszie, Subkutis und Haut

Trokare (im Fimbeispiel)

  • T1 = Optiktrokar (10 mm)
  • T2 u. 4 = Arbeitstrokare (5 mm)
  • T3 = Arbeitstrokar (10 mm)

Zusätzliches Instrumentarium für die laparoskopische Sigmaresektion

  • bipolare Schere
  • Dissektionsinstrument zur Versiegelung von Gefäßen mit integrierter Schneidefunktion, hier BOWA NightKNIFE®
  • lineares Klammernahtgerät (z. B. Endo GIA®)
  • transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät (z. B. Proximate R ILS®)
  • Klemme für den Dorn des Klammernahtgerätes (Kopffasszange)
  • Ringfolie
  • ggf. Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

Bowa NightKNIFE® – Seal’n Cut

NightKNIFE® ist ein wiederverwendbares Instrument mit Schneidfunktion zur LIGATION bei offen-chirurgischen und laparoskopischen Anwendungen. LIGATION steht für den dauerhaften Verschluss von Gewebe und Gefäßbündeln in Verbindung mit einem BOWA ARC Generator mit LIGATION-Funktion.

Es können dabei Gefäße bis 7 mm versiegelt werden. Die Versiegelungen halten bis zu 700 mmHg Druck stand und erfüllen somit die Anforderungen an die Sicherheit.

NightKNIFE® zeichnet sich insbesondere durch ein integriertes und auswechselbares Messer, eine vollständige Spitzenisolation so wie durch einen minimalen thermischen Seiteneffekt aus.

Technische Daten

  • Plug’n Cut COMFORT Instrumentenidentifikation
  • Antihaftbeschichtung
  • Atraumatische Spitzen
  • Integriertes Messer
  • Vollständig isoliertes Maulteil
  • Rastung für definierten Druck
  • Längen: 360 mm, 200 mm
  • Ø 10 mm
  • Autoklavierbar

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie

  • Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

  • möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
  • falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
  • falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien der Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation

  • sofortige Mobilisation
  • schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

  • ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

  • am OP-Tag Trinken
  • am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
  • ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

  • ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
  • bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metoclopramid jeweils als Kurzinfusion

Entlassung

  • ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

  • individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen
Durchführung
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf
Muster-OP-Bericht
Resektionsrektopexie, laparoskopisch

Muster OP-Bericht

1. Anlegen des Pneumoperitoneums und Trokarpositionierung

http://vimeo.com/84192378
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Der Eingriff beginnt mit einer Mini-Laparotomie für den Kameratrokar (T1, 10 mm) ca. 3 cm oberhalb des Nabels. Nach Einführen des Trokars druckkontrolliertes Anlegen des Pneumoperitoneums bis 13 mm Hg und Inspektion der Bauchhöhle auf evtl. Adhäsionen (Z. n. abdominaler Hysterektomie via Pfannenstielschnitt). Unter endoskopischer Sicht sukzessives Einbringen der Arbeitstrokare: T2 (5 mm) rechter Unterbauch auf Höhe der Spina iliaca anterior superior, T3 (10 mm) ungefähr mittig auf einer leicht bogenförmigen Verbindungslinie zwischen T1 und T2. Zuletzt Einbringen von T4 (5 mm) im linken Unterbauch suprasymphysär im Verlauf des späteren Pfannenstielschnittes.

2. Eröffnung des rechtsseitigen Beckenperitoneums

http://vimeo.com/84192939
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Der Operationstisch wird kopftief gekippt (Trendelenburg-Lagerung) und das Omentum majus und der Dünndarm mittels zweier atraumatischer Fasszangen in den Oberbauch bzw. rechten Mittelbauch verlagert. Unter Zug wird das Colon sigmoideum (im Filmbeispiel liegt ein beträchtliches Sigma elongatum vor) auf die linke Seite verlagert, dadurch wird das Rektum angespannt und angehoben. Nun rechtsseitiges Eröffnen des pararektalen Peritoneums ab dem Promontorium entlang der Umschlagfalte mittels bipolarer Schere (alternativ: LigaSure® oder BowaNightKnife®) nach Identifizierung von Ureter und Beckengefäßen. Der dorsale Faszienspaltraum zwischen Fascia pelvis parietalis (Waldeyersche Faszie) und Mesorektum wird soweit wie möglich eröffnet.

