Anatomie
Frau Dr. Kirsten Beyermann
Frankfurt
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Allgemeine Anatomie

Schichten und Struktur der Brustwand

Unter der Haut des Thorax befinden sich von außen nach innen mehrere Faszien sowie Muskellagen: Die Fascia pectoralis stellt eine Faszie dar, die außen dem M. pectoralis major aufliegt, die Fascia clavipectoralis umhüllt den M. pectoralis minor. Der knöcherne Thorax selbst besitzt ebenfalls eigene Faszien: Die Fascia thoracica bedeckt von außen das Periost der Rippen sowie die Muskeln der Interkostalräume, die Fascia endothoracica stellt ihr inneres Pendant auf dem Periost der Rippen sowie den inneren bzw. innersten Interkostalmuskeln dar. Sie wird gegenüber dem Interpleuralraum von der Pleura parietalis (Rippenfell) bedeckt. All diese Faszien einschließlich der Interkostalmuskulatur (s. u.) werden bei Anlage einer Thoraxdrainage durchdrungen.

Der Interkostalraum

Blutgefäße (Interkostalgefäße) und Nerven (Interkostalnerven) der Thoraxwand verlaufen den ursprünglichen Segmenten des Organismus entsprechend ringförmig an der Innenseite des Thorax entlang. Durch die Blutgefäße werden die dorsal gelegenen Gefäße Aorta und V. azygos/hemiazygos mit der jeweiligen ventralen A. und V. thoracica interna segmental verbunden. Diese entspringt aus der A. subclavia, verläuft zusammen mit gleichnamigen Begleitvenen beidseits parallel zum Sternum unmittelbar außerhalb der Fascia endothoracica nach kaudal und teilt sich dann in Zwerchfellhöhe (Larrey-Spalte) in die A. epigastrica sup. (anastomosiert mit der A. epigastrica inf. aus der A. iliaca externa) sowie eine Arterie zum Zwerchfell (A. musculophrenica). Auf diesem Weg, an der Innenseite des Thorax, gehen aus ihr vor allem die vorderen Anteile der Interkostalarterien sowie Äste zum Mediastinum hervor.

Arterien
Die Interkostalarterien besitzen somit einen vorderen Zufluss aus der A. thoracica interna und werden dorsal entweder direkt aus der Aorta (3. – 11. Ast) oder der A. subclavia (über den Truncus costocervicalis) gespeist. Unterhalb der 12. Rippe verläuft als Pendant die A. subcostalis. Hinsichtlich des Gesamtverlaufs der Interkostalarterien ist es gerade für Punktionen von Bedeutung, dass die jeweils dorsalen Anteile der Arterien am Unterrand der darüber liegenden Rippe (zusammen mit Interkostalvene und Nerv) bis in Höhe der vorderen Axillarlinie verlaufen und sich dann typischerweise in einen oberen und einen unteren Ast (am Unter- bzw. Oberrand der benachbarten Rippen) teilen. Typische Ansammlungen von Lymphknoten sind im Bereich der Brustwand parasternal, axillär sowie knapp ober- und unterhalb der Clavicula zu finden.

Venen
Die Interkostalvenen verlaufen parallel zu den gleichnamigen Arterien und münden ventral über die V. thoracica interna in die V. brachiocephalica, dorsal in die V. azygos/hemiazygos bzw. im 1. und 2. Segment ebenfalls in die V. brachiocephalica.

Nerven
Die Interkostalnerven verlaufen nach Verlassen des Foramen intervertebrale unter Abtrennung eines dorsalen Astes ebenfalls segmental am Unterrand der jeweiligen Rippe im Intercostalraum und versorgen die seitliche und vordere Haut des Thorax. Die kranialen Thoraxanteile werden noch aus dem Plexus cervicalis versorgt, das Segment Th1 verläuft als Teil des Pl. brachialis (C5 bis Th1) in den Arm, ab Th2 dienen die Segmente wieder wie beschrieben der Hautinnervation, der Innervation der Interkostalmuskulatur und kranialer Abschnitte der Bauchmuskulatur (zusammen mit dem Plexus lumbalis). Diese besondere Anordnung der Dermatome führt zu einem bedeutsamen Sprung zwischen Segment C4 (Höhe Clavicula) und gleich darauf Segment Th2 für die obere Thorakalwand (Segment Th5 verläuft etwa in Höhe der Mamille).

Muskulatur
Die Interkostalmuskulatur (Mm. intercostales externi, interni und intimi) stellen einen dichten Verschluss der seitlichen Thoraxwand dar. Im Rahmen der Inspiration werden die Mm. intercostales externi und die ventralen inneren Interkostalmuskeln aktiviert, bei der Exspiration die hinteren und seitlichen inneren Interkostalmuskeln.

