Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Beckenboden

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(1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen
Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in
der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).
Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen
die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

2. Rektum

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Mastdarm (Rectum)
Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)
2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)
3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).
Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Gefäßversorgung
Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.
Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

3. Afterkanal (Canalis analis)

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani
Afterkanal (Canalis analis)
Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:
1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.
2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.
3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.
Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.
In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.
Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

4. Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt
kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
ventral der Symphyse
lateral vom Sitzbein
dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus
Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.
Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).
Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).
Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Die transanale Staplerresektion des Rektums (STARR, „stapled transanal rectal resection“) hat sich als operative Option zur Therapie des obstruktiven Defäkationssydroms (ODS; Synonym: Outlet-Obstruktion) etabliert. Dabei zielt die STARR-Methode auf eine Reduktion einer rektalen Intussuszeption (=innerer Rektumprolaps) und/oder Rektozele als morphologische Ursache einer Outlet-Obstruktion, indem sie eine transversale Straffung des rektovaginalen Septums durch die Klammernahtreihe mit der zirkulären Rektummukosaresektion kombiniert.
Die Stuhlentleerungsstörung im Sinne einer Outlet- Obstruktion ist eine Form der chronischen Obstipation. Sie ist eine Pathologie mit hoher Inzidenz, die die Lebensqualität vieler Menschen erheblich einschränkt.
Die Ursachen sind vielfältig: Zum einen können Stenosen im Anal- und unteren Rektumbereich eine Entleerungsstörung hervorrufen. Zum anderen finden sich funktionelle Störungen des Beckenbodengefüges.
Beckenbodendyssynergie d.h. eine paradoxe Kontraktion des Puborektalmuskels und des Analsphinkters bei der Defäkation und der Anismus (unwillkürliche, nicht beeinflussbare, spontane Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur) gelten als die wichtigsten funktionellen Ursachen.
Häufige morphologische Veränderungen am Beckenboden bei einer Entleerungsstörung sind Rektozelen, eine distale Rektum-Intussuszeption und Enterozelen/ Sigmoidozelen ( Vorfall von Dünndarmanteilen oder des Sigmas in den tief gelegenen Douglasraum vor allem nach Hysterektomie und im Rahmen einer allgemeinen Senkungsproblematik). Rektozele und Intussuszeption werden für den mechanischen Verschluss verantwortlich gemacht.
Enterozele/Sigmoidozele und Genitalprolaps sind mögliche extrarektale Ursachen. Eine Stuhlretention in dem durchhängenden Colon sigmoideum (Cul de sac) oder eine Kompression des Rektums durch die Darmschlinge kann zu einer Stuhlentleerungsstörung führen.
Welche klinische Bedeutung die verschiedenen morphologischen Anomalien haben ist noch nicht umfassend geklärt.
Da eine Korrektur der morphologischen Veränderungen nicht zwangsläufig mit einer Verbesserung der Funktion einhergeht sollte eine chirurgische Intervention erst nach Versagen oder Ineffektivität konservativer Maßnahmen in Betracht gezogen werden.

2. Kontraindikationen

Slow-transit-Obstipation mit Hypo- oder Agangliose
Funktionelle Outlet-Obstruction, z. B. paradoxes Puborektalissyndrom, Anismus
Pathologie am Colon sigmoideum (Divertikulitis, ausgeprägte Sigmoidozele) → rel. Kontraindikation, hier sollte eine laparoskopische Sigmaresektion mit ventraler oder dorsaler Rektopexie erfolgen.
Analfissur
Analstenose
Fisteln
entzündliche Darmerkrankungen im Enddarm wie CED, Proktitis
Tumorerkrankungen im Enddarm
Voroperationen im kleinen Becken, insbesondere Z.n. Rektumresektion
Fremdmaterial durch Voroperationen (z.B. einliegendes Netz nach Rektopexie oder gynäkologischer Voroperation)