Anmerkungen

  • Der Ureter sollte vor Beginn der Präparation identifiziert werden; es ist jedoch nicht notwendig, ihn freizupräparieren oder anzuschlingen.
  • Die seitliche Aufhängung des Colon deszendens sollte erhalten bleiben, um ein späteres Absinken in das kleine Becken zu verhindern.

3. Dorsale Mobilisation des Rektums

http://vimeo.com/84194035
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Das Rektum wird nach rechts geschlagen und das seitliche Peritoneum auf der linken Seite eingeschnitten. Anschließend erfolgt die dorsale Mobilisation des Rektums unter Schonung des Mesorektums resp. der Gefäßachse. Es wird eine Verbindung zur Gegenseite geschaffen, sodass das Rektum angehoben und die dorsale Präparation bis zum Beckenboden fortgeführt werden kann.

4. Laterale und ventrale Mobilisation des Rektums

http://vimeo.com/84194343
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Die Inzision der ventralen Umschlagfalte und anschließende Präparation des Rektums im vorderen Faszienraum zwischen Scheidenhinterwand und Rektumvorderwand unter Respektierung der Denonvillier`schen Faszie wird durch das Einführen eines Stieltupfers in den Scheidenstumpf erleichtert (Z.n. Hysterektomie). Das Rektum wird zirkulär mobilisiert (lateral und dorsal bis zum Beckenboden) und kann dadurch weit nach kranial luxiert werden.

Anmerkungen

  • Im dargestellten Fall wird das prärektale Peritoneum inzidiert und das Rektum auch ventral bis zum Beckenboden präpariert, sodass eine optimale Streckung erreicht wird.
  • Der vordere Faszienraum zwischen Scheidenhinterwand und Rektumvorderwand sollte nicht zwingend präpariert werden, da es durch Präparation im ausgewalzten Douglas-Raum zu einer Schädigung der vegetativen Nervenfasern kommen kann. Manchmal muss lediglich das ventrale Peritoneum inzidiert werden, um eine ausreichende Streckung des Rektums zu erreichen.
  • Es gibt Studien, die zeigen, dass der Erhalt der lateralen Ligamente das postoperative funktionelle Ergebnis verbessert bei allerdings erhöhter Rezidivrate.

5. Absetzen des oberen Rektums und Dissektion des Mesosigmas

http://vimeo.com/84195335
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Es zeigt sich, dass Sigma und Rektum ausreichend mobilisiert sind. Das hypermobile Sigma elongatum zeigt praktisch keine Verklebungen zur lateralen Bauchwand, sodass hier keine weitere Präparation erfolgt. Im Übergang mittleres zum oberen Rektumdrittel wird jetzt die dorsale Rektumwand darmwandnah unterfahren. Nach Kamerawechsel von T3 auf T2 (es wird nun eine 5-mm-Optik verwendet) wird der Darm mittels Endo GIA® hier durchtrennt. Hierzu wird der Trokar T1 entfernt und das Gerät über die Mini-Laparotmie eingeführt. Danach erfolgt unter Erhalt der Gefäße (A. rectalis sup.) darmnah mit dem BOWA NightKNIFE® die Dissektion des Mesosigmas soweit, dass das proximale Sigma ohne große Spannung bis zum Rektumstumpf geführt werden kann.

