Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Vorderes Halsdreieck

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Zwischen dem Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, der Mandibula und der Fossa jugularis gelegen, beinhaltet das vordere Halsdreieck in der Umgebung des Os hyoideum die supra- und infrahyale Muskulatur, Gefäße, Nerven und die Schilddrüse. Für die Thyreoidektomie sind von den infrahyalen Muskeln allenfalls der medial gelegene

  • M. sternohyoideus (Sternum → Zungenbein) und darunter der
  • M. sternothyroideus (Sternum → Schildknorpel des Larynx) sowie weiter lateral der
  • M. omohyoidus (Scapula → Zwischensehne → Zungenbein)

von Bedeutung, da sie teilweise die Schilddrüse bedecken und intraoperativ zur Seite gedrängt werden müssen.

Blutgefäße
Die A. carotis communis teilt sich am Oberrand des Schildknorpels in Höhe ihres Sinus caroticus (Rezeptoren für den Blutdruck und Chemorezeptoren für Blutgase) in ihren inneren und äußeren Ast und verläuft vorher unmittelbar lateral in der Karotisscheide neben der Trachea und dem Ösophagus nach kranial. Hier berührt sie als großes Gefäß den rechten und linken Schilddrüsenlappen. Aus dem Sinus sigmoideus des Schädels geht die V. jugularis interna hervor, die das Blut vom Schädel und Hals sammelt, sich nach kaudal ziehend zunächst der A. carotis interna in der Vagina carotica anlagert, dann weiter nach lateral verläuft und die A. carotis communis sowie den N. vagus (X) seitlich umschließt.

Nerven
Neben dem N. vagus und seinem oberen Ast zum Kehlkopf (N. laryngeus superior → M. cricothyroideus anterior, sowie Schleimhaut obere Larynxhälfte) befindet sich im Bereich der Schilddrüse seitlich, von oben herabziehend, die Ansa cervicalis profunda (Radix superior und inferior, aus C1-C3) zur Innervation der drei genannten Muskeln des vorderen Halsdreiecks und der N. transversus colli (aus C2/3, Hautinnervation, Platysma).

Faszienschichten
Im vorderen Halsdreieck befinden sich unter der Haut mehrere Faszienschichten (alle zur Fascia cervicalis gehörig), die gewisse Besonderheiten aufweisen:

  • Die oberflächliche Lamina superficialis umgibt alle Halsstrukturen bis auf das Platysma und umhüllt gesondert den M. sternocleidomastoideus und dorsal den M trapezius (N. accessorius XI),
  • die mittlere Lamina praetrachealis umgibt die infrahyale Muskulatur, und die
  • tiefe Lamina praevertebralis verläuft zwischen Ösophagus und Wirbelsäule außerhalb des OP-Gebietes.

Die Schilddrüse/ Nebenschilddrüse und die Trachea besitzen ebenso, wie das seitliche Gefäß-Nervenbündel (A. carotis, V. jugularis interna und N. vagus), darüber hinaus noch eigene Organfaszien. Durch die Anordnung der Halsfaszien ergeben sich von ihnen umschlossene Kompartimente und dazwischen Hohlräume (Spatien), die bis ins Mediastinum ziehen und potenzielle Infektionswege darstellen.

2. Schilddrüsenregion

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Die unpaare Schilddrüse (Glandula thyroidea) gehört ebenso wie die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) zu den endokrinen Organen. Sie liegt im vorderen Halsbereich kaudal und lateral des Schildknorpels und ist aus einem linken und einem rechten Lappen sowie einem beide Lappen verbindenden Isthmus aufgebaut. Die Lappen bedecken die seitlichen oberen Spangen der Trachea, sowie den Ring- und Schildknorpel von vorn, der Isthmus befindet sich mittig auf Höhe der 2./3. Trachealspange. Das Organ besitzt eine eigene bindegewebige Umhüllung (Capsula fibrosa) und wird ventrolateral von der infrahyalen Muskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus und M. omohyoideus) sowie der Lamina praetrachealis bedeckt. Aufgrund ihrer embryonalen Entwicklung und ihrem Descensus (über den Ductus thyroglossus) vom Zungengrund (Foramen caecum) zu ihrer späteren, beschriebenen Lokalisation, können Zysten oder Gänge zum Foramen caecum ebenso, wie funktionsfähige Drüsenanteile (z.B. als Lobus pyramidalis), auf diesem Weg zurückbleiben.

