Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Funktionelle Leberanatomie

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Durch das Lig. falciforme und die Insertion des Lig. teres hepatis auf der diaphragmalen sowie die Fissura sagittalis auf der viszeralen Oberfläche wird die Leber makroskopisch in einen größeren rechten und einen kleineren linken Lappen unterteilt (Volumenverhältnis ca. 80 : 20), wobei diese morphologische Teilung jedoch nicht dem funktionellen Aufbau der Leber entspricht. Die funktionelle Gliederung der Leber wird durch die Aufzweigung der portalen Strukturen bestimmt: Pfortader, A. hepatica und Gallengang. Diese drei anatomischen Strukturen zweigen sich nicht nur in der Leberpforte, sondern auch innerhalb des Parenchyms überwiegend gleichsinnig auf. Jedes Lebersegment ist hinsichtlich Blutzufuhr und Galleabfluss von den anderen Segmenten völlig unabhängig und kann, ohne die Funktion der restlichen Leber zu gefährden, operativ entfernt werden.

Der Begriff „funktionelle Anatomie“ bezieht sich somit auf eine Substrukturierung der Leber, welche auf der Abgrenzbarkeit hämodynamisch unabhängiger Parenchymbezirke beruht und deren Kenntnis für die operative Strategie bei Leberresektionsverfahren essentiell ist.

2. Pfortader und Lebervenen

Die funktionelle Gliederung der Leber beruht auf der portalen Aufzweigung in einzelne, voneinander unabhängige Untereinheiten, den Segmenten.

Üblicherweise teilt sich die Pfortader im Leberhilus in einen rechten und linken Hauptstamm. Die Grenze dieser Versorgungsgebiete liegt in der Cava-Gallenblasen-Linie („Cantlie line“). Durch erneute Zweiteilung des jeweiligen Pfortaderstammes entsteht auf der rechten Seite ein anteromedialer sowie ein posterolateraler Trunkus für die Lebersegmente V/VIII bzw. VI/VII. Der linke Hauptstamm zieht transversal nach links und dann als Pars umbilikalis nach anterior und endet an der Insertionsstelle des Lig. teres hepatis im sogenannten Recessus rex. Der linke portale Hauptstamm gibt Äste für die beiden links-lateral gelegenen Segmente II und III sowie für die medianen Segmente IVa und IVb ab. Eine Sonderstellung nimmt der Lobus caudatus ein, da er kräftige Zuflüsse aus dem linken und auch aus dem rechten Pfortaderhauptstamm erhalten kann.

Nach Couinaud unterscheidet man acht portalenvenöse Lebersegmente, die beginnend mit dem Lobus caudatus als Segment I im Uhrzeigersinn durchnummeriert sind:

Segment I………………………..Lobus caudatus
Segmente I/II/III………………….lateraler linker Leberlappen
Segment IV………………………linker paramedianer Sektor (Lobus quadratus)
Segmente I/II/III/IV………………linke Leberhälfte
Segmente V/VIII…………………rechter paramedianer Sektor
Segmente VI/VII…………………rechter lateraler Sektor
Segmente V/VI/VII/VIII…………..rechte Leberhälfte

Die Leber wird in kaudokranialer Richtung von drei venösen Hauptstämmen durchzogen, nämlich von der rechten, mittleren und linken Lebervene, die die Leber in insgesamt vier Hepatikasektoren unterteilen. Die linke Lebervene drainiert fast ausschließlich den links-lateralen Leberlappen und vereinigt sich in der Regel kurz vor ihrer Einmündung in die Vena cava mit der mittleren Lebervene, die entlang der Cava-Gallenblasen-Linie zieht. Die rechte Lebervene verläuft zwischen den posterolateralen und anteromedialen Segmenten. Der Lobus caudatus verfügt über einen eigenständigen venösen Abstrom, der aus multiplen kleinen, nach dorsal unmittelbar in die Vena cava mündenden Venen besteht, den sogenannten Spieghel-Venen.

Tatsächlich liegt die von Couinaud beschriebene Regelmäßigkeit der Gefäßaufzweigung nur in den wenigsten Fällen vor, es existiert eine Vielzahl an Aufzweigungsvarianten mit im Einzelfall variabler Größe der Versorgungsgebiete.

Die portalen Hili der Lebersegmente II, III und IV liegen extrahepatisch und können im vorderen Abschnitt der linken Umbilikalfissur relativ einfach freipräpariert werden. Die Hili der rechtsseitigen Lebersegmente liegen intrahepatisch, Ausnahmen kommen gelegentlich vor und betreffen meist Segment VI. Noch variabler als die Anatomie der Pfortader ist die der Lebervenen.

3. Leberarterien

Die Arteria hepatica communis entstammt dem Truncus coeliacus, in seltenen Fällen hat sie ihren Ursprung unmittelbar aus der Aorta oder der Arteria mesenterica superior. Nach Abgabe der Arteria gastroduodenalis teilt sich die Arteria hepatica propria im Leberhilus in die Arteria hepatica dextra und sinistra. Nicht selten finden sich extrahepatisch noch weitere Verzweigungen, wie zum Beispiel die Arterie für das Segment IV, die meist kurz vor der Umbilikalfissur aus der linken Leberarterie entspringt. Von diesem Normalverteilungstyp finden sich in etwa 30 % der Fälle Abweichungen.

4. Gallenwege

Der extrahepatische Anteil des Ductus hepaticus sinister ist in etwa 3-5 cm lang und entsteht in der Umbilikalfissur aus der Vereinigung der zwei Gänge aus den Segmenten II und III. Proximal dieser Vereinigungsstelle wird meist der Gallengang von Segment IV aufgenommen. Die häufigste anatomische Variante mit etwa 25 % ist eine gemeinsame Mündung des Segment-IV-Gallenganges mit den Segment-II/III-Gallengängen. Klinisch bedeutsam ist diese Variante bei linksseitigen Leberresektionen, beim Lebersplitting und bei der Leberlebendspende, da es hier leicht zu Beeinträchtigungen des Gallenabflusses aus Segment IV kommen kann.

Der Ductus hepaticus dexter ist mit knapp 1 cm sehr kurzstreckig und nimmt über einen anterioren und posterioren Ast Gallesekret aus den Segmenten V, VI, VII und VIII auf. Gelegentlich kann der rechte Ductus hepaticus auch fehlen. Klinisch bedeutsam sind die Mündungsvariationen des posterioren Astes, der zum Beispiel unmittelbar in den Ductus cysticus, hepaticus communis oder auch choledochus münden kann.

5. Regionäre Lymphknoten

Die Leber verfügt über zwei Lymphabflusswege:

1. Größtenteils (90 %) fließt die Lymphe der Leber zu den Lymphknoten an der Leberpforte und von dort über die Nodi lymphatici coeliacie in den Truncus intestinalis ab.

2. Der zweite Abflussweg (10 %) betrifft den oberflächlichen Bereich der Facies diaphragmatica und der Area nuda. Die Lymphe gelangt durch das Zwerchfell in die Nodi lymphatici phrenici superiores und über mediastinale Lymphbahnen in den rechten Venenwinkel.

Perioperatives Management

1. Indikation

Die Indikation zur Metastasenresektion ist eine individuelle Entscheidung, die interdisziplinär gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden muss. Dabei stellt die kurative R0-Resektion den Goldstandard der therapeutischen Möglichkeiten dar. Auch die Reihenfolge der chirurgischen Maßnahmen bei synchroner Metastasierung muss individuell entschieden werden.

Im demonstrierten Fall bestand der V.a. ein Lebermetastasenrezidiv im Segment VI bei Z.n. Lebermetastasenresektion vor 5 Monaten.