3. Präoperative Diagnostik

Die Beckenbodendiagnostik beginnt nach dem Ausschluss pathologischer
Veränderungen wie chronische Analfissur, ggf. mit konsekutiver Analstenose, prolabierendem Hämorrhoidalleiden, Analprolaps, manifestem Rektumprolaps, durch die proktologischen Basisdiagnostik.
Stenosen des Kolons und Rektums durch Malignome oder eine chronisch entzündliche Darmerkrankung müssen natürlich im Rahmen der Primärdiagnostik abgeklärt werden. Insofern ist bei allen Patienten mit Stuhlentleerungsstörungen eine totale Koloskopie erforderlich. Nach Ausschluss dieser vorrangig zu therapierenden Veränderungen liefert die Anamnese die wichtigsten Angaben über das vorliegende Beschwerdebild.
Anamnese unter Verwendung standardisierter Fragebogen zur Erfassung einer Obstipation bzw. Inkontinenz. Die typische Symptomatik besteht in einer verzögerten und unvollständigen Stuhlentleerung, einem Blockadegefühl, exzessivem Pressen bei der Defäkation, digitalen Unterstützung der Entleerung, Stuhlschmieren (häufig als Inkontinenz für weichen Stuhl gewertet), Gebrauch von Laxantien und analen Blutungen.
Zur Abgrenzung vom Reizdarmsyndrom mit obstipativer Komponente sollten weitere Beschwerden erfragt werden, insbesondere abdominelle Schmerzen und Meteorismus. Ebenso sollten auch urologische und gynäkologische Beschwerden überprüft werden. Sie sind häufig gemeinsam das Zeichen einer komplexen
Organsenkung.
klinisch proktologische Untersuchung mit Inspektion, rektal-digitaler Untersuchung, Proktoskopie und Rektoskopie
totale Koloskopie
CT des Abdomens bei ausgeprägter Schmerzsymptomatik bei der Defäkation als indirekter Hinweis für eine Sigmapathologie
Funktionsdiagnostik
Die wichtigste Untersuchung ist die radiologische Darstellung des Entleerungsvorganges.
Konventionelle Defäkografie
Außer dem Rektumprolaps können Veränderungen wie Rektozele, Intussuszeption und Sigmoidozele durch die konventionelle Defäkografie beurteilt werden. Da bei der Defäkografie differentialdiagnostisch sowohl funktionelle als auch morphologische Veränderungen des Beckenbodens einschließlich des Rektosigmoids – bei oraler Kontrastmittelgabe auch Enterozelen – diagnostiziert werden, ist sie vor allem bei Beckenbodeninsuffizienz mit dem Leitsymptom „Entleerungsstörung“ eine Untersuchung mit hoher Aussagekraft.
Wegen der multifaktoriellen Ätiologie der Beckenbodeninsuffizienz mit Beteiligung meist mehrerer Kompartimente und häufig kombinierten Störungen ist die dynamische Abbildung aller pelvinen Organe entscheidend.
Veränderungen im mittleren „gynäkologischen“ Kompartiment und im vorderen, „urologischen“ Kompartiment des Beckenbodens können nicht abgebildet werden. Dies gelang in der Vergangenheit nur indirekt durch zusätzliche Kontrastierung der erreichbaren Organe mithilfe der Kolpozystorektografie, wobei hierbei die
Strahlenbelastung und die psychische Belastungen durch die Untersuchung selbst nicht vernachlässigt werden dürfen.
Dynamisches Beckenboden-MRT
Die dynamische Beckenboden-MRT hat im Vergleich zur konventionellen Defäkografie die Möglichkeit, eine vollständige Darstellung des Beckenbodens und seiner Organe zu gewährleisten, da mit einem Untersuchungsgang das vordere, mittlere und hintere Kompartiment und zusätzlich Enterozelen ohne Strahlenbelastung dargestellt werden können.
Sitzende und liegende Untersuchungsposition führen nicht zu differenten Ergebnissen. Generell ist jedoch die bildmorphologische Relevanz der dynamischen MRT- Untersuchung noch nicht restlos geklärt, da normale und pathologische Befunde sich überlappen.
Sonographie als dynamische perineale oder endorektale Sonographie
Als nicht-invasive Untersuchung zu empfehlen, insbesondere wenn kein dynamisches MRT zur Verfügung steht. Die recht einfache Untersuchung kann zusätzliche Informationen zu Beckenbodenpathologien u.a. Enterozele, Rektozele und Zystozele geben.
Kolontransitzeit
Die Durchführung einer Transit-Untersuchung (Hinton-Test) ist nur bei anamnestischen Verdacht auf eine Transportstörung mit deutlich verringerter Defäkationsfrequenz indiziert.

4. Spezielle Vorbereitung

Als Darmvorbereitung genügt eine einfache Klystierbehandlung am Vorabend vor der Operation sowie am Morgen des Operationstages.
Perioperative Antibiotika-Prophylaxe (und ggf. in Einzelfällen auch Kurzzeittherapie) mit einem Cephalosporin der 2. Generation und Metronidazol i.v. oder Ampicillin/Sulbactam i.v.