Anmerkungen

  • Die aborale Resektionslinie sollte auf jeden Fall distal der Hochdruckzone des rektosigmoidalen Übergangs liegen, was man typischerweise am Fehlen von Appendices epiploicae und Taenien erkennen kann.
  • Bei der Festlegung der proximalen Resektionslinie wird die Länge des Resektats so gewählt, dass der Darm später in einem weichen S-förmigen Bogen zum Rektumstumpf zieht.

6. Bergung des Rektosigmoids mit extrakorporaler Resektion

http://vimeo.com/84195402
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Im Bereich des linken Unterbauches wird die Trokarinzision (T4) um etwa 4 cm nach medial erweitert. Nach Einsetzen einer Ringfolie wird das Rektosigmoid vor die Bauchdecke luxiert. Festlegen der Resektionsgrenze, dabei Kontrolle einer suffizienten Durchblutung bei Durchtrennung der Randarkade. Abgabe des Präparates nach Durchtrennen des Darms mit einer geraden Darmschere.
Vorlegen einer überwendlichen Tabaksbeutelnaht und Einknoten der Andruckplatte (hier 28 mm) eines zirkulären Klammernahtgerätes.
Nach Zurückverlagern des Darms nach intraabdominal erfolgt der schichtweise Wundverschluss des Pfannenstielschnitts.

7. Laparoskopische End-zu-End-Deszendorektostomie

http://vimeo.com/84195950
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Wiederanlegen des Pneumoperitoneums. Nach atraumatischer Sphinkterdehnung transanales Einführen des Zirkularstaplers und Perforation des Rektumstumpfes möglichst zentral unmittelbar neben der Klammernahtreihe. Bei der Konnektion von Andruckplatte und Dorn sollte die Taenia libera im Auge behalten werden, um ein versehentliches Torquieren des Darmes zu vermeiden. Mit dem Schließen und Auslösen des Staplers wird die Anastomose hergestellt, anschließend der Stapler entfernt. Kontrolle der beiden ausgestanzten Geweberinge auf Vollständigkeit.

8. Dichtigkeitsprobe der Anastomose

http://vimeo.com/84196033
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Die Anastomose wird via Koloskopie kontrolliert und zeigt eine gute Durchblutung und ausreichende Weite. Zeitgleich wird das kleine Becken mit Spülflüssigkeit gefüllt und eine weiche Darmklemme proximal der Anastomose angelegt. Durch die Insufflation von Luft während der Koloskopie kann die Anastomose auf Dichtigkeit geprüft werden. Sollten bei diesem Manöver Luftblasen aufsteigen, ist das ein Indiz für eine Anastomoseninsuffizienz.

9. Durchführung der Nahtrektopexie

http://vimeo.com/84196931
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Nach Absaugen der Spülflüssigkeit und Kontrolle auf Bluttrockenheit erfolgt die Rektopexie als umgekehrt Y-förmige Naht des Beckenbodenperitoneums. Hierzu wird das Rektum ventral und beidseits lateral an den Rändern des inzidierten Peritoneums mit V-Loc™-Fäden fixiert. Nach Fertigstellung der Rektopexie ist das “gestreckte” Rektum in der neuen Position elastisch fixiert.
Nach Entfernung der Trokare unter Sicht erfolgt der Bauchdeckenverschluss mittels Faszien- und Hautnähten.

Komplikationen
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Herr PD Dr. med. Dirk R. Bulian
Chefarzt, GFO Kliniken, Troisdorf

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

1.1 Komplikationen durch Lagerung

Zur Verbesserung der Organexposition werden Patienten bei laparoskopischen Eingriffen häufig in Extrempositionen gebracht, weshalb bei der Lagerung oberflächlich verlaufende, lange Nerven kompromittiert werden können. Besonders gefährdet sind:

  • N. peroneus
  • N. femoralis
  • N. ulnaris
  • Plexus brachialis

Prophylaxe

  • gepolsterte Schulterstützen bei zu erwartender Kopf-Tief-Lage
  • bei der Steinschnitt-Lagerung sollten die Beinschalen im Bereich der Fibulaköpfchen zusätzlich mit Gelkissen gepolstert werden
  • bei angelagerten Armen sollten diese im Ellenbogenbereich zusätzlich gepolstert und in Pronationsstellung locker am Körper fixiert werden
  • ausgelagerte Arme sollten auf einer gepolsterten Schiene gelagert und nicht mehr als 90° abduziert werden

1.2 Komplikationen durch Einbringen der Trokare

Durch das Einbringen der Trokare, insbesondere des 1. Trokars, kann es zu Verletzungen von Hohlorganen und Gefäßen kommen, was in vielen Fällen, zur sicheren Beurteilung und Versorgung der Verletzung, ein zügiges Umsteigen zur Laparotomie zur Folge hat. Insbesondere ist die Beurteilung von Gefäßverletzungen, die sich retroperitoneal abspielen, laparoskopisch kaum möglich. Auch wenn eine akzidentelle Darmverletzung laparoskopisch beherrschbar sein sollte, so muss auch an die Möglichkeit weiterer intraabdomineller Verletzungen gedacht werden, die auf den ersten Blick nicht erkennbar sind.

1.3 Komplikationen durch das Pneumoperitoneum

Das Pneumoperitoneum kann zahlreiche pathologische Veränderungen auf hämodynamischer, pulmonaler, renaler und endokriner Ebene auslösen. Abhängig vom intraabdominellen Druck, der Anästhesieart, der eingesetzten Beatmungstechnik und zugrundeliegender Erkrankungen können infolge inadäquater Narkoseführung u.U. schwerwiegende Komplikationen auftreten.

Kardiovaskuläre Komplikationen

  • Arrhythmien
  • Herzstillstand
  • Pneumoperikardium
  • Hypo/Hypertension

Pulmonale Komplikationen

  • Lungenödem
  • Atelektasen
  • Gasembolie
  • Barotrauma
  • Hypoxämie
  • Pneumothorax/-mediastinum

Sofortmaßnahme

  • Ablassen des Pneumoperitoneums
  • Sollte die Komplikation anästhesiologischerseits nicht beherrschbar sein: ggf. Umstieg auf offenes Verfahren oder Abbruch des Eingriffs

Extremes subkutanes Hautemphysem

In bis zu 3 % aller Laparoskopien tritt ein kollares Hautemphysem auf, das unbehandelt zu einer drohenden Kompression der Atemwege und sekundär zu Pneumothorax und Pneumomediastinum führen kann und zum Ablassen des CO2 eine kollare Inzision erfordert. Sofern bei einem CO2-Pneumothorax keine Beatmungsprobleme bestehen, kann zunächst zugewartet werden, da das CO2 im Thorax schnell resorbiert wird; bei Beatmungsproblemen oder einem ausgedehnten Kapnothorax ist eine Thoraxdrainage indiziert. Besonders betroffen sind aufgrund des schlaffen Gewebes ältere Patienten.

1.4. Organspezifische Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz
Positive Dichtigkeitsprobe: bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz kann eine Übernähung versucht werden. In diesem Fall muss die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen.

Organverletzung

  • Verletzung der Milz: Koagulation mit bipolarem Strom, Ultraschallschere, ggf. Hämostyptikum anbringen oder Fibrinkleber applizieren. Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.
  • Verletzung des Pankreas: Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Hier empfiehlt sich ggf. die Anlage einer Easy-Flow-Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können.
  • Verletzungen des Intestinums: Bei entsprechender Expertise ist eine laparoskopische Übernähung möglich.
  • Thermische Schäden mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor
  • Gefäßverletzung: Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
    Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert.
  • Verletzung des Ureters: bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Fall ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Verletzung der Vagina: akzidentelle Einklemmung der Vagina bei der Verwendung des Klammernahtgerätes kann zur Ausbildung rektovaginaler Fisteln führen.