Parenchymsparende Techniken werden in der Metastasenchirurgie favorisiert. Begrenzte oder atypische Resektionen sind den anatomischen vorzuziehen, da mehr Leberparenchym verbleibt, was insbesondere in der Rezidivsituation von Relevanz ist. Durch  Resektionen mit großem Parenchymverlust kann die onkologische Sicherheit/Langzeitprognose nicht gesteigert werden kann.

Nicht die Breite sondern die Tumorfreiheit des Resektionsrandes ist  für die Vermeidung eines Rezidivs entscheidend . Auch eine mutmaßliche R1-Resektion ist in Ausnahmefällen zu akzeptieren, weil  durch die Resektionstechnik (Aspiration/Elektrokoagulation von Lebergewebe) trotz mikroskopisch nachweisbarem Tumorgewebe am Präparaterand, der Resektionsrand beim Patienten tumorfrei sein kann.

In der Rezidivsituation ist das Resektionsausmaß und die Resektionsform (atypisch, anatomisch) von der Lokalisation  und dem Umfang der Erstoperation abhängig. Besonders muss die durch den Ersteingriff veränderte intrahepatische Gefäßanatomie beachtet werden.

Trotz guter Schnittbildgebung kann eine Differenzierung zwischen benigner und maligner Leberraumforderung schwierig sein.

Bilobärer Befall, extrahepatische Tumormanifestation oder Infiltration größerer Gefäße gelten nicht mehr als Kontraindikation. Die optimale Behandlungsstrategie ergibt  sich aus der Ausdehnung bzw. der Anzahl der zu operierenden Tumoren/Metastasen.

Bei größeren Resektionen (multiplen Metastasen) muss das verbleibende Leberparenchym kalkuliert werden. Ausschlaggebend ist das nach Resektion verbleibende Lebervolumen („future remnant liver volume“ = FRLV) und die hierfür notwendigen vaskulären Strukturen.  Dieses sollte bei mindestens 30% der Restleber liegen, muss aber bei vorgeschädigter Leber (Chemotherapie, Leberzirrhose) erheblich höher kalkuliert werden.

Ist ein Unterschreiten dieser Werte durch die geplante Resektion  wahrscheinlich, sollte die Möglichkeit einer  präoperativen Konditionierung evaluiert werden.

  • Präop. Hypertrophieinduktion (z.B. PVE = Pfortaderembolisation)
  • In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
  • 2-/mehrzeitige Resektionen
  • Kombination mit ablativen Verfahren (z.B. RFA = Radiofrequenzablation)
  • Sekundäre chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie

Durch die Kombination aus chirurgischen und  interventionellen Methoden  ggf.mit systemischer Therapie können auch sehr fortgeschrittene Befunde einer potenziell kurativen Resektion zugeführt werden.

Primär nicht resektable Metastasen können durch eine Chemotherapie von einem palliativen Stadium in ein kuratives konvertiert werden. Dabei sollte operiert werden, sobald Resektabilität erreicht ist, um die Medikamententoxizität möglichst gering zu halten und um die Problematik der erschwerten Lokalisation durch Tumorregression zu reduzieren.

Die simultane Resektion mit dem Primärtumor bei synchronen Metastasen sollte bei gut zugänglichen Herden angestrebt werden. Das Postulat, die Resektion der Lebermetastase/n prinzipiell nach 2-3 Monaten vorzunehmen, kann so nicht aufrecht erhalten werden.

2. Kontraindikationen

  • Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, Child-B/C-Zirrhose

Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).

  • Kein ausreichendes Restlebervolumen (< 30%)

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.

  • Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen; insbesondere kardiale Risiken müssen berücksichtigt werden.

3. Präoperative Diagnostik

Die korrekte präoperative bildgebende Darstellung des genauen Ausmaßes der Metastasenlast  ist entscheidend für ein kuratives Behandlungskonzept. Intraoperatives Auffinden weiterer Herde ist äußerst problematisch, da dieses unter Umständen ein komplett anderes multimodales Konzept erfordert hätte.

Folgende Anforderungen sind an die bildgebenden Verfahren zu stellen:

  • Klare Visualisierung aller zu resezierender Tumoren
  • Beziehung derselben zu den vaskulären und biliären Strukturen
  • Darstellung anatomischer Normvarianten
  • Differenzierung von etwaigen gutartigen Leberläsionen (in diesem Fall subkapsuläres Hämatom nach Vor-OP)
  • Bestimmung von Tumor-, Gesamtleber- und Restlebervolumen
  • Einschätzung der Gesamt- und Restleberfunktion

Sonographie mit und ohne Kontrastmittel (KM)

  • Die transabdominale Sonographie bildet das Rückgrat der primären bildgebenden Diagnostik (=Screening).
  • Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).
  • Die KM-Sonographie bietet sich zur Diagnostik weiterhin unklarer Leberläsionen an. Durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen dann oftmals möglich.
  • Die intraoperative Ultraschalluntersuchung gehört zum Standard jeder Leberresektion. Vielfach werden zusätzliche Herde oder mit der präoperativen Diagnostik nicht übereinstimmende Befunde erhoben. Zur Festlegung der Resektionsgrenzen intraoperativ und zum Auffinden schwer tastbarer  Herde  (z.B. bei  Tumorregression nach Vorbehandlung ) ist sie unverzichtbar.

Kontrastmittel-CT

  • Das Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke.
  • Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen.
  • Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibendes Restlebervolumen nach Resektion abschätzen.
  • In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien.
  • Bei bestehender Steatose ist die Aussagekraft über die Leberherde eingeschränkt.
  • Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.
  • Ausschluss eines Lokalrezidivs des Primärtumors.
  • Vervollständigung des Tumor-Stagings (Nachweis/Ausschluss Lungenmetastasen) durch ein CT des Thorax

Magnetresonanztomographie

  • Für kolorektale Metastasen scheint das KM-MRT  dem Kontrast-CT  in der Nachweisgenauigkeit überlegen zu sein, insbesondere bei Läsionen < 1 cm.
  • Eine weitere Verbesserung scheint der Einsatz von leberspezifischen Kontrastmitteln (Gd-EOB = gallegängiges Kontrastmittel) zu sein.
  • Ein Vorteil ist neben der verstärkten Detektionsleistung die verbesserte Charakterisierung der Läsion z.B. Unterscheidung von nodulärer Hyperplasie und Leberzelladenom gegeneinander sowie zu Metastasen.
  • Auch  die Detektionsgenauigkeit und Charakterisierung von Läsionen in Zirrhose  scheint gegenüber herkömmlichen Kontrastmitteln  erhöht.
  • Mit der Möglichkeit der 3-D-Sequenzen kann eine exakte Volumetrie der Leber und virtuelle Resektionsplanung durch anatomische Darstellung der Lebergefäße wie beim KM-CT  betrieben werden.
  • Die Möglichkeit der Diffusionsbildgebung (DWI) erhöht die Detektion von regressiv-veränderten Lebermetastasen, die in der konventionellen CT- und MRT-Bildgebung oft schwer sichtbar sind.
  • Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ist das ideale Instrument zur nicht-invasiven Darstellung des Gallengangssystem, insbesondere in der Metastasenchirurgie, wenn meist keine Dilatation der Gallengänge vorliegt.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

  • Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CT und F18-Fluor-Desoxy-D-Glukose (FDG) als Radiopharmakon eignet sich zum Nachweis der meisten hepatischen Metastasen insbesondere bei kolorektalem Karzinom.
  • Wegen des schlechteren Einzelläsionsnachweis im Vergleich zum MRT hat sie einen Stellenwert im Ganzkörperstaging, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist.d.h. noch vor der konkreten OP-Planung.