5. Aufklärung

Bei der Indikationsstellung und der Patientenaufklärung muss die relativ hohe Komplikationsrate berücksichtigt werden.
Nachblutungen
septische Komplikationen
imperativer Stuhldrang
Urinverhalt
Klammernahtinsuffizienz
Stuhlinkontinenz
Rezidiv der Intussuszeption und/oder des obstruktiven Defäkationssyndroms
Rekto-vaginale Fistel

6. Anästhesie

Intubationsnarkose
Larynxmaskennarkose
Spinalanästhesie

7. Lagerung

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Steinschnittlagerung mit maximaler Exposition des Beckenbodens

8. OP-Setup

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Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht seitlich rechts hinter dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Zwei Zirkularstapler, z.B. 2x PPH01 33 mm von Ethicon oder 2x Chexx 34 (im Beispielvideo verwendet)
Nützlich ist der Aesculap Kinderspatel BT 750R zum Schutz der gegenüberliegenden Rektumschleimhaut beim Absetzen der Klammernaht.

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Vor Entlassung sollte rektal-digital ausgetastet werden.
Thromboseprophylaxe: Standard Thromboseprophylaxe z.B. Clexane 40 s.c. oder Fraxiparin 0,3 s.c. ab 4 Stunden postoperativ 1x täglich
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Nach Abklingen der Narkosemaßnahmen unmittelbare Vollmobilisation möglich
Krankengymnastik: Nicht erforderlich, sofern die Patientin von Haus aus voll mobil ist.
Kostaufbau: Vollkost am ersten postoperativen Tag
Stuhlregulierung: Zur Stuhlregulierung sollte ballaststoffreiche Ernährung zusammen mit ausreichender Flüssigkeitsaufnahme ausreichend sein.
Arbeitsunfähigkeit: Krankenhausaufenthalt: 2-5 Tage, Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen

Durchführung
Herr PD Dr. med. Robert Siegel
HELIOS Klinikum Berlin-Buch und Universität Witten/Herdecke
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
STARR-OP
Muster OP-Bericht

1. Überprüfung der Indikation und Dehnung des Analsphinkters

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Es erfolgt die digital-rektale Untersuchung zur Validierung des Befundes und eine vorsichtige digitale Analdilatation. In der rektal-digitalen Untersuchung lässt sich die Rektozele nach ventral austasten, die vaginale Hinterwand wölbt sich in der Austastung vor. Das Ausmaß der rektoanalen Intussuszeption wird mit dem Stieltupfer und/oder einer Allis-Klemme beurteilt. Anschließend erfolgt die vorsichtige digitale Dehnung des Analsphinkters bevor der Analdilatator eingesetzt wird. Anschließend wird das durchsichtige Proktoskop als analer Port und zum Schutz des Anoderms in den Analkanal eingeführt.
Bemerkung: Das durchsichtige Proktoskop (Analport) kann mit vier Stichen temporär an der perianalen Haut fixiert werden.

2. Vordere Tabaksbeutelnaht

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Nach Einbringen des 3/4-Anoskops erfolgt die Vorlage der semizirkulären Tabaksbeutelnaht (nicht resorbierbarer monofiler Faden der Stärke 0/0 oder 2/0). Je nach Ausmaß des Prolaps können auch 2-3 semizirkuläre Tabaksbeutelnähte vorgelegt werden. Die semizirkuläre Naht wird mindestens 2 cm oberhalb der Hämorrhoidalzone von ca. 9 bis 3 Uhr SSL gesetzt, wobei im Gegensatz zur Staplerhämorrhoidektomie nicht nur Mukosa sondern Vollwand des Rektums gestochen wird. Anschließend erfolgt die erste digitale Kontrolle der Vaginalhinterwand.
Bemerkung: Alternativ kann die Rektumwand bei 2-3, 12 und 9 Uhr SSL mit je einer überwendlich gestochenen Naht, die geknotet wird, gefasst werden.

