Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt

1. Operationsrelevante Anatomie

Die Milz liegt intraperitoneal zwischen Magen, Zwerchfell, linker Niere und Colon. Wegen der engen Lagebeziehung kann eine Splenomegalie die Funktion dieser Organe beeinträchtigen. Dem Milzhilus unmittelbar gegenüber liegt der Pankreasschwanz. Beim ungezielten Abklemmen des Milzstiels zur Stillung einer profusen Blutung ist die Bauchspeicheldrüse immer gefährdet!

Außer im Hilus und dem Bereich, in dem sich der Pankreasschwanz anlagert, ist die Milz von Peritoneum überzogen. Daraus resultieren Bauchfellduplikaturen, die als Teil der Bursa omentalis aufzufassen sind:

  • Das lig. phrenicolienale spannt sich von der Zwerchfellunterseite zum Milzhilus. Es enthält den Pankreasschwanz (Lig. pancreaticolienale), alle Milzgefäße und den Stamm der A. gastroepiploica sin. Kaudal verbindet es sich mit dem Lig. colicolienale.
  • Das lig. gastrolienale inseriert an der großen Kurvatur des Magens sowie am Milzhilus. Es führt die Aa/Vv gastricae breves und die A.gastroepiploica sin. mit sich.
  • Das Lig. colicolienale verbindet linke Kolonflexur mit dem unteren Milzpol.

Darüber hinaus bilden sich im Laufe des Lebens zahlreiche sekundäre Verwachsungen zu Nachbarstrukturen. Hier reißt die Milzkapsel bei der Präparation gerne ein. Daher ist beim Freilegen des Organes äußerste Vorsicht zu walten. Ein Kapselriss führt einerseits zu einem unnötigen Blutverlust mit diffuser Blutung, die die Übersicht erschwert. Andererseits muss bei Erkrankungen des hämatopoetischen Systems die Milzkapsel intakt bleiben, um eine Versprengung von Milzgewebe in die Peritonealhöhle auszuschließen („Splenosis peritonei“).

Bei hämatologischen Erkrankungen ist es zudem obligat, als erster Schritt der elektiven Operation nach Nebenmilzen zu suchen, die sich in etwa 25% der Fälle finden. Sie können nach der Splenektomie zu beträchtlicher Größe anwachsen und somit den Erfolg der Op zunichtemachen. Aus ontogenetischen Gründen liegen die zusätzlichen, voll funktionstüchtigen Organe immer links. Es empfiehlt sich daher in solchen Fällen immer Milzhilus, Pankreasschwanz, Lig. gastrolienale, großes Netz, Mesenterium und linker Unterbauch in dieser Reihenfolge abzusuchen!

Perioperatives Management
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Indikation

  • Hämatologische Erkrankungen z.B. Shärozytose
  • Autoimmunzytopenien, z.B. Wärmeantikörper
  • Speicherkrankheiten z.B. M. Gaucher
  • Thrombozytopenien, z.B. M. Werlhof
  • Zysten, z.B. Echinococcus
  • Hämangiome
  • Metastasen
  • Abszesse
  • Primäre Milztumoren
  • Multiviszeralresektionen
  • Trauma
  • Zweizeitige Milzruptur
  • Spontanruptur
  • Milzarterienaneurysma
  • Milzventhrombosen

2. Kontraindikation

Kinder wenn möglich nicht vor dem 15. Lebensjahr
Entsprechende Komorbidität

Die Indikation zur geplanten Splenektomie ist immer streng zu stellen!

3. Präoperative Diagnostik

Die Indikation zur Splenektomie erfolgt aufgrund der Grunderkrankung des Patienten. Entsprechend der Vielzahl der möglichen Pathologien ist hier präoperativ eine dezidierte Diagnostik von Seiten der Hämatologen und Internisten erforderlich.
Für den Chirurgen speziell interessante Aspekte sind die Morphologie und Gefäßversorgung des Organs, sowie die allgemeine Operabilität und Prognose des Patienten.

  • Labor: gr. Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, Blutgruppe
  • Sonographie
  • CT-Abdomen und/oder MRT
  • Ggf. Isotopenszintigraphie bezüglich vorhandener Nebenmilzen
  • EKG
  • Thorax
  • Ggf. Lungenfunktion und BGA

4. Spezielle Vorbereitung

  • wenn möglich sollte bis spätestens 2 Wochen vor OP eine Impfung gegen Pneumokokken, Meningokokken undHIB erfolgen
  • 2-4 Blutkonserven bereithalten
  • Bei großen Milzen kann eine Embolisation der Milzarterie vorgenommen werden, um das Organ zu verkleinern
  • eine Dekompression des Magens erleichtert den Eingriff, deshalb bei der Narkoseeinleitung Legen einer Magensonde