4. Spezielle Vorbereitung

  • Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Ek’s, ggf. FFP oder TKs) !
  • bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung des OP-Risikos durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)
  • Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten
  • Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.
  • Präoperative Antibiotikagabe als single-shot eines Cephalosporin der 2. Generation ½ h vor dem Hautschnitt

5. Aufklärung

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen oder Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
  • Thromboembolie
  • Wundinfektion
  • Abszess
  • Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
  • Platzbauch
  • Narbenhernie
  • Folgeeingriff
  • Letalität

Spezielle Risiken

  • Leberparenchymnekrose
  • Gallefistel
  • Biliom
  • Hämobilie
  • gallige Peritonitis
  • Gallengangsstenose
  • Pleuraerguss
  • Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
  • Pfortaderthrombose
  • Leberarterienthrombose
  • chronische Leberinsuffizienz
  • Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
  • Tumorrezidiv

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen

Bei Leberresektionen spielt die Anästhesie eine wichtige Rolle bei den intraoperativen blutsparenden Maßnahmen.
Der Druck in den hepatischen Sinusoiden hängt vom Druck in den Lebervenen ab, der wiederum vom ZVD abhängig ist. Daher sollte während der Durchtrennung des Leberparenchyms der ZVD auf 2-5 mmHg gesenkt werden, wodurch intraoperativer Blutverlust und Transfusionsvolumen deutlich gesenkt werden können.
Bei akzidenteller Eröffnung großer Lebervenen oder der Vena cava kann zur Vermeidung drohender Luftembolien der PEEP vorübergehend erhöht werden.

Ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP, englisch positive end-expiratory pressure) ist ein Parameter bei der künstlichen Beatmung. Er bezeichnet einen positiven Druck in der Lunge am Ende der Ausatmung (Exspiration). Er wird durch ein PEEP-Ventil erzeugt.

In Abhängigkeit von der Leberfunktion und dem Blutverlust kann es zu Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesystems kommen. Dies erfordert eine engmaschige intraoperative Überwachung und ggf. frühzeitige Substitution von Gerinnungsfaktoren.

7. Lagerung

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Rückenlagerung, beide Arm angelagert, leichte Überstreckung im thorakolumbalen Übergang

8. OP – Setup

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  • Operateur rechts vom Patienten
  • 1. Assistent links vom Patienten
  • 2. Assistent rechts vom Patienten, kopfwärts des Operateurs
  • Instrumentierende Pflegekraft links vom Patienten, fußwärts des 1. Assistenten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Galle-, Gefäßsieb oder LTX-Sieb
  • Seilzughakensystem,
  • Vessel-Loops
  • Hilfsmittel für die Parenchymresektion, hier Ultraschallaspirator (CUSA®), nähere Informationen zu den Hilfsmitteln für die Parenchymresektion finden Sie unter Dissektionstechniken in der Leberchirurgie
  • Sonographiegerät
  • Hilfsmittel für die punktuelle Blutstillung der Leber: z.B. Clips, bipolare und monopolare Koagulation, Argon-Beamer, Infrarotkoagulation etc.
  • Hilfsmittel für die Gefäßversiegelung an der Resektionsfläche. In dem demonstrierten Fall wird ein hämostatisches Pulver HaemoCer PLUS verwendet:
    • Es handelt sich dabei um ein sofort einsatzbereites Pulver aus polymerisierten Pflanzenextrakten.
    • Das Produkt ist biokompatibel und enthält keinerlei tierische oder menschliche Komponenten.
    • Haemocer ist sowohl bei diffusen, als auch bei aktiven Blutungen anwendbar.
    • Das komplett resorbierbare Material beschleunigt durch seine extrem hohe Wasseraufnahmefähigkeit die natürliche Blutgerinnung (Hämostase).
    • Es kommt zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin und roten Blutkörperchen an der Blutungsquelle. Es bildet sich ein körpereigener Clot und die Blutung wird gestillt. Nach erfolgter Blutstillung wird die Wunde von einer stabilen und fest haftenden Gel-Schicht umgeben. Diese dient als zusätzliche Barriere zum Schutz vor erneutem Blutaustritt.
    • Unabhängige Studien zeigen auch, dass der Einsatz von pflanzlich basierten Blutstillungspulvern (Polysacchariden) zur Reduzierung von postoperativen Adhäsionen beiträgt.
    • Das Produkt wird in Deutschland hergestellt und ist zertifiziert.
    • Innerhalb 48 Stunden wird es komplett durch Amylase vom Körper abgebaut.

10. postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie
Adäquate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen systemisch Analgetika zusätzlich zum PDK unter Berücksichtigung der potentiellen Lebertoxizität; oder folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem Link zu den aktuellen Leitlinien

Medizinische Nachbehandlung
Sollte die Drainage am 2. postop. Tag keine Galle fördern, ist eine spätere Gallefistel äußerst selten, sodass die Drainage am 2./3. Tag entfernt werden kann.
Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des hohen Thromboembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle). Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien Thromboembolieprophylaxe

Mobilisation
Möglichst früh, insbesondere zur Pneumonieprophylaxe, die bei jeder Leberresektion essentiell ist. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung.

Kranken- und Atemgymnastik
Eine Pneumonieprophylaxe ist lebensnotwendig und hat bei Leberresektionen absoluten Vorrang! , z.B. Beatmungsassistent (Bird) und/oder  Triflow-Übungsgerät und entsprechende Krankengymnastik.

Kostaufbau
Zügiger Kostaufbau; am 1. postop. Tag Tee, Suppe, Zwieback. Voller Kostaufbau sollte bis zum 3. postop. Tag durchgeführt sein.

Stuhlregulierung
Ab dem 3. Tag sollte der Patient abgeführt werden, dies kann z.B. mit einem Klysma angeregt werden.

Arbeitsunfähigkeit
Bei offenen Eingriffen mit medianer Laparotomieerweiterung in die rechte Flanke ist das Risiko einer postoperativen Narbenhernie nicht unerheblich, sodass der Patient eine postoperative Schonung für mindestens vier  bis sechs Wochen einhalten sollte. Leichte Arbeiten, insbesondere Bürotätigkeiten, können auch früher wieder aufgenommen werden.

Durchführung

1. Zugang

http://vimeo.com/189612370
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Exzision der alten Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie bei vorausgegangener atypischer Metastasenresektion i.B. der posterioren re-seitigen Lebersegmente. Präparation bis auf das Peritoneum und Eröffnen des Abdomens.

2. Adhäsiolyse

http://vimeo.com/189612368

Man trifft auf erhebliche Verwachsungen im Oberbauch, so dass eine Exploration des Abdomens zum Ausschlus eines extrahepatischen Tumors und einer Peirtonealcarcinose zunächst nur eingeschränkt möglich ist. Sowohl die rechte Kolonflexur als auch Dünndarmschlingen sind an der Leber adhärent und müssen Schritt für Schritt scharf abgelöst werden. Dann Umlegen der Wundränder und Einsetzen des Rektraktors.

3. Leberhiluspräparation

http://vimeo.com/189612369
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Als nächstes wird das Ligamentum hepatoduodenale aus den Vernarbungen herauspräpariert und mit einem Mersilene-Band angeschlungen. Hiermit besteht die Möglichkeit der passageren Hilusokklusion (Pringle-Manöver) bei intraoperativen Blutungskomplikationen.

Eine Lymphknotendissektion erfolgt nicht, da beim Primäreingriff schon durchgeführt und sich inspektorisch und palpatorisch keine vergrößerten Lymphknoten zeigen.