In Situationen ohne ausreichende anatomische Übersicht und/oder mit unsicherer Versorgung einer akzidentellen Organläsion ist eine Laparotomie indiziert.

Merke: Conversion is not a crime!

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

Anastomoseninsuffizienz
Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und im Anschluss ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen. Kleine Insuffizienzen ohne generalisierte Peritonitis können laparoskopisch übernäht werden, allerdings ist in diesem Fall die Anlage des protektiven Ileostomas obligat.

Bei größeren Anastomoseninsuffizienzen mit generalisierter Peritonitis ist die Diskontinuitätsresektion indiziert. Ferner erfolgt eine intensivmedizinische Betreuung mit entsprechender Therapie der Peritonitis bzw. der Sepsis.

Intraabdomineller Abszess
Kleinere Abszesse ohne klinische oder paraklinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit endoskopisch auszuschließen.

Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonographisch oder CT-gesteuert erfolgen.

Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Blutung
Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. Bei zunehmendem peranalen Abgang von frischem Blut ist eine Blutung aus der Anastomose möglich, da durch das Belassen der A. rectalis superior und A. mesenterica inferior bei der Resektionsrektopexie eine sehr gute Durchblutung zu erwarten ist. Anastomosenblutungen sind meist endoskopisch sehr gut therapierbar (z. B. durch Clips). Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma (Hb-Wert) sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.

Bei blutiger Sekretion über die einliegende Zieldrainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. die operative Revision indiziert.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Über die exakte Pathogenese und Ätiologie des Rektumprolaps herrscht immer noch Unklarheit: Handelt es sich um eine Gleithernie, eine Intussuszeption oder um die Kombination beider Mechanismen? In unterschiedlicher Ausprägung werden bei dem Krankheitsbild die folgenden anatomisch-funktionellen Veränderungen gefunden:

  • ein abnorm tiefer Douglasraum (3, 13, 19)
  • eine Diastase der Levatormuskulatur
  • eine funktionelle Schwäche des inneren und äußeren analen Sphinkters (3, 13)
  • eine schwache Beckenbodenmuskulatur
  • eine pudendale Neuropathie (13, 19)
  • ein mobiles Mesorektum mit insuffizienter dorsaler und lateraler Fixierung des Rektums (13, 19, 29)
  • ein elongiertes, redundantes Sigma (13,19,29).

Welche der Veränderungen einen Rektumprolaps begünstigen und welche Sekundärfolgen sind, ist letztlich unklar und lässt sich im Rahmen der Diagnostik kaum klären.

Behandlungsziele sind die Beseitigung des Prolapses und die Wiederherstellung des Defäkations- und Kontinenzverhaltens. An Therapieoptionen stehen zur Verfügung (13, 19, 29):

  • Fixation des Rektums am Sakrum
  • Resektion oder Plikation des redundanten Darms.

Unterschieden werden dabei die transabdominellen und lokalen Verfahren.

1. Transabdominelle Verfahren (Laparotomie, Laparoskopie)

1.1 Rektopexie

Das Rektum wird an der präsakralen Faszie refixiert und dadurch die insuffiziente Aufhängung am Sakrum beseitigt. Durch die Streckung des Rektums kommt es zu einer Entlastung des Beckenbodens, was eine Regeneration der Beckenbodenmuskulatur begünstigen soll. Folgende Pexie-Varianten werden unterschieden:

1.1.1 Nahtrektopexie

Bei dem erstmals von Sudeck (24) durchgeführten Verfahren wird das Rektum bis zum Beckenboden mobilisiert und durch einzelne Nähte am Promontorium angeheftet. Durch eine mobilisationsbedingte präsakrale Fibrose soll die Fixation zusätzlich stabilisiert werden. Es werden Rezidivraten von bis zu 10 % beschrieben, Angaben zu postoperativen Funktionsstörungen variieren erheblich (16).