3. Einbringen des Staplers

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Um die Rektumhinterwand beim Absetzen der Klammernaht fernzuhalten, wird bei 6 Uhr SSL ein Kinderspatel eingebracht. Nun wird der maximal geöffnete Zirkularstapler eingeschoben, bis der Instrumentenkopf oberhalb der Tabaksbeutelnaht liegt. Die Fadenenden werden mit dem Fadenführer durch das Staplergehäuse gezogen.
Bemerkung: Bei der alternativen, in der Graphik dargestellten Methode, werden die vorgelegten Fäden durch die hierfür vorgesehenen Aussparungen gezogen, dabei werden die beiden Fäden der Fixierungsnaht bei 12 Uhr aufgeteilt: Ein Faden wird der Fixierungsnaht bei 10 Uhr, der zweite Faden der Fixierungsnaht bei 2 Uhr zugeschlagen. So stellt man sicher, dass der mittige Anteil der Rektumwand optimal in den Stapler eingezogen wird.

4. Vordere Resektion

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Die Fadenenden werden mit einer Klemme gefasst oder zusammengeknotet. Unter leichtem Zug an der Klemme bzw. den Fäden wird der Stapler schrittweise geschlossen und dabei in das Rektum vorgeschoben. Vor Absetzen der Klammernahtreihe wird die hintere Vaginalwand kontrolliert und dann erst der Stapler ausgelöst.
Bemerkung: Die Kontrolle der Vaginalhinterwand stellt zum einen sicher, dass sich der Rand des Staplergehäuses genau oberhalb des Levatormuskels befindet, zum anderen, dass keine Anteile der Scheidebhinterwand mitgefasst werden.
Durch das Auslösen des Staplers erfolgt eine Manschettenresektion der Rektumvorderwand unter Setzen einer semizirkulären Klammernaht.
Nun wird das Resektat aus dem Stapler entnommen, auf Vollständigkeit geprüft und ausgemessen. Die Resektate bestehen aus der vollschichtigen Rektumwand. Anschließend Inspektion der Klammernahtreihe.
Bemerkung: Meistens sind im Rektum nach der Resektion zwei „Schleimhautohren“ zu erkennen, die durch die Klammernahtreihe mit einer Schleimhautbrücke verbunden sind. Diese Schleimhautbrücke muss mit einer Schere durchtrennt werden.
Tipp: Falls Blutungen im Bereich der Klammernahtreihe auftreten, sollten diese z-förmig umstochen werden. Hierzu eignet sich ein resorbierbarer geflochtener Faden der Stärke 2/0.

5. Hintere Tabaksbeutelnaht

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Analoges Vorgehen im Bereich der Hinterwand. Wiederum zunächst Vorlegen der semizirkulären Tabaksbeutelnaht vom Bereich der Basis der „Schleimhautohren“ (als Ergebnis der anterioren Anastomose) bei 3-4 Uhr SSL nach 8-9 Uhr SSL.
Bemerkung: Alternativ zur Tabaksbeutelnaht Nahtfixierung des zu resezierenden Segmentes. Seitlich werden hierzu die überstehenden Klammernahtenden in die Naht mit aufgenommen. Eine dritte Naht wird bei 6 Uhr angelegt.

6. Hintere Resektion

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Zunächst wird der Kinderspatel bei 12 Uhr, jetzt zum Schutz der ventralen Klammernahtreihe, neu platziert. Nun wird der zweite Stapler eingeführt und, nachdem die Fadenenden wieder durch das Gehäuse gezogen sind, langsam unter Zug an diesen Fäden geschlossen und schließlich ausgelöst. Wie in Schritt 3 wird das Vollwandresektat aus dem Stapler entnommen. Auch in diesem Fall kann eine Schleimhautbrücke entstehen, die durchschnitten werden muss.
Bemerkung: Die Graphik illustriert die Fixierung der Rektumhinterwand mit drei Nähten bei 4 Uhr, 6 Uhr und 8 Uhr SSL als Alternative zur Tabaksbeutelnaht.

7. Überprüfung der Klammernahtreihen; Beenden der Operation

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Zuletzt nochmals Überprüfen der gesamtem Klammernahtreihe, arterielle Blutungen werden ggf. umstochen. Einlage einer Analtamponade aus in Suprarenin (1:100000) und Xylocain getränkten Kompressen.
Tipp: Störende Schleimhautohren bei 3 und 9 Uhr SSL können durch je eine Naht versenkt werden.