Bemerkung:

Prinzipiell ist die Lymphknotendissektion des Leberhilus beim kolorektalen Lebermetastasen empfohlen, da in Inzidenz in Abhängigkeit von Anzahl und Sitz der Metastasen mit 3-28% angegeben wird.

4. Mobilisation der Leber

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Um eine ausreichende Exposition der posterioren Segemente zu erreichen, muss die Leber komplett aus dem Retroperitoneum gelöst werden, was durch die ausgedehnten Vernarbungen nach Voroperation sehr erschwert ist. Schritt für Schritt wird die Leber aus den Verschwielungen herauspräpariert, wobei die rechte Nebenniere abpräpariert und das Zwerchfell i.B. des Tumors kleinflächig mitreseziert werden muss. Hier findet sich ein teilorganisiertes, subkapsuläres Hämatom nach Voroperation.

5. Präparation der Vena cava

http://vimeo.com/189641352
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Schritt für Schritt wird nun auf die V. cava vorpräpariert. Unter Darstellung der V. cava zunächst von kranial (Venenstern) und kaudal gelingt es den rechen Leberlappen komplett zu mobilisieren.

6. Resektion des subkapsulären Hämatoms

http://vimeo.com/195297275
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Das subkapsuläre Hämatom wird herauspräpariert und entfernt.

7. Intraoperative Sonographie

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Die IOUS gehört zum Standard bei jeder Leberresektion. Durch die zuverlässige Beurteilung der intrahepatischen Gefäßverläufe können die Resektionsgrenzen unter Vermeidung nicht vaskularisierter Leberareale und Festlegung eines ausreichenden Sicherheitsabstandes optimal gewählt werden. Bei der Resektion der posterioren Segmente VI und VII muss insbesondere der Verlauf der rechten Lebervene dargestellt und respektiert werden.
Es findet sich in diesem Fall als Korrelat zum präoperativen MRT-Befund nur ein Herd mit Echomehranreicherung, der am ehesten der alten Narbe entsprechen dürfte. Aus Sicherheitsgründen entschließt man sich diesen Herd atypisch zu entfernen. Die Resektion umfasst Segment VI und Anteile von Segment VII.
Unter Sonographiekontrolle werden die Resektionsgrenzen mit dem Elektrokauter auf die Leberkapsel markiert. Dorsal reicht diese Linie bis zur V. cava

8. Parenchymdurchtrennung

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Schrittweise Durchtrennung des Parenchyms mit Ultraschalldissektor (CUSA =  Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator). Die kleineren sich darstellenden Gefäße werden mit der bipolaren Pinzette koaguliert oder geklippt.

Größere Blutungen werden gezielt mit Durchstechungsligaturen versorgt.

Bemerkung:

Für die onkologische Prognose mitentscheidend ist ein möglichst geringer Blutverlust, da Transfusionen von Blutprodukten diese verschlechtern.

9. Durchtrennung der segmentalen Lebertrias

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Auf diese Weise gelangt man zunehmend nach dorsal, wobei man zunächst größere Lebervenenäste durchtrennen muss. Zuletzt stößt man auf die Lebertrias zu Segment VI, bestehend aus segmentaler Portalvene, Segmentarterie und segmentalem Gallengang. Diese werden einzeln zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt  und sorgfältig durchstochen werden. Einsenden des Präparats zur Histologie.

Bemerkung:

Ein normalerweise jetzt erfolgender  White-Out-Test (Instillation einer parenteralen Fettemulsion in den D. cysticus) zum Ausschluss von Galleleckagen kann wegen der bei der Voroperation schon entfernten Gallenblase nicht durchgeführt werden.

10. Versiegelung der Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS

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Auftragen von Hämostyptika auf die Resektionsfläche, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

Hier wird ein hämostatisches Pulver, HaemocerPlus, verwendet, dessen Anwendung demonstriert wird:

Zunächst wird die Kappe des Spenders durch Drehen gegen den Uhrzeigersinn entfernt. Dann wird der Spender fest mit dem Applikator verbunden.
Das System ist jetzt zur Anwendung bereit.

Für die maximale hämostatische Wirkung ist es wichtig, dass Blutkoagel sorgfältig entfernt werden, da die Partikel direkten Kontakt mit dem Gewebe benötigen.

Jetzt wird das Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen, auch die Ränder müssen bedeckt sein. Nicht die Dicke, sondern die gleichmäßige Abdeckung ist entscheidend.

Tipp:

Bei aktiven Blutungen muss nach dem Auftragen für ca. 2 Minuten ein gleichmäßiger Druck mit einer trockenen Kompresse auf die gesamte Wunde ausgeübt werden. Es wird empfohlen, mit physiologischer Kochsalzlösung zu spülen, bevor die Gaze vorsichtig entfernt wird.

Bei tiefen Blutungen führt man die Applikatorspitze so nahe wie möglich an die Blutungsquelle. Dabei muss man den direkten Kontakt mit Blut vermeiden, um ein Verstopfen der Spitze zu vermeiden.

Sollte die Blutung nicht vollständig gestillt sein, kann der Vorgang wiederholt werden.

11. Drainage; Bauchdeckenverschluß

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Subhepatische Einlage einer Blake-Drainage, dann schichtweiser Verschluss der Bauchdecke.

Der Wundverschluss erfolgt per Intrakutannaht, steriler Wundverband.

Komplikationen

1. Prophylaxe und Management intraoperativer Komplikationen

Durchtrennung der A. hepatica propria oder einer ihrer Hauptäste

  • Folgen sind nicht vorhersehbar und können bis zur Lappennekrose reichen.
  • Deshalb ist eine Rekonstruktion der Hauptarterie obligat ggf. als V.saphena-Interponat.

 Arterielle Blutungen

  • Können bei der Dissektion des Leberhilus auftreten, sind in der Regel gut beherrschbar.
  • Wegen der Gefahr der Verletzung von Gallengangstrukturen und weiterer Gefäßverletzungen sollten Blutungen im Leberhilus nicht ungezielt durchstochen werden, stattdessen sukzessives Freipräparieren und gezielte Versorgung.
  • Arterielle Gefäßlecks: direkte Naht mit Prolene® 5-0 oder 6-0

Verletzung der großen Lerbervenen und/ oder der Vena cava

  • Kann zu Luftembolien oder zu massiven Blutungen führen !
  • Tangentiales Ausklemmen mit Übernähung
  • In schweren Fällen manuelle Kompression und temporäre Okklusion der V.cava kaudal und ggf. auch kranial der Leber nach Eröffnen des Zwerchfells (suprahepatisches Ausklemmen).

Blutungen aus der Resektionsfläche der Leber

  • PRINGLE-Manöver, deshalb vorher Anschlingen des Lig. hepatoduodenale.
  • Gezielte Umstechungen, keine tiefen Massenumstechungen, sie führen zu Nekrosen des umgebenden Parenchyms und können Verletzungen benachbarter Gefäße, z.B. dünnwandiger Lebervenen, zur Folge haben.
  • Bei massiver diffuser Blutung aus der Resektionsfläche (meist infolge Gerinnungsstörungen) kann auch ein temporäres Packing mit Bauchtüchern notwendig werden.