2. Spezielle Anatomie

Um den idealen Ort für eine Thoraxdrainage festzulegen, sind folgende Punkte zu bedenken:

1. Bei dem bettlägerigen Patienten befindet sich mögliche Flüssigkeit im Pleuraraum dorsal basal und Luft ventral apikal. Bestehen keine Verwachsungen zwischen Pleura parietalis und viszeralis, so kommuniziert ventraler und dorsaler Pleuraspalt miteinander. Eine Thoraxdrainage, die im dorsalen Pleuraraum liegt, drainiert also sowohl Flüssigkeit als auch einen Pneumothorax. Bestehen Verwachsungen, so muß eine gezielte Drainage des abgekapselten Raumes erfolgen.

2. Die ringförmig angeordneten Intercostalgefäße und-nerven sind an der lateralen Thoraxwand direkt durch die Rippen geschützt. Der Verlauf ändert sich im ventralen Thorax, hier liegen die Strukturen im Intercostalraum und können leicht verletzt werden.

3. Für die Pflege eines bettlägerigen Patienten ist eine Drainage an der lateralen Thoraxwand ideal.

4. Ein kompletter Pneumothorax kann Zwerchfell und intraabdominelle Organe weit nach apikal verschieben.

Damit ergibt sich:

Eine Thoraxdrainage sollte idealerweise im “safe triangle” plaziert werden.Die landmarks sind dabei der Unterrand des M. pectoralis major (vordere Axillarlinie), der Vorderrand des M. latissimus dorsi (hintere Axillarlinie) sowie die Mamillarlinie. Sie sollte intrathorakal bei einem Pneumothorax nach dorsal-apical und bei einem Erguß nach dorsal-basal positioniert werden.

Perioperatives Management
Corinna Ludwig

1. Indikationen

– primärer Spontanpneumothorax (>2cm auf den Röntgenbild)
– Pneumothorax unter Beatmung
– iatrogen (ZVK-Anlage, Pleurapunktion)
– Spannungspneumothorax
– persistierender oder rezivierender Pneumothorax
– sekundärer Pneumothorax bei Patienten älter als 50 Jahre
– Maligner Pleuraerguss
– Parapneumonischer Erguss oder Pleuraempyem
– Chylothorax: nach Verletzung des D. thoracicus
– Traumatischer Hämatopneumothorax
– Postoperative Thoraxdrainage

2. Kontraindikationen

Relativ zur vitalen Bedrohung keine. Ansonsten Gerinnungsstörungen; Zwerchfellhernien mit intrathorakaler Verlagerung abdomineller Organe

3. Präoperative Diagnostik

Klinischer Befund – Pneumothorax
Röntgen-Thorax in Exspirationsstellung
Hinweis Inspirationsaufnahmen sind zum Ausschluss eines Pneumothorax nicht
geeignet! Auf den üblichen a.p.-Thoraxaufnahmen kann ein ventraler Pneumothorax oft nur vermutet werden, im Verdachtsfall CT (s. u.)! Röntgenanatomisch stellen sich Pleuraergüsse bei Liegendaufnahmen anders dar als bei Stehendaufnahmen, da die Flüssigkeit „ausläuft“.
Sonographie: Ergussnachweis und Abschätzung der Ergussmenge.
Thorax-CT: Ventrale Pneumothoraces oder gekammerte Pleuraergüsse können
oft nur mittels Computertomographie dargestellt werden. Immer indiziert bei klinischem Verdacht auf Pneumothorax und unauffälligem Rö-Thorax im Liegen (und wenn Aufnahme im Stehen nicht möglich ist).

Bei vitaler Bedrohung durch das gegebene Krankheitsbild reicht die klinische Diagnose zur Indikationsstellung, in diesem Fall wird auf die weiterführende Diagnostik verzichtet!

4. Spezielle Vorbereitung

Wenn möglich (z. B. bei Pleuraerguss) sollten während eines Zeitraumes
von 8 Stunden vor Anlage der Thoraxdrainage keine Antikoagulantien verabreicht
werden!

5. Aufklärung

Lungenverletzung
Verletzung von interkostalen Nerven und Gefäßen
Verletzung intraabdomineller und intrathorakaler Organe
Notfall-Thorakotomie
Fistelbildung
Infektion
Blutung
Emphysem
Reexpansionsödem bzw. Pneumonitis

6. Anästhesie

Lokalanästhesie immer dann, wenn der Patient nicht tief analgosediert ist. Die
Lokalanästhesie muss auch das Periost der Rippe im Bereich des geplanten Zugangsweges sowie die Pleura umfassen, ggf. venöser Zugang, wenn zusätzliche Analgosedierung erforderlich.