Komplikationen

1. Intraoperative Komplikationen

  • Versehentliches Miteinbeziehen von Anteilen des Analkanals in die Resektion
    →sorgfältige Platzierung des analen Ports
  • Unvollständiger Schluß der Klammernahtreihe
    →Naht der Rektumwand mit Vicryl 3/0 in Einzelknopftechnik
  • Blutungen im Bereich der Klammernahtreihe
    → z-förmige Umstechung der Blutung mit Vicryl 2/0
  • Einziehung der Vaginalhinterwand nach Setzen der Prolene-Nähte
    → Entfernung der Nähte und erneutes Anlegen unter sparsamer Mitnahme der Rektumwand
  • Verletzung von Dünndarm, der in das Spatium recto-vaginale vorgefallen ist
    → Kopftieflage der Patientin vor Setzen der Prolene-Nähte; Vaginales Austasten vor komplettem Schluß des Staplers

2. Postoperative Komplikationen

  • Nachblutungen (bis zu 5 %)
  • septische Komplikationen auch nekrotisierende Fasziitis ( bis zu 4,4 %)
  • persistierende Schmerzen (bis zu 7 %)
  • imperativer Stuhldrang (bis zu 20 %)
  • Urinverhalt ( bis zu 7 %)
  • Klammernahtinsuffizienz ( bis zu 3,5 %)
  • Stuhlinkontinenz ( bis zu 1,8 %)
  • Rezidiv der Intussuszeption und/oder des obstruktiven Defäkationssyndroms (5–18,7%)
  • Rekto-vaginale Fistel und Rektumwandnekrose (Rarität)
    → doppelläufiges Ileostoma; im Intervall: Fistelverschluß ggf. mit Gracilis-Plastik.
Evidenz
Frau Anne Heiss
Städtisches Klinikum München Schwabing

1. Zusammenfassung der Literatur

Die STARR-Operation ist durch zahlreiche z. T. prospektiv-randomisierte Studien in ihrer Wirksamkeit zur Behandlung des ODS belegt. Die funktionellen Resultate in Bezug auf eine Verbesserung der Konstipation nach einem Jahr und im Langzeitverlauf (bis 68 Monate) zeigen ein Ansprechen von bis zu 90% bei einer Rezidivrate von 5–18%. Zusammenfassend stellt die STARR-Operation ein gut evaluiertes operatives Verfahren zur Behandlung eines konservativ refraktären ODS dar mit einer hohen primären Ansprechrate, einer akzeptablen Morbidität und einem offenbar stabilen Langzeiteffekt.

Jayne (2) stellte die Ergebnisse des europäischen STARR-Registers (online-basierte, nichtrandomisierte, prospektive, multizentrische Datenbank in Italien, Großbritannien und Deutschland) mit 2838 erfassten Patienten vor, von denen 2224 ein minimales Follow-up von 12 Monaten aufwiesen. Leider ist die Wertigkeit der Studie dadurch eingeschränkt, dass lediglich bei 41 Prozent der Patienten ein kompletter Datensatz funktioneller Ergebnisse nach 12 Monaten vorlag.
Es konnte nachgewiesen werden, dass die STARR-Operation mit einer signifikanten Reduktion der Konstipation und Verbesserung der allgemeinen und symptomspezifischen Lebensqualität assoziiert war. Gleichzeitig war die Morbidität schwerer Komplikationen vertretbar niedrig und die Letalität 0%. Bemerkenswert ist eine weiterhin mit 36 Prozent recht hohe allgemeine Komplikationsrate. An erster Stelle liegt der mit 20 Prozent relativ hohe Anteil von Patienten mit Dranginkontinenz und sieben Prozent mit persistierenden Schmerzen. Ähnliche Ergebnisse werden auch bei der Auswertung des deutschen STARR-Registers angegeben <3. Unter geeigneten Selektionskriterien und in spezialisierten Zentren lassen sich günstigere Ergebnisse erzielen [4, 14]. Langzeitdaten stehen derzeit nur in geringem Umfang zur Verfügung. Bei einem Langzeitverlauf von 24 bis 68 Monate resultiert in Bezug auf die Konstipation ein weitgehend stabiler Effekt bei einer Rezidivrate von 5–18,7% [1,15,16,17,18,19]. Im Jahre 2007 wurde als Weiterentwicklung die Resektion mit dem Contour-TRANSTAR eingeführt. Der Vorteil dieses neuen Klammernahtgerätes besteht in der Möglichkeit, eine flächenmäßig größere Rektumwandresektion durchzuführen, wobei ein Beweis, dass eine größere Resektionsfläche mit besseren Ergebnissen assoziiert ist, derzeit fehlt. Eine vergleichende Untersuchung der beiden Verfahren sieht bei einem Follow-up von 12 Monaten einen Therapieerfolg von 89 Prozent in der STARR-Gruppe und 81 Prozent in der Contour-TRANSTARGruppe (4) . Auch ist eine Nachuntersuchungsquote von lediglich 58 Prozent der Patienten nach 12 Monaten festzuhalten, so dass die Aussagen nur mit Einschränkungen einzustufen sind. Zu dem gleichen Ergebnis kommen weitere vergleichende Studien, die funktionell ebenfalls keinen Unterschied zur STARR-Operation herausarbeiten konnten [5,12]. Ein klarer Vorteil für das neuere Verfahren ist bis dato nicht belegt.