Prophylaxe intraoperativer Blutungen

  • Adäquater Zugang mit ausreichender Exposition
  • Großzügige Mobilisation der Leber
  • Präliminäres Anschlingen des Lig. hepatoduodenale
  • Intraoperative Sonographie mit Darstellung der vaskulären Strukturen im Resektionsbereich
  • Kontrollierte Parenchymdissektion
  • Vermeidung einer Überfüllung des venösen Systems (niedriger ZVD)

Durchtrennung /Verletzung des DHC

  • Direkte Anastomose ggf. über T-Drainage oder Anlage einer biliodigestiven Anastomose

Luftembolie

  • Wird durch niedrige oder sogar negative ZVDs begünstigt.
  • Vermeiden weiteren Eindringens von Luft durch Detektierung, Abklemmen bzw. Übernähung der Eintrittsstelle, sofortige PEEP-Beatmung

Pneumothorax

  • Kann bei zwerchfellnahen Tumoren auftreten → intraoperative Thoraxdrainage.

 Hohlorganverletzungen

  • Bei voroperierten Patienten, insbesondere nach Cholezystektomie oder stattgehabten Eingriffen am Magen, muss adhäsiolysiert werden. Dabei können Hohlorgane verletzt werden, die entsprechend versorgt/übernäht werden müssen.

2. Prophylaxe und Management postoperativer Komplikationen

Nachblutungen

  • Nachblutungen bei Lebereingriffen können durch eine unzureichende intraoperative Blutstillung bedingt sein, sind in nicht wenigen Fällen allerdings auf Störungen des Gerinnungs- und Fibrinolysesytems zurückzuführen, was bei der Indikationsstellung zur operativen Revision bedacht werden muss.
  • Detektion der Ursache mittels Angio-CT, ggf. selektive arterielle Embolisation, je nach Ausmaß und Kreislaufsituation Indikation zur Relaparatomie.
  • Entwicklung subphrenischer oder subhepatischer Abszesse möglich

Subkapsuläres Hämatom

  • Kleine Hämatome werden in aller Regel resorbiert.
  • Größere können zweizeitig rupturieren und müssen dann ggf. bei Kreislaufínstabilität operativ versorgt werden.

Gallefistel

  • Stabiler Patient ohne Peritonitis-Zeichen: Zieldrainage belassen, Fördermenge kontrollieren, nicht selten spontanes Sistieren.
  • ERCP mit Stenteinlage zur Drucksenkung im Gallengangssystem.

Pfortaderthrombose

  • Plötzlicher postoperativer Anstieg der Transaminasen.
  • Doppler-Ultraschalluntersuchung
  • Antikoagulation

Pleuraerguss

  • Respiratorische Insuffizienz.
  • Röntgen Thorax, Ultraschall.
  • Zuerst negative Bilanz, je nach Ausdehnung ggf. Thoraxdrainagenanlage

Pneumonie

  • Postoperative pulmonale Infekte sind nicht selten, insbesondere wenn postoperative Atemübungen nicht mit der gebotenen Konsequenz durchgeführt werden.
  • Prophylaxe: zügige postoperative Mobilisation, Bird-Beatmung, Triflow, CPAP-Masken, Kranken-/Atemgymnastik

Leberversagen

Das postoperative Leberversagen ist eher selten, stellt aber die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion dar. Da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen (Rest-)Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind, kommt der präoperativen Risikoevaluation entscheidende Bedeutung zu.
Tritt dennoch ein fulminantes Leberversagen ein, ist außer durch eine Transplantation keine Rettung möglich.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Zusammenfassung der Literatur

Management intra- und postoperativer Blutungen in der elektiven Leberchirurgie

Leberresektionen sind mit einem signifikanten Blutungsrisiko vergesellschaftet, da die Leber zwar nur 2-3 % des Körpergewichts eines Erwachsenen ausmacht, jedoch rund 25 % des Herzzeitvolumens erhält.

Zu den Hauptindikationen der elektiven Leberchirurgie zählt die Resektion maligner und benigner Raumforderungen, deren Mortalitätsrate mit < 4 % deutlich niedriger ist als die dringlicher Eingriffe an der Leber nach Bauchtrauma (Mortalitätsrate über 50 %) [1, 30]. Auch wenn der intraoperative Blutverlust bei elektiven Lebereingriffen im Vergleich zum Lebertrauma gering ist, zählt er mit weiteren Faktoren wie Operationsdauer, Transfusionsbedarf und Resektionsausmaß zu den Haupt-Prädiktoren hinsichtlich postoperativer Mortalität und Morbidität [6].

Die Ursachen von Blutungsproblemen in der elektiven Leberchirurgie sind multifaktoriell. So führen vorbestehende Leberparenchymschäden zu einer Störung der Synthese von Gerinnungsfaktoren und Inhibitoren [12], die postoperativ durch den operationsbedingten zusätzlichen Verlust an Lebergewebe intensiviert wird. Auch eine präoperativ erfolgte Chemotherapie kann zu relevanten Leberfunktionsstörungen führen. Beispiele sind die Steatohepatitis nach Irinotecan-Therapie [7] und die sinusoidale Obstruktion nach Oxaliplatin-Therapie [31].

Die präoperative Evaluation des individuellen Operationsrisikos gestaltet sich häufig schwierig. Laborparameter wie INR, Bilirubin und Albumin gestatten zwar eine Beurteilung der Syntheseleistung der Leber, sind jedoch für die Beurteilung der Funktionsreserve wenig aussagekräftig. Die bildgebende Evaluation der Leberparenchymtextur (Sonografie, CT, MRT) erlaubt keine sichere Einschätzung der präoperativen Leberfunktion. Für die Abschätzung der Leberfunktionsreserve können Leberfunktionstests wie z. B. LiMAx („maximal liver function capacity“) hilfreich sein [33]. Der LiMAx-Test ist ein dynamischer, leberspezifischer C13-Atemtest, der auf der Verstoffwechselung von 13C-Methacetin durch das leberspezifische Cytochrom-P450-1A2-System beruht und die aktuelle Leberleistung im Augenblick der Messung wiedergibt.

Neben der Parenchymqualität spielt für den intraoperativen Blutverlust in der Leberchirurgie neben dem Ausmaß der Resektion auch die Art der Resektionstechnik eine entscheidende Rolle. So erlauben elektrochirurgische Instrumente mit gleichzeitiger Gewebeversiegelung ein nahezu blutungsfreies Durchtrennen von Leberparenchym, wodurch schwerwiegende intraoperative Blutungen auf einen sehr geringen Prozentsatz reduziert werden konnten.

Einen bedeutenden Einfluss auf intraoperative Blutungskomplikationen hat ebenfalls das anästhesiologische Management. Ein hoher zentraler Venendruck (ZVD) oder ein erhöhter pulmonalarterieller Druck (PAP) können die Blutungsneigung signifikant erhöhen und negative Folgen für die postoperative Leberregeneration haben, weshalb die präoperative Abklärung kardiovaskulärer und pulmonaler Erkrankungen eine wichtige Rolle hinsichtlich der Vermeidung von Blutungskomplikationen spielt.

 

Chirurgische Techniken

Die „Sharp-Transsection“, d. h. die Durchtrennung des Lebergewebes mittels Schere, zählt zu den ältesten Methoden [32]. Von Tien-Yu Lin wurde 1958 alternativ die manuelle „Finger-Fracture“-Technik (Digitoklasie) beschrieben [35]. Bei dieser Technik wird das Leberparenchym zunächst zwischen zwei Fingern aufgebrochen, bis lediglich Gallengangs- und Gefäßstrukturen zurückbleiben und mittels Clips, Ligaturen und Diathermie versorgt werden. Nach retrospektiven Studien aus den 1980er Jahren ist die „Finger-Fracture“-Technik der „Sharp-Transsection“ hinsichtlich des intraoperativen Blutverlusts signifikant überlegen, wird heute jedoch nicht mehr angewendet [21]. Eine Weiterentwicklung der „Finger-Fracture“-Technik stellt die „Clamp-Crush“-Methode dar, bei der zur Parenchymdissektion eine Klemme verwendet wird [15].