Blutversorgung
Arterien aus der A. carotis externa (→ A. thyroidea superior) und aus der A. subclavia über den Truncus thyrocervicalis (→ A. thyroidea inferior) versorgen mit vorderen und seitlich/hinteren kleineren Ästen die Schilddrüse. Inkonstant, aber durchaus zu beachten, kommt direkt aus dem Aortenbogen oder dem Truncus brachiocephalicus von unten die A. thyroidea ima an die Drüse heran. Der Blutabfluss, der bei diesem endokrinen Organ systemische Bedeutung hat, verläuft über ähnlich benannte Gefäße (V. thyroidea superior und media → V. jugularis interna, V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica).

Lymphgefäße und Nerven
Der Lymphabfluss aus der Schilddrüse erfolgt paratracheal, sowie zu tiefen Halslymphknoten. Besonderes Augenmerk sollte intraoperativ auf den N. laryngeus recurrens (aus dem N. vagus X, rechts um die A. subclavia verlaufend, links um den Aortenbogen) gelegt werden. Er zieht in der Rinne zwischen Trachea und Ösophagus nach kranial zum Larynx, um dort neben der sensiblen Schleimhautinnervation der unteren Larynxhälfte, alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus anterior („Antikus“) zu versorgen.
Die 4 Nebenschilddrüsen (Gld. parathyroidea) sind kleine ovale Drüsen an der Hinterfläche der Schilddrüsenlappen, die über die A. thyroidea inferior versorgt werden.

3. Topographie

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Bei der Thyreoidektomie besteht aufgrund der engen räumlichen Nachbarschaft die Gefahr, Strukturen wie den N. laryngeus recurrens und die Nebenschilddrüsen an der Hinterseite des Organs, aber auch Anteile des Truncus sympathicus oder Gefäße und Nerven in der Nähe der A. carotis communis zu verletzen.

4. Anatomie und Funktion der Nebenschilddrüsen

Die paarigen, gerade eben mal linsengroßen Nebenschilddrüsen befinden sich zwischen der Capsula fibrosa und Capsula externa an der Hinterfläche beider Schilddrüsenlappen, gelegentlich sind sie auch in das Schilddrüsengewebe eingelagert.
Die oberen Nebenschilddrüsen liegen in der Regel in Höhe des Unterrandes der Cartilago cricoidea, kranial der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, dorsal des Nervus recurrens.
Die normale Lokalisation der unteren Nebenschilddrüsen liegt in Höhe des 3. – 4. Trachealknorpels, an oder kaudal der Kreuzung der A. thyreoidea inferior mit dem Nervus recurrens, ventral des Nervus recurrens.

Zahl und Lage der Epithelkörperchen variieren erheblich, in 95% der Fälle liegen 4 und mehr vor. Infolge der langen entwicklungsgeschichtlichen Wanderung sind embryologisch bedingte Lageatypien variabel und relativ häufig. Sie können oberhalb und unterhalb der Schilddrüse im Halsbindegewebe gefunden werden. Verlagerungen nach kranial bis in Höhe des Kieferwinkels (Karotisbifurkation) und vor allem nach kaudal ins Lig. thyreothymicum oder mit dem Thymus bis ins vordere Mediastinum kommen vor. Bei intrathyreoidaler Lage finden sie sich meist im unteren Drittel.