5. Aufklärung

  • Allgemeine Komplikationen: Thrombose, Embolie, Pneumonie, Wundinfekt, Narbenhernie, Blutung, Keloidbildung, Hautnervenverletzung,
  • Spezielle Komplikationen: Verletzung von Bauchorganen, also Darm, Magen und Pankreas, Pankreasfistel, Magenwandnekrose,Thromboseneigung, Infektanfälligkeit, Abszeß in der Milzloge, Pleuraerguß, Milz- und Pfortaderthrombose, OPSI-Syndrom

6. Anästhesie

Wie alle großen Abdominaleingriffe erfolgt die Splenektomie in Intubationsnarkose, wenn möglich mit PDK

s. auch Intubationsnarkose
s. auch Thorakale Periduralanästhesie bei viszeralchirugischen Eingriffen

7. Lagerung

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Normale Rückenlagerung, die linke Flanke kann etwas unterpolstert werden, damit sich die untere Thoraxapertur erweitert und damit die Milz besser exponiert ist. Arme können nach Gusto an- oder ausgelagert werden

8. Op-Setup

111-2

Der Operateur steht rechts, der Assistent links vom Patienten, die Pflegekraft am Fußende. Ein 2. Assistent kann sehr hilfreich sein.

9. Spezielles Instrumentarium

  • normales Abdomensieb mit langen Bauchhaken
  • Haltesysteme z.B. Mercedessperrer oder selbsthaltende Systeme wie z.B. Omnitract
  • Diathermie, hilfreich ist eine bipolare Schere
  • Die üblichen Nähte und Ligaturen, feine Gefäßnähte in Bereitschaft
  • Sauger
  • Ggf. Cellsaver

10. Postoperative Behandlung

  • Analgesie mit peripheren und zentral wirksamen Analgetica
    Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
    Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
  • sofortige Mobilisation und Kostaufbau
  • Stuhlregulation wenn erforderlich
  • Thromboseprophylaxe entsprechend der Grunderkrankung, Eingriff mit mittleren bis hohen Thromboserisiko
    Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien
    Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
    Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
  • Engmaschige Kontrolle der Thrombozytenzahl ( bei Thrombozytose über 800.000 Thrombozytenaggregationshemmer ) bei 80% der Patienten normalisiert sich die Thrombozytenzahl nach einigen Wochen.
  • Pneumonieprophylaxe
  • Regelmäßige Wundkontrolle
  • Fadenzug am 10-12 Tag post OP
  • Hospitalisaton ungefähr 8-10 Tage
  • Arbeitsunfähigkeit ca. 3 Wochen
  • Wenn präoperativ nicht erfolgt Impfung des Patienten 2-4 Wochen post OP
Durchführung
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Splenektomie offen chirurgisch
Muster OP-Bericht

1. Laparatomie

Zugänge: für die elektive Splenektomie eignet sich die quere Oberbauchlaparatomie links. Alternativ kann auch ein Rippenbogenrandschnitt links erfolgen

Beim Trauma gibt es eigentlich nur einen akzeptablen Zugang zum Abdomen und dies ist die mediane Oberbauchlaparotomie. Nur dieser Zugang gewährleistet eine ausreichende Übersicht über das gesamte Abdomen.

Im dargestellten Beitrag wird die Schnittführung durch die frühere Laparatomie im Rahmen der primären Tumorresektion vorgegeben.
Die mediane Laparotomie wird vom Xiphoid bis caudal des Bauchnabels geführt. Durchtrennen des Subkutangewebes und Darstellen der Faszie. Diese wird median mit dem Messer durchtrennt und das Peritoneum eröffnet.

Tipp: bei Koagulopathien sollte die Durchtrennung eines großen Bauchwandmuskels unterbleiben, da es hier zu massiven Blutungen kommen kann!

Zunächst wird ein Haltesystem eingesetzt und das gesamte Abdomen inspiziert, Ausschluss von Nebenmilzen!

Tipp: im Falle eines Traumas wird man nach Eröffnen des Peritoneums nur noch Blut sehen und hat im ersten Moment keine Übersicht. Insbesondere die Blutungsquelle ist initial selten auf den ersten Blick erkennbar. Es empfiehlt sich zunächst alle vier Quadranten mit Bauchtüchern abzustopfen, statt minutenlang nur Blut abzusaugen. Dabei kann der Operateur ruhig beherzt mit der linken Hand hinter die Milz fassen, diese nach ventral luxieren und ein bis zwei Bauchtücher in die Milzloge legen. Auf diese Weise wird die Milz überhaupt erst richtig sicht- und beurteilbar; die Kompression von dorsal verringert die Blutung.