1.1.2 Rektopexie mit Fremdmaterial

Fremdmaterial soll zu einer großflächigeren präsakralen Fixierung des mobilisierten und gestreckten Rektums führen. Je nach Position des Materials werden unterschieden: anteriore Schlingenrektopexie nach Ripstein (22), laterale Fixierung nach Orr-Loygue und posteriore Netzrektopexie nach Wells (26). Eine weitere Variante ist die ventrale Rektopexie, bei der unter der Annahme, dass die Mobilisation des Rektums zu postoperativen Entleerungsstörungen führt (18, 23), das Rektum lediglich im Spatium rektovaginale mobilisiert und über ein ventral am Rektum fixiertes Netz am Promontorium angeheftet wird (6).

Die genannten Verfahren haben Rezidivraten von bis zu 12 %, das Wells-Verfahren führt bei fast allen Patienten zur Obstipationsneigung. Die Art des Fremdmaterials hat keinen Einfluss auf die Rezidivraten (5, 20, 28), bezüglich der Infektraten ist Marlex überlegen (12,14). Die Verwendung von Fremdmaterial hat jedoch eigene Risiken: Fistelbildungen, Stenosen und Erosionen (10). Studien lassen den Schluss zu, das Kontinenz- und Obstipationsprobleme vermutlich durch eine alleinige Nahtrektopexie eher zu beheben sind als durch Rektopexien mit Fremdmaterial (8).

1.1.3 Resektionsrektopexie (Frykman-Goldberg)

Das von Frykman (9) beschriebene Verfahren kombiniert Rektopexie und Sigmaresektion und hat folgende Ziele:

  • Entfernung des redundanten Sigmas, das entweder einen nach kaudal gerichteten Druck ausübt oder gegen das Rektum abknicken kann und dadurch obstruktiv wirkt
  • stabilere Fixierung des gestreckten Rektums
  • Ausbildung einer im Bereich der Deszendorektostomie gelegenen narbig-fibrösen Fixierung des Rektums
  • Besserung einer vorbestehenden Obstipation

Das Kombinationsverfahren hat ein geringes Rezidivrisiko, die Kontinenzverbesserung ist der einer Pexie ohne Resektion vergleichbar, das Risiko einer postoperativen Obstipationsneigung ist jedoch deutlich geringer und beruht augenscheinlich auf der Resektion (15).

Operationstechnische Aspekte abdomineller Verfahren
Der Zugangsweg – offen oder laparoskopisch – hat keinen Einfluss auf Rezidivrate und funktionelle Ergebnisse (4, 12). Vorteile des MIC-Verfahrens sind die geringeren postoperativen Schmerzen, die schnellere Rekonvaleszenz und die kürzere stationäre Verweildauer.

Bei der Mobilisation des Rektums scheint die unvollständige Durchtrennung der lateralen Aufhängung die Rezidivrate zu erhöhen, andererseits sind die funktionellen Ergebnisse günstiger (16, 18, 23).

2. Lokale Verfahren (perineal, transanal)

Vorteil der lokalen Verfahren war ursprünglich die Vermeidung einer Laparotomie, was sich in Anbetracht der heutzutage zur Verfügung stehenden MIC-Techniken relativiert hat. Während Umschlingungsverfahren des Anus mit subkutan eingebrachtem Fremdmaterial oder Muskel aufgrund erheblicher Komplikations- und Rezidivraten mittlerweile obsolet sind, kommen bei Patienten mit Kontraindikationen für invasive Verfahren (21) folgende lokale Maßnahmen in Betracht:

2.1 Vorgehen nach Rehn-Delorme

Bei dem von Rehn (7) beschriebenen und von Delorme modifizierten Verfahren wird die Mukosa transanal vom Sphinkter und der Muscularis propria getrennt und letztere im Bereich des prolabierten Rektums gerafft, wodurch es zu einer Verkürzung des Muskularisschlauchs kommt. Nach Resektion der nun überschüssigen Mukosa wird diese readaptiert. Der Eingriff kann in Analgosedierung durchgeführt werden, ist jedoch bei einem ausgeprägten Prolaps nicht geeignet. Studien belegen zwar eine Kontinenzverbesserung, aber auch eine relativ hohe Rezidivrate.