7. Lagerung

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Rückenlage
Arm der betroffenen Seite über Kopf gelagert
Arm der Gegenseite angelagert

8. OP-Setup

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In Abhängigkeit des Befundes stehen Operateur und instrumentierende OP-Pflegekraft beide auf der zu operierenden Seite. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht links des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Wahl der Drainage:
– Pneumothorax: Drainagengröße 20 – 24 Ch.
– Pleuraerguss/Hämatothorax: Drainagengröße 28–30 Ch.
Kornzange
Skalpell
Stumpfe Schere
Annaht
Kompressen
Wasserschloss

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Monitoring der Drainage: Der Wasserspiegel im Auffangsystem bewegt sich bei korrekter Lage der Drainage atemsynchron; bei Pneumothoraxentlastung entweicht Luft. Ein persistierendes „Blubbern“ im Auffangsystem weist entweder auf ein Fortbestehen eines Luftlecks oder auf einen ungenügend festgesteckten Konnektor im Drainagesystem hin. Wenn bei einem persistierenden Luftleck die Drainage plötzlich keine Luft mehr fördert, muss ein Verschluss der Drainage, der einen Spannungspneumothorax zur Folge hätte, ausgeschlossen werden (Anspülen mit Blasenspritze + NaCl 0,9% als Notlösung).
Durch Blutkoagel kann es immer wieder zu einem Verschluss der Drainage kommen, oft kann man diese durch Ausstreifen der Drainageschläuche in Richtung des Auffangsystems entfernen.
medizinische Nachbehandlung: Je nach Indikation unterschiedlich:
bei Pneumothorax:
Belassen der Thoraxdrainage unter Sog (15-20 mmHg) für 3-5 Tage, dann Sog weglassen und Röntgenkontrolle, ist kein Pneumothorax zu sehen: abklemmen für 4 h und wiederholter Röntgenthorax.
Bei negativem Röntgenbefund: Ziehen der Drainage.
Bei positiven Röntgenbefund, belassen des Sogs für 12h und erneuter Abklemm-Versuch.
Bei persistierendem Pneumothorax: operative, thorakoskopische Verklebung oder Clippen kleiner Lecks.
bei Hämatothorax:
Fördermenge > 1200ml pro Tag: operativer Verschluss der Blutungsquelle
Fördermenge < 100 ml/Tag: Ziehen der Drainage Nach dem Ziehen der Drainage immer Röntgenthorax anfertigen! Entfernen der Drainage:
Sorgfältige Desinfektion, dann U-Naht um die Drainage (z. B. Mersilene 2.0). Ein Knoten wird vorgelegt und die Enden des Fadens unter Spannung gehalten. Herausziehens der Drainage durch eine zweite Person, dabei soll der Patient ausatmen. Gleichzeitig Knoten zuziehen, Wundränder dicht adaptieren und sterilen Verband anlegen.
Thromboseprophylaxe: Je nach Krankheitsbild, bei aktiven, jungen Patienten mit einem Spontanpneumothorax, low-dose Heparinisierung völlig ausreichend.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: Sofort, auf ausreichende Analgesie ist zu achten, um Schonatmung zu vermeiden.
Krankengymnastik: Atemgymnastik bei älteren Patienten, um eine Pneumonie zu vermeiden.

Durchführung
Corinna Ludwig
Muster-OP-Bericht
Thoraxdrainage, offene Anlage in Bülau-Technik
Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

http://vimeo.com/84044916
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Hinweis: aus didaktischen Gründen wurde das Video in Seitenlage aufgenommen.

Im “safe triangle” zwischen dem Unterrand des M.pectoralis major, dem Vorderrand des M. lattisimus dorsi und der Mamillarlinie wird eine Hautincision von 1-2cm direkt auf Höhe der Rippe ausgeführt.

Tipp: Um ein subkutanes Emphysem zu vermeiden sollte die Hautinzision gerade so weit sein, dass der Zeigefinger problemlos durchgeführt werden kann, damit mit dem Finger stumpf präpariert und die Drainage unter Führung des Fingers platziert werden kann.

2. Stumpfe Präparation

http://vimeo.com/84045098
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Nach dem Hautschnitt wird zunächst stumpf mit der Schere auf die Rippe vorpräpariert . Die weitere Präparation erfolgt dann nach kranial am Oberrand der Rippe.

Tipp: Durch das Tunneln der Weichteile entsteht ein sogenanntes Kulissenphänomen, welches für einen luftdichten Tunnel sorgt.

3. Minithorakotomie

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Immer streng am Oberrand der Rippe wird nach Spreizen der Muskulatur mit der Schere die Pleura parietalis erreicht. Diese wird stumpf entweder mit dem Finger oder der Scherenspitze eröffnet. Der Pleuraspalt wird mit dem Finger ausgetastet (Pleuraverwachsungen!)