Prinzipiell kann man die Milz von ventral oder dorsal mobilisieren.Die dorsale Methode ist der Standard bei der Splenektomie, insbesondere in der Notfallsituation. Die ventrale Methode ist manchmal besser bei sehr großen Milzen und bei tumorösen Veränderungen, wie im Beitrag dargestellt. Prinzipiell sind beide Vorgehensweisen möglich und situativ zu entscheiden. Oft ist es unumgänglich bei der Präparation zwischen Ventral- und Dorsalseite hin und her zu wechseln.

2. Eingehen in die Bursa omentalis

Durchtrennung des Lig. gastrocolicum und Eingehen in die Bursa omentalis. Von hier aus wird die linke Colonflexur nun komplett mobilisiert. Das Lig. colicolienale wird zwischen Ligaturen durchtrennt.

Tipp: Das Lig. phrenicocolicum, dem der untere Milzpol wie eine Hängematte aufsitzt, sollte intakt bleiben. Es verhindert, dass die linke Colonflexur in den freien Raum der Milzloge gleitet, was zum Abknicken des Darmes und Passagestörungen führen kann.

3. Durchtrennung der Vasa gastrica brevia

Durchtrennung der gastrolienalen Bänder einschließlich der Vasa gastrica brevia zwischen Ligaturen.

Tipp: Der Abstand zwischen oberem Milzhilus und großer Kurvatur im Bereich des Lig. gastrolienale ist meistens sehr gering. Aus diesem Grund neigt man dazu, die Gastricae breves direkt an der Magenwand abzusetzen. Dies kann zu Wandnekrosen mit Leckage des Magens führen. Magenwanddeserosierungen müssen seroserös übernäht werden.

4. Absetzen der Milzgefäße

Separation der lienalen Gefäße im Milzhilus nach Identifizierung der Grenze zum Pankreasschwanz. Anschließend werden diese durchtrennt und mit einer Durchstechung nach zentral unterbunden.

Tipp: Die Arterie sollte nicht zu weit zentral ligiert werden, weil hier noch Äste in den Pankreasschwanz ziehen und es zu einer Pankreasschwanznekrose kommen könnte.

5. Präparation des Pankreasschwanzes, Entnahme der Milz

Nach dorsaler Umschneidung des Peritoneums auf dem Zwerchfell Hervorluxieren der Milz. Komplettierung der Dissektion des Hilus nach Darstellung der Grenze zum Pankreasschwanz. Entfernung der Milz.

6. Kontrolle des Op-Situs, Drainage

Kleinere Blutungen/Verletzungen i.B. des Pankreasschwanz werden übernäht. Es erfolgt eine subtile Inspektion des gesamten Situs. Deserosierungen an Magen und Colon werden übernäht, Blutungen koaguliert oder umstochen. Danach wird der Situs ausgiebig gespült.

Tipp: Es hat sich bewährt, folgende Gefahrenpunkte in der dargestellten Reihenfolge abzusuchen: 1-Hilusgefäße, 2-Pankreasschwanz, 3-Kolon, 4-Magen(häufigste Blutungsquelle, Aa/Va gastricae breves), 5-Zwerchfell, 6-Milzbett, linke Niere, Nebenniere, 7-retroperitoneale Venen

Die Einlage einer Drainage in die ehemalige Milzloge ist optional, sollte im Falle einer Mitbeteiligung des Pankreas aber in jedem Fall erfolgen

7. Verschluss der Laparatomie

Der Verschluss der Bauchdecke erfolgt, indem man mit fortlaufender 2-er PDS Naht die Faszie und Peritoneum in einem vernäht. Hierbei sollte darauf geachtet werden, so wenig wie möglich die Muskulatur zu fassen, da dies lediglich zu Muskelnekrosen und entsprechenden Infekten führt. Fakultativ erfolgt danach eine Subkutannaht mit z.B. 2-0 Vicryl und anschließend der Hautverschluss. Hier empfehlen wir eine subdermale fortlaufende Naht mit einem schnell resorbierbaren Hautfaden z.B. 4-0 Monocryl. Alternativ kann eine herkömmliche Intrakutannaht oder Klammernaht, sowie auch Einzelknopfnähte erfolgen.

Einsenden des Präparates zur Pathologie.