Wesentlich zeitsparender und mit weniger Blutverlust verbunden ist die Dissektion des Lebergewebes mittels mechanischer Klammernahtgeräten (Vascular Stapler). Ähnlich der „Clamp-Crush“-Technik wird das Gewebe durchtrennt und die Gefäßstrukturen gleichzeitig mittels einer mehrreihiger Klammernaht verschlossen. Retrospektive Studien ergaben, dass mit dieser Technik im Vergleich zur „Clamp-Crush“-Technik eine Verringerung des intraoperativen Blutverlustes um nahezu 50 % möglich ist [27]. Allerdings ergab eine aktuelle randomisierte Studie keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich des Blutverlustes [25].

Eine Studie, in der das auf bipolarem Stromfluss basierende Versiegelungs- und Dissektionsgerät („LigaSure®) untersucht wurde, ergab keine signifikanten Vorteile hinsichtlich Blutverlust und postoperativer Morbidität gegenüber der „Clamp-Crush“-Technik, allerdings einen deutlich geringeren Verbrauch an Nahtmaterial sowie wesentlich verkürzte OP-Zeiten [4, 14]. Auch der Vergleich des Harmonic Scalpel®, das auf Ultraschalldissektion und Koagulation beruht, zeigte in einer japanischen Studie hinsichtlich des intraoperativen Blutverlustes keine Vorteile im Vergleich zur „Clamp-Crush“-Dissektion [34].

Studien belegen, dass der Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) bei Leberresektionen den intraoperativen Blutverlust und Transfusionsbedarf signifikant senkt [9]. Die Funktion von CUSA beruht auf der selektiven Fragmentierung von Leberparenchym durch von Ultraschall erzeugter Energie mit Irrigation, die das Gerät kühlt und das fragmentierte Gewebe in Suspension bringt, bevor es aspiriert wird.

Beim Wasserstrahldissektor (Wasserjet) wird Hochdruckflüssigkeit zur Leberzellfragmentierung genutzt, Gefäße und Gallengangsstrukturen vom Parenchym befreit und selektiv versorgt. In zwei Studien konnte gezeigt werden, dass die Wasserjet-Methode den intraoperativen Blutverlust als auch die Operations- sowie die Ischämiezeit der Leber signifikant senkt [18, 26]. In einer prospektiv randomisierten Studie ergab die Parenchymresektion mittels Wasserjet, CUSA oder Harmonic Scalpel® keine Vorteile gegenüber der „Finger-Fracture“-Technik [16]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch eine Metaanalyse aus 2009 [23].

Eine adäquate Technik vorausgesetzt sind mit jeder der aufgeführten Dissektionstechniken Leberresektionen mit geringem Blutverlust durchführbar. Unabhängig von der Methodenwahl, die persönlichen Vorlieben und Erfahrungen überlassen ist, ist ein erfahrenes und insbesondere gut eingespieltes Operationsteam erforderlich, um Blutverlust und Operationszeit zu verringern. So konnte mit einer retrospektiven Studie belegt werden, dass die „Zwei-Chirurgen-Methode“ der Parenchymdissektion hoch signifikant mit einem reduzierten Transfusionsbedarf korreliert: Der eine Chirurg disseziert, der andere koaguliert [22].

Hämostyptika

Hämostyptika sind topisch wirksame Arzneimittel synthetischer oder auch biologischer Herkunft, die intraoperativ zur Gefäßversiegelung angewendet werden. Wesentliche klinische Anwendung finden drei Substanzklassen: Kollagene, Fibrine und Cyanoacrylate.

Kollagen

  • Duracol
  • Biocol
  • Gelfoam
  • Lyostipt
  • Antema

Fibrin

  • Tissucol
  • Tachosil
  • Floseal
  • Beriplast

Cyanoacrylat

  • Histoacryl
  • Tisuacryl
  • Dermabond
  • Glustitch

In der Leberchirurgie finden Cyanoacrylate keine breite Anwendung, da sie an den Resektionsflächen zu Nekrosen führen und eine systemische Induktion von Entzündungsmediatoren auslösen [20].

Kollagene finden sowohl in fester (Kollagenvlies) als auch flüssiger Form Anwendung. In fester Form werden die Produkte mit einer speziellen Beschichtung hergestellt, die Gerinnungsfaktoren (z. B. Thrombin) oder andere antithrombolytische Substanzen (Protein C und S) enthält. In verschiedenen Studien zeigten Kollagene den Vorteil, dass der blutstillende Effekt schneller einsetzt im Vergleich zur konventionellen Blutstillung mittels bipolarer Pinzette oder „Argon-Beam“ [3, 10]. Die Datenlage ist jedoch widersprüchlich, da andere Studien die Vorteile der Kollagene widerlegen [37].

Fibrine werden nahezu ausschließlich in flüssiger Form appliziert. Sie bestehen aus zwei Komponenten (Fibrinogen und Kalziumchlorid), die unmittelbar vor Gebrauch gemischt werden müssen. Im Blutverlust und Transfusionsbedarf zeigten sie bei Leberresektionen laut Studien keinen wesentlichen Vorteile [5, 8].

HaemoCer™ PLUS

Vertreter einer neuen Generation von Hämostyptika ist das im Film verwendete HaemoCer™ PLUS. Es handelt sich hierbei um ein hydrophiles Polysaccharid auf Pflanzenbasis, dass nicht nur biokompatibel ist, sondern auch innerhalb 48 Stunden rückstandfrei im Körper abgebaut wird. Bei Blutkontakt leitet HaemoCer™ PLUS einen Dehydrierungsprozess ein, so dass die flüssigen Blutbestandteile entzogen und innerhalb weniger Sekunden in einer Gelmatrix gebunden werden. Hierdurch kommt es zu einer Anreicherung von Fibrin, Thrombin, Erythrozyten und Thrombozyten an der Blutungsquelle, so dass letztendlich ein körpereigener Clot entsteht und die Blutung stoppt. Das Wirkprinzip von HaemoCer™ PLUS beruht somit auf einer Beschleunigung der physiologischen Gerinnungskaskade ohne chemische oder pharmazeutische Beeinflussung.

Pringle- und Hemi-Pringle-Manöver

Beim Pringle-Manöver werden intraoperativ Pfortader und Arteria hepatica communis innerhalb des Ligamentum hepatoduodenale abgeklemmt [24]. Das Manöver ist kontinuierlich oder intermittierend möglich. Die Leber toleriert eine mit dem Manöver herbeigeführte Ischämiezeit von 60 Minuten – vorausgesetzt, es liegen keine gravierenden Parenchymschäden vor [13]. Eine Aufteilung der Gesamtischämiezeit auf mehrere Intervalle ist möglich. Studien haben in Bezug auf Blutverlust und Transfusionsbedarf keinen Unterschied zwischen kontinuierlichem und intermittierendem Pringle-Manöver ergeben [2].

Bei Hemi-Pringle-Manöver werden die Äste der Arteria hepatica und Venae portae eines Leberlappens, der die zu resezierenden Segmente trägt, ausgeklemmt. Dadurch lässt sich die ischämische Schädigung der Leber begrenzen, allerdings hat das Manöver keinen wesentlichen Einfluss auf den intraoperativen Blutverlust [11, 17].

Offene und minimal-invasive Leberresektionen

Erste minimal-invasive Leberresektionen wurden vor 20 Jahren durchgeführt, wobei sich die Eingriffe zunächst auf benigne, peripher lokalisierte Befunde beschränkten [28]. Mittlerweile sind auch komplexere Resektionen laparoskopisch machbar. Eine aktuelle Metaanalyse von 610 Patienten, bei denen kolorektale Lebermetastasen laparoskopisch reseziert wurden, zeigten im Vergleich zu offen resezierten Patienten einen signifikant geringeren Blutverlust und Transfusionsbedarf [29].