Hinweis: bei Pneumothorax hört man an dieser Stelle ein „Zischen“ durch das Entweichen von Luft, bei Hämatothorax oder Pleuraerguss entleert sich die Flüssigkeit.

4. Einführen und Positionieren der Drainage

http://vimeo.com/84045327
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Die Drainage wird ohne Führungsstab aber evtl.mit einer Kornzange gefasst und unter Führung des Zeigefingers ca. 20 cm in die Thoraxhöhle vorgeschoben (apical für Luft, dorsal basal für Flüssigkeit)

Hinweis: Flüssigkeitsaustritt (Hämatothorax oder Pleuraerguss) oder Beschlagen (Pneumothorax) der Drainage signalisieren die korrekte Lage der Drainage.

5. Annaht

http://vimeo.com/84046430
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Dichter Wundverschluß und Fixation mittels U-Naht, Anschluss an das System; Röntgenkontrolle

Komplikationen
Corinna Ludwig

1. Intraoperative Komplikationen

Lungenverletzung
Gerade bei der Platzierung der Drainage mit dem Führungsstab kann es leicht zu Verletzungen des Lungenparenchyms kommen. Handelt es sich um kleinere Verletzungen, bleiben diese oftmals unbemerkt. Es kann jedoch durch eine Verletzung des Lungenparenchyms zu relevanten Blutungskomplikationen kommen, die lediglich durch operative Blutstillung zu beheben sind (Notfallthorakoskopie oder –tomie). Daher ist das Einbringen der Drainage ohne Führungsstab zu bevorzugen.

Verletzung von interkostalen Nerven und Gefäßen
Um dies zu vermeiden, sollte die Präparation stets streng am Oberrand der Rippe erfolgen und der Kontakt zum Unterrand der darüberliegenden Rippe vermieden werden, da sich hier die Interkostalgefäße und –nerven befinden. Insbesondere bei schmächtigen Patienten und großlumigen Drainagen ist dies jedoch oftmals schwer. Daher ist hier besondere Vorsicht zu gewahren und gegebenenfalls eine andere Punktionsstelle mit größerem ICR aufzusuchen. Sollte es dennoch zu einer Blutung kommen, ist die Hautinzision zu erweitern und das Gefäß mit einer Durchstechungsligatur zu versorgen.

Verletzung intraabdomineller oder intrathorakaler Organe
Wird die Punktionsstelle zu tief gewählt, kann es zum akzidentellen Eingehen in die Bauchhöhle kommen, wodurch es zu Organverletzungen kommen kann.
Bei Eingehen auf der linken Seite kann es zu einer Herzverletzung kommen, da das Perikard bis zur lateralen Thoraxwand reichen kann.

Zwerchfellperforation
Bei unsachgemäßem Umgang kann es passieren, dass das Zwerchfell mit der Drainage oder dem Führungsstab perforiert wird und es hierdurch zu Organperforation und Blutungen kommt. Aus diesem Grund sollte das Einbringen der Drainage mit dem Trokar vermieden werden. Bei einer Zwerchfellverletzung ist die operative Versorgung indiziert.

2. Postoperative Komplikationen

Fistelbildung
Lungenfistel: durch Lungenparenchymverletzungen kann es zu einer dauerhaften Fistelbildung kommen.
Pleurafistel: durch nicht ausreichende subkutane Tunnelung kann das Kulissenphänomen nicht zustande kommen. Nachdem die Drainage gezogen ist, kann es dann zu einer Pleurafistel kommen.

Wundinfekt
An der Einstichstelle kann es zu einer lokalen Entzündung kommen. In der Regel reicht eine konservative Therapie aus.

Subkutanes Emphysem
Ursächlich hierfür ist in der Regel ein übersehener oder im Verlauf entstandener Pneumothorax, die ungenügende Drainage oder die subkutane Lage einer Perforationsstelle der Drainage. Zur Diagnostik sollte ein CT-Thorax angefertigt werden, eine Bronschoskopie zum Auschluss eines bronchialen Lecks und anschließend therapeutisch eine Drainage gezielt angelegt werden.

Reexpansionsödem
Grund hierfür ist eine zu schnelle Entlastung eines Pneumothorax oder eines Ergusses, der länger als drei Tage bestand. Zur Prophylaxe empfiehlt sich, den Unterdruck langsam über mehrere Stunden aufzubauen und die Drainage intermittierend über mehrere Minuten abzuklemmen. Klinisch zeigt sich Husten bis hin zu Hämoptysen, die sich jedoch selbst limitieren.

Evidenz
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

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