Komplikationen
Herr Johannes Volland
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzung Pankreasschwanz: atraumatische Naht, Drainage
  • Verletzung Nebenniere: atraumatische Naht
  • Verletzung Colon: Übernähung
  • Verletzung Magenwand: Übernähung

2. Postoperative Komplikationen

  • Nachblutung: frühzeitige Revision und Blutstillung
  • Subphrenischer Abszeß: bevorzugt CT-gesteuerte Drainage
  • Pleuraerguß: wenn respiratorisch relevant Drainage/Punktion
  • Pneumonie: Antibiose
  • Thrombozytose: ggf. Thrombozytenaggregationshemmer
  • Pankreasfistel: Drainage
  • Infektionen: symptomatisch, antibiotisch
  • Pfortaderthrombose: Vollheparinisierung, orale Antikoagulantien. Überwachung von Risikopatienten im 1. postoperativen Jahr mittels Doppler-Ultraschall-Diagnostik und D-Dimer Bestimmung.
Evidenz
Francesco Fanizzi

1. Zusammenfassung der Literatur

  • Möglichst keine Splenektomie vor dem 6 Lebensjahr.
  • Grundsätzlich sollte die Milz als Ganzes oder als Teilorgan erhalten werden, wenn nicht aus anderen Gründen eine Indikation zur Splenektomie besteht.
  • Eine Impfung ( Pneumokokken/ Hämophilus-Vakzine) sollte umgehend erfolgen, sobald die Indikation zu einer Splenektomie diskutiert wird, spätestens 2 Wochen vor der Splenektomie . Ist die Splenektomie ohne vorherige Impfung erfolgt, ist ein Impfabstand von mindestens 10-14 Tagen nach Splenektomie einzuhalten. Bei Kindern ab dem 2. Lebensjahr wird zusätzlich die Meningokokken-Impfung empfohlen. Bei Kindern unter dem 10. Lebensjahr sollte zusätzlich eine mindestens 2 jährige Penicillin-Prophylaxe in Erwägung gezogen werden.
  • Fortführung der niedermolekulares Heparin-Therapie bis zur vollständigen Mobilisation, mindestens für vier Wochen nach Splenektomie um einer Pfortaderthrombose vorzubeugen.
  • Da die Prognose von Pfortaderthrombosen durch sofortige Behandlung mit Heparin und später mit oralen Antikoagulantien verbessert wird, ist im ersten Jahr nach Splenektomie die Überwachung von Risikopatienten mittels Doppler-Ultraschall-Diagnostik und Bestimmung der D-Dimeren zu erwägen.
  • Pfortaderthrombosen sind häufiger bei sehr großen Milzen, in einer u.g. Arbeit bei Thrombozytose >600-1000 Tsd/μl (20) und bei thrombophiler Diathese. Einige Übersichten empfehlen eine Behandlung mit ASS 100 mg täglich für ein Jahr nach der Splenektomie (Empfehlungsgrad C, 8, 20), ohne dass dieses durch die bisherige Datenlage begründet wäre.
  • Liegt als Grundkrankheit eine Thrombozytopenie vor, ist die präoperative Gabe von Thrombozytenpräparaten nicht sinnvoll, da diese in kurzer Zeit abgebaut werden.
  • Bei elektiver Splenektomie und kleiner Milz( <500 gr) laparoskopische Splenektomie erwägen.
  • Die Leberzirrhose mit portaler Hypertension ist eine Kontraindikation für die laparoskopische Splenektomie.
  • Umgehende Behandlung bei Fieber und Infektionsverdacht nach Splenektomie.
  • Bei unklarem Bauchtrauma Splenektomie durch eine mediane Laparotomie.
  • Elektive Splenektomie durch einen Rippenbogenrandschnitt oder Oberbauchquerlaparotomie links
  • Nebenmilzen ( die bei 20% aller Individuen auftreten können) sind immer im linken Hemiabdomen lokalisiert. Im Rahmen einer Splenektomie bei hämatologischer Grunderkrankung müssen die Nebenmilzen mitentfernt werden. Zur Darstellung von Nebenmilzen sollte präoperativ eine Szintigraphie mit Tc99m-markierten Ec durchgeführt werden.
  • Im Rahmen multiviszeraler Tumoroperationen bei fehlender Tumorinfiltration ist immer ein Erhalt der Milz zu rechtfertigen. Beim Verlust der Milz ist bei diesen Eingriffen mit einer deutlich erhöhten Komplikations- und Infektionsrate zu rechnen.
  • Die Autotransplantation von Milzgewebe ( z.B in das Omentum majus ) ist heute ganz eingestellt.
  • Hanging-Spleen-Technik: Lagerung bei laparoskopischen Splenektomie: 60 Grad Halbseitenlage unter Anhebung der Flanke. Anti-Trendelenburg-Position. Optiktrokar im Nabelbereich und 3 weitere Arbeitstrokare entlang dem Rippenbogen. Alternativ: Technik in Steinschnittlage
  • Hinsichtlich Operationsdauer, Blutverlust und perioperativen Komplikationen unterschieden sich die beiden laparaskopischen Methoden der Splenektomie nicht signifikant. Es zeigte sich lediglich ein etwas geringerer Materialaufwand und eine Reduktion der Inzisionsstellen bei mit Hanging-Spleen-Technik operierten Patienten. Ob die Hanging-Spleen-Technik damit die Methode der Wahl darstellt, müssen weitere prospektive Studien entscheiden.

2. Literatur

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