Nichtchirurgische Maßnahmen

Die intraoperative Aufrechterhaltung eines niedrigen zentralvenösen Drucks (ZVD) während der Resektionsphase gehört zum Standard in der modernen Leberchirurgie. Der ZVD kann sowohl medikamentös als auch durch ein restriktives Volumenmanagement gesenkt werden [19]. Eine ZVD-Senkung auf unter 5 mm Hg zeigte in verschiedenen Studien einen signifikant niedrigeren Blutverlust und Transfusionsbedarf sowie einen positiven Einfluss auf Mortalität und Morbidität [19, 36].

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Effect of Intermittent Pedicle Clamping on Hepatocellular Injury During Liver Surgery

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Intra Versus Extrahepatic Division of Right Hepatic Vein During Rightsided Hemihepatectomy

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Use of Transcollation Device to Decrease Blood Loss During Hepatic Resections: a Randomized Cohort Study (HEPACOLL)

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Infrahepatic Inferior Vena Cava Clamping Versus Selective Hepatic Vascular Exclusion Involving the Portal Triad Clamping

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The EVARREST™ Paediatric Mild/Moderate Liver and Soft Tissue Bleeding Study

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Efficacy of HIFU-AR on Blood Loss Reduction in Patients With Liver Metastases Requiring Hepatectomy (HIFU-AR)

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Clamp-crush Technique Versus Harmonic Scalpel in Living Donor Hepatectomy (KK_HS)

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Pringle Manoeuvre Versus Portal Vein Clamping for Liver Resection

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Effectiveness of the Use of the New Hemostatic Patch Hemopatch ® in Patients Undergoing Surgical Liver Resection (HEMOPATCH)

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Effectiveness of BioFoam® Surgical Matrix to Improve Hemostasis During Liver Resection (BioFoam)

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3. Literatur zu diesem Thema

1: Asiyanbola B, Chang D, Gleisner AL, Nathan H, Choti MA, Schulick RD, Pawlik TM. Operative mortality after hepatic resection: are literature-based rates broadly applicable? J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):842-51. doi: 10.1007/s11605-008-0494-y. Epub 2008 Feb 12. Review.

2: Belghiti J, Noun R, Malafosse R, Jagot P, Sauvanet A, Pierangeli F, Marty J, Farges O. Continuous versus intermittent portal triad clamping for liver resection: a controlled study. Ann Surg. 1999 Mar;229(3):369-75.

3: Briceno J, Naranjo A, Ciria R, Di­az-Nieto R, Sanchez-Hidalgo JM, Luque A, Rufin S, Lapez-Cillero P. A prospective study of the efficacy of clinical application of a new carrier-bound fibrin sealant after liver resection. Arch Surg. 2010 May;145(5):482-8. doi: 10.1001/archsurg.2010.62.

4: Campagnacci R, De Sanctis A, Baldarelli M, Di Emiddio M, Organetti L, Nisi M, Lezoche G, Guerrieri M. Hepatic resections by means of electrothermal bipolar vessel device (EBVS) LigaSure V: early experience. Surg Endosc. 2007 Dec;21(12):2280-4. Epub 2007 May 19.

5: Capussotti L, Muratore A, Ferrero A, Massucco P, Ribero D, Polastri R. Randomized clinical trial of liver resection with and without hepatic pedicle clamping. Br J Surg. 2006 Jun;93(6):685-9.

6: Capussotti L, Polastri R. Operative risks of major hepatic resections. Hepatogastroenterology. 1998 Jan-Feb;45(19):184-90.

7: Costa ML, Lima-Janior RC, Aragio KS, Medeiros RP, Marques-Neto RD, de Sa¡ Grassi L, Leite LL, Nunes LG, de Mesquita Neto JW, de Castro Brito GA, de Souza MH, de Almeida PR, Ribeiro RA. Chemotherapy-associated steatohepatitis induced by irinotecan: a novel animal model. Cancer Chemother Pharmacol. 2014 Oct;74(4):711-20. doi: 10.1007/s00280-014-2434-8. Epub 2014 Aug 1.

8: de Boer MT, Klaase JM, Verhoef C, van Dam RM, van Gulik TM, Molenaar IQ, Bosscha K, Dejong CH, Van der Jagt EJ, Porte RJ; FRESCO Trial Group. Fibrin sealant for prevention of resection surface-related complications after liver resection: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2012 Aug;256(2):229-34.

9: Farid H, O’Connell T. Hepatic resections: changing mortality and morbidity. Am Surg. 1994 Oct;60(10):748-52. Review.

10: Fischer L, Seiler CM, Broelsch CE, de Hemptinne B, Klempnauer J, Mischinger HJ, Gassel HJ, Rokkjaer M, Schauer R, Larsen PN, Tetens V, Bäuchler MW. Hemostatic efficacy of TachoSil in liver resection compared with argon beam coagulator treatment: an open, randomized, prospective, multicenter, parallel-group trial. Surgery. 2011 Jan;149(1):48-55. doi: 10.1016/j.surg.2010.02.008. Epub 2010 Apr 10.

11: Fu SY, Lau WY, Li GG, Tang QH, Li AJ, Pan ZY, Huang G, Yin L, Wu MC, Lai EC, Zhou WP. A prospective randomized controlled trial to compare Pringle maneuver, hemihepatic vascular inflow occlusion, and main portal vein inflow occlusion in  partial hepatectomy. Am J Surg. 2011 Jan;201(1):62-9. doi: 10.1016/j.amjsurg.2009.09.029. Epub 2010 Apr 20. Erratum in: Am J Surg. 2011 Jul;202(1):117.

12: Herz S, Puhl G, Spies C, Jörres D, Neuhaus P, von Heymann C. Perioperative anesthesia management of extended partial liver resection. Pathophysiology of hepatic diseases and functional signs of hepatic failure]. Anaesthesist. 2011 Feb;60(2):103-17. doi: 10.1007/s00101-011-1852-9. Review.

13: Huguet C, Gavelli A, Chieco PA, Bona S, Harb J, Joseph JM, Jobard J, Gramaglia M, Lasserre M. Liver ischemia for hepatic resection: where is the limit? Surgery. 1992 Mar;111(3):251-9.

14: Ikeda M, Hasegawa K, Sano K, Imamura H, Beck Y, Sugawara Y, Kokudo N, Makuuchi M. The vessel sealing system (LigaSure) in hepatic resection: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2009 Aug;250(2):199-203. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181a334f9.

15: Kim KH, Lee SG. Usefulness of Kelly clamp crushing technique during hepatic resection. HPB (Oxford). 2008;10(4):281-4. doi: 10.1080/13651820802167144.

16: Lesurtel M, Selzner M, Petrowsky H, McCormack L, Clavien PA. How should transection of the liver be performed?: a prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. Ann Surg. 2005 Dec;242(6):814-22, discussion 822-3.

17: Liang G, Wen T, Yan L, Li BO, Wu G, Yang J, Lu B, Chen Z, Liao Z, Ran S, Yu Z. A prospective randomized comparison of continuous hemihepatic with intermittent total hepatic inflow occlusion in hepatectomy for liver tumors. Hepatogastroenterology. 2009 May-Jun;56(91-92):745-50.

18: Loss M, Zulke C, Obed A, Stältzing O, Schlitt HJ. Surgical therapy of benign liver tumors. Chirurg. 2008 Aug;79(8):722-8. doi: 10.1007/s00104-008-1523-9. Review.