2.2 Perineale Rektosigmoidektomie (Altemeier)

Beim Altemeier-Verfahren (1) erfolgt die transanale Resektion von Rektum und Anteilen des Sigmas mit anschließender Wiederherstellung der Kontinuität in Höhe der Linea dentata vergleichbar mit der Anlage eines Colonpouchs (30). Die Kombination mit einer Levatorplastik ist möglich (27). Während die Rezidivrate im Vergleich zum Rehn-Delorme-Verfahren geringer ausfällt, sind die funktionellen Ergebnisse hinsichtlich Inkontinenz und Stuhlschmieren ungünstiger.

Verfahrenswahl

Aufgrund der inhomogenen Datenlage können derzeit keine evidenzbasierten Empfehlungen hinsichtlich der Verfahrensauswahl zur Behandlung des Rektumprolapses gegeben werden (2). Eine eindeutig überlegene Methode zur Behandlung des Rektumprolapses gibt es nicht, vielmehr hat jedes operative Verfahren seine eigenen Vor- und Nachteile:

  • transabdominelle Verfahren zeichnen sich durch eine geringere Rezidivrate aus
  • die Effizienz der reinen Nahtrektopexie ist vergleichbar mit den Pexie-Verfahren, bei denen Fremdmaterial verwendet wird
  • die Verwendung von Fremdmaterial birgt eigene Risiken
  • Resektionsrektopexien scheinen vorteilhaft bei vorbestehender Obstipation, vor allem bei einem Sigma elongatum
  • der laparoskopische Zugang hat keine Nachteile; vorteilhaft sind u.a. der geringere postoperative Schmerz und die schnellere Rekonvaleszenz
  • bei den lokalen Techniken ist die operative Belastung zwar geringer, die funktionellen Ergebnisse jedoch schlechter

Entscheidend für die Verfahrenswahl sind somit die Belastbarkeit des Patienten, die Größe des Prolapses sowie anamnestische Angaben zu Funktionsstörungen.

Abdomineller Zugang nicht möglich (multimorbider Hochrisikopatient)
> kleiner Prolaps: Rehn-Delorme
> großer Prolaps: Altemeier
> bei Inkontinenz: zusätzlich Levatorplastik

Abdomineller Zugang ist möglich: Rektopexie, möglichst laparoskopisch
> Nahtrektopexie
> Netzrektopexie
> bei vorbestehender Inkontinenz: keine Resektion
> bei vorbestehender Obstipation mit redundantem Sigma: Resektion

3. Literatur zu diesem Thema

1. Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth P (1952) Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilitated patients. AMA Arch Surg 65: 72–80

2. Bachoo P, Brazzelli M, Grant A (2001) Surgery for complete rectal prolapse in adults (Cochrane Review). Cochran Libary, Issue 2

3. Broden B, Snellman B (1968) Procidentia of the rectum studied with cineradiography. A contribution to the discussion of causative mechanism. Dis Colon Rectum 11: 330–347

4. Bruch HP, Herold A, Schiedeck T, Schwandner O (1999) Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction. Dis Colon Rectum 42: 1189–1194; discussion 1194–1195

5. Corman ML (1988) Rectal prolapse. Surgical techniques. Surg Clin North Am 68: 1255–1265

6. D’Hoore A, Cadoni R, Penninckx F (2004) Long-term outcome of laparoscopic ventral rectopexy for total rectal prolapse. Br J Surg 91: 1500–1505

7. Delomre R (1900) Surle traitment des prolapses du rectum totaux pour lèxcision de la muscueuse rectale ou rectocolique. Bull Mem Soc Chir Paris 266: 499–518

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