Die Ergebnisse der abdominellen Rektopexie bei Outlet-Obstipation sind different. Die besten Erfolge sind offenbar durch eine Resektionsrektopexie mit Nahtfixation zu erzielen [6,7,8,9]. Allerdings ist die Indikation äußerst kritisch zu stellen, zumal diese Verfahren vor dem Hintergrund einer funktionellen Störung mit einer erheblichen Morbiditätsrate verbunden sind und in der Literatur auch häufig Verschlechterungen des Krankheitsbildes beschrieben werden.

In jedem Fall sollten vor möglichen operativen Interventionen grundsätzlich
konservative Therapieoptionen ausgeschöpft werden (10). Dabei ist zu bedenken, dass die Biofeedbacktherapiebeispielsweise vom Grundsatz her weder eine rektale Intussuszeption noch eine Rektozele kausal beeinflussen kann. Zudem ist sie im prospektiv-randomisiertem Vergleich der STARR-Operation unterlegen (11).

Keine Kontraindikation für das Verfahren stellen der Nachweis einer Enterozele oder eine manifeste Stuhlinkontinenzdar. Untersuchungen belegen bei Patienten mit Enterozele ein sehr gutes Ansprechen auf die STARR-Operation in Bezug auf die Verbesserung der Konstipation (12). Bei Patienten mit ODS und koinzidenzieller manifester Stuhlinkontinenz verbessert sich die Kontinenzleistung alleine durch die STARR-Operation in bis zu 50% der Fälle (13).

Prädiktiv für eine verbesserte postoperative Konstipation ist der Nachweis einer Intussuszeption und/oder Rektozele. Ungünstig in Bezug auf eine neu eintretende Stuhlinkontinenz ist dagegen der präoperative Nachweis einer ausgeprägten Beckenbodensenkung in Ruhe, eines niedrigen Kneifdrucks sowie eines geringen Rektumdurchmessers. Diese Erkenntnisse sind für eine sinnvolle Patientenselektion von entscheidender Bedeutung(20).

2. Literatur zu diesem Thema

1- Ommer A, Rolfs T, Walz MK (2010) Langzeitergebnisse nach transanaler Rektumwandresektion mittels Stapler bei der obstruktiven Defäkationsstörung. Coloproctology 32: 171–179
2- Jayne DG, Schwandner O, Stuto A (2009) Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome: one-year results of the European STARR Registry. Dis Colon Rectum 52: 1205–1212
3- Schwandner O, Furst A (2010) Assessing the safety, effectiveness, and quality of life after the STARR procedure for obstructed defecation: results of the German STARR registry. Langenbecks Arch Surg 395: 505–513
4 – Isbert C, Reibetanz J, Jayne DG et al (2010) Comparative study of Contour Transtar and STARR procedure for the treatment of obstructed defecation syndrome (ODS) – feasibility, morbidity and early functional results. Colorectal Dis 12:901–908
5 – Schwandner O, Farke S, Bruch HP (2005) Transanale Staplerresektion des distalen Rektums (STARR) bei Defäkationsobstruktion infolge ventraler Rektozele und rektoanaler Intussuszeption. Viszeralchirurgie 40: 331–341
6 – Bruch HP, Herold A, Schiedeck T, et al (1999) Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction. Dis Colon Rectum 42: 1189–1194
7 – Kirchdorfer B, Ruppert R, Mündel D, et al (2001) Innerer Rektumprolaps: Welche Therapie ist die beste? Coloproctology 23: 98–101
8 – Brown AJ, Anderson JH, McKee RF, et al (2004) Surgery for occult rectal prolapse. Colorectal Dis 6: 176–179
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