19: Melendez JA, Arslan V, Fischer ME, Wuest D, Jarnagin WR, Fong Y, Blumgart LH. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. J Am Coll Surg. 1998 Dec;187(6):620-5.

20: Olmez A, Karabulut K, Aydin C, Kayaalp C, Yilmaz S. Comparison of harmonic scalpel versus conventional knot tying for transection of short hepatic veins at liver transplantation: prospective randomized study. Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1717-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.05.035.

21: Pachter HL, Spencer FC, Hofstetter SR, Coppa GF. Experience with the finger fracture technique to achieve intra-hepatic hemostasis in 75 patients with severe injuries of the liver. Ann Surg. 1983 Jun;197(6):771-8.

22: Palavecino M, Kishi Y, Chun YS, Brown DL, Gottumukkala VN, Lichtiger B, Curley SA, Abdalla EK, Vauthey JN. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 2010 Jan;147(1):40-8. doi: 10.1016/j.surg.2009.06.027. Epub 2009 Sep 6.

23: Pamecha V, Gurusamy KS, Sharma D, Davidson BR. Techniques for liver parenchymal transection: a meta-analysis of randomized controlled trials. HPB (Oxford). 2009 Jun;11(4):275-81. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00057.x.

24: Pringle JH. V. Notes on the Arrest of Hepatic Hemorrhage Due to Trauma. Ann Surg. 1908 Oct;48(4):541-9.

25: Rahbari NN, Elbers H, Koch M, Vogler P, Striebel F, Bruckner T, Mehrabi A, Schemmer P, Bächler MW, Weitz J. Randomized clinical trial of stapler versus clamp-crushing transection in elective liver resection. Br J Surg. 2014 Feb;101(3):200-7. doi: 10.1002/bjs.9387. Epub 2014 Jan 8.

26: Rau HG, Buttler E, Meyer G, Schardey HM, Schildberg FW. Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy–a prospective analysis. Hepatogastroenterology. 1998 Nov-Dec;45(24):2333-8.

27: Reddy SK, Barbas AS, Gan TJ, Hill SE, Roche AM, Clary BM. Hepatic parenchymal transection with vascular staplers: a comparative analysis with the crush-clamp technique. Am J Surg. 2008 Nov;196(5):760-7. doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.12.054. Epub 2008 Jul 17.

28: Reich H, McGlynn F, DeCaprio J, Budin R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol. 1991 Nov;78(5 Pt 2):956-8.

29: Schiffman SC, Kim KH, Tsung A, Marsh JW, Geller DA. Laparoscopic versus open liver resection for metastatic colorectal cancer: a metaanalysis of 610 patients. Surgery. 2015 Feb;157(2):211-22. doi: 10.1016/j.surg.2014.08.036. Epub 2014 Oct 1.

30: Schwartz SI. Hepatic resection. Ann Surg. 1990 Jan;211(1):1-8. Review.

31: Seo AN, Kim H. Sinusoidal obstruction syndrome after oxaliplatin-based chemotherapy. Clin Mol Hepatol. 2014 Mar;20(1):81-4. doi: 10.3350/cmh.2014.20.1.81

32: Smyrniotis V, Arkadopoulos N, Kostopanagiotou G, Farantos C, Vassiliou J, Contis J, Karvouni E. Sharp liver transection versus clamp crushing technique in liver resections: a prospective study. Surgery. 2005 Mar;137(3):306-11.

33: Stockmann M, Lock JF, Malinowski M, Niehues SM, Seehofer D, Neuhaus P. The LiMAx test: a new liver function test for predicting postoperative outcome in liver surgery. HPB (Oxford). 2010 Mar;12(2):139-46. doi: 10.1111/j.1477-2574.2009.00151.x. 20495659;

34: Takayama T, Makuuchi M, Kubota K, Harihara Y, Hui AM, Sano K, Ijichi M, Hasegawa K. Randomized comparison of ultrasonic vs clamp transection of the liver. Arch Surg. 2001 Aug;136(8):922-8.

35: TY Lin, KC, TK Lin (1958) Study on lobectomy of the liver: a new technical suggestion on hemihepatectomy and reports of three cases of primary hepatoma treated with total left lobectomy of the liver. J Formosan Med Assos 57:742

36: Wang WD, Liang LJ, Huang XQ, Yin XY. Low central venous pressure reduces blood loss in hepatectomy. World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):935-9.

37: Zacharias T, Ferreira N. Carrier-bound fibrin sealant compared to oxidized cellulose application after liver resection. HPB (Oxford). 2012 Dec;14(12):839-47. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00560.x. Epub 2012 Sep 21.

4. Reviews

1: Brustia R, Granger B, Scatton O. An update on topical haemostatic agents in liver surgery: systematic review and meta analysis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016 Aug 31. doi: 10.1002/jhbp.389. Review.

2: Cleland S, Corredor C, Ye JJ, Srinivas C, McCluskey SA. Massive haemorrhage in liver transplantation: Consequences, prediction and management. World J Transplant. 2016 Jun 24;6(2):291-305. doi: 10.5500/wjt.v6.i2.291. Review.

3: Eeson G, Karanicolas PJ. Hemostasis and Hepatic Surgery. Surg Clin North Am. 2016 Apr;96(2):219-28. doi: 10.1016/j.suc.2015.12.001. Epub 2016 Feb 17. Review.

4: Nouri S, Sharif MR, Afzali H, Sharif A, Satkin M. The Advantages and

Disadvantages of Methods Used to Control Liver Bleeding: A Review. Trauma Mon. 2015 Nov;20(4):e28088. doi: 10.5812/traumamon.28088. Epub 2015 Nov 23. Review.

5: Hartmann M, Szalai C, Saner FH. Hemostasis in liver transplantation:

Pathophysiology, monitoring, and treatment. World J Gastroenterol. 2016 Jan 28;22(4):1541-50. doi: 10.3748/wjg.v22.i4.1541. Review.

6: Tranchart H, O’Rourke N, Van Dam R, Gaillard M, Lainas P, Sugioka A,

Wakabayashi G, Dagher I. Bleeding control during laparoscopic liver resection: a review of literature. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015 May;22(5):371-8. doi: 10.1002/jhbp.217. Epub 2015 Jan 22. Review.

7: Simillis C, Li T, Vaughan J, Becker LA, Davidson BR, Gurusamy KS. Methods to decrease blood loss during liver resection: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2;(4):CD010683. doi: 10.1002/14651858.CD010683.pub2. Review.

8: Huntington JT, Royall NA, Schmidt CR. Minimizing blood loss during

hepatectomy: a literature review. J Surg Oncol. 2014 Feb;109(2):81-8. doi: 10.1002/jso.23455. Epub 2013 Oct 4. Review.

9: Sanjay P, Watt DG, Wigmore SJ. Systematic review and meta-analysis of haemostatic and biliostatic efficacy of fibrin sealants in elective liver surgery. J Gastrointest Surg. 2013 Apr;17(4):829-36. doi:

10.1007/s11605-012-2055-7. Epub 2012 Oct 20. Review.

10: Sabate A, Dalmau A, Koo M, Aparicio I, Costa M, Contreras L. Coagulopathy management in liver transplantation. Transplant Proc. 2012 Jul-Aug;44(6):1523-5. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.05.004. Review.

11: Zhang S, Zheng Y, Wu B, Ji S, Yu Z, Zhang Q. Is the TissueLink dissecting sealer a better liver resection device than clamp-crushing? A meta-analysis and system review. Hepatogastroenterology. 2012 Nov-Dec;59(120):2602-8. Review.

5. Guidelines

keine

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