Die A. thyreoidea inferior ist zu über 80 % das versorgende Blutgefäß für die Nebenschilddrüsen. Der Rest wird über die A. thyreoidea superior versorgt sowie aus Ästen, die aus den Anastomosen zwischen den beiden Schilddrüsenarterien hervorgehen.

Die Funktion der Nebenschilddrüse besteht hauptsächlich in der Bildung und Sekretion von Parathormon (PTH) liegt, einem aus 76 Aminosäuren bestehenden Polypeptid.

Parathormon regelt den Kalziumstoffwechsel durch Erhöhung der renalen Reabsorption im distalen Tubulus. Bestimmt wird die Freisetzung von PTH hauptsächlich durch die Höhe des Serumkalziumspiegels. Die in der Niere stattfindende Hydroxylierung von 25-Cholecalciferol in 1,25-Dihydroxycholecalciferol, dem aktiven Vitamin D3-Metaboliten ist durch PTH gesteuert und reguliert die intestinale Aufnahme von Kalzium und Phosphat.

Der größte Anteil des Serumkalzium ist an Albumin gebunden (80%), aber nur der freie Anteil, das ionisierte Kalzium, ist von physiologischer Bedeutung. Die Bindung des Kalzium an Albumin ist pH-abhängig und wird durch Alkalose verstärkt.

PTH hat durch die Steuerung des Kalziumstoffwechsels des Knochens auch direkten Einfluss auf die Serumspiegel von Phosphat und Magnesium.

Perioperatives Management
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
Lukaskrankenhaus GmbH
Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH

1. Indikationen

Sekundärer (renaler) Hyperparathyreoidismus

  • Bei nicht medikamenteninduzierter Hyperkalzämie nach Ausschöpfung jeglicher medikamentöser Therapie (Phosphatbinder, Kalzimimetika, aktive Vitamin-D3-Analoga)
  • Bei schwerer renaler Osteopathie (radiologisch oder histologisch gesichert)
  • Bei Gefäßverkalkungen und sonstigen Weichteilverkalkungen, schwerer Hyperphosphatämie, Kalziphylaxie (urämisch-kalzifizierende Arteriolopathie) und Pruritus nach Ausschöpfung jeglicher medikamentöser Therapie in Verbindung mit hohen Parathormonwerten (>800 pg/ml)

Tertiärer Hyperparathyreoidimus bei autonomem hyperkalzämischem(>3,0 mmol/l) renalem HPT nach Nierentransplantation

Mehrdrüsenerkrankung bei MEN-1- oder MEN-2-Erkrankung (Familiäre Syndrome mit Bildung endokrin aktiver Tumoren) → Erkrankung des gesamten Organsystems d.h. alle Nebenschilddrüsen
MEN-1 → subtotale Parathyreoidektomie (3,5) Epithelkörperchen mit Thymektomie oder totale Parathyreoidektomie mit Thymektomie und Autotranspantation, bei Entfernung einzelner Tumoren hohe Wahrscheinlichkeit für Persistenz/Rezidiv, Prophylaxe von Thymuskarzinoiden
Men-2 → alleinige Entfernung vergrößerter Nebenschilddrüsen

2. Kontraindikationen

  • Bei Vorliegen einer adynamen Knochenerkrankung und renalem HPT

3. Präoperative Diagnostik

  • Parathormonbestimmung
  • weitere Labordiagnostik (Serumcalcium, Phosphat, alkalische Phosphatase(ggf. knochenspezifisch), Kreatinin, Harnstoff, Albumin/ Gesamteiweiß; fakultativ T3, T4, TSH
  • Neoplasieabklärung (Schilddrüsen- und multiple endokrine Neoplasien)
  • Knochenhistologie fakultativ
  • Laryngoskopie (Stimmbandfunktionsprüfung)
  • Lokalisationsdiagnostik
    Sonographie; MIBI-SPECT-Szintigraphie (CT,MRT, SVK: selektiver venöser Parathormonstufenkatheter)

4. Spezielle Vorbereitung

  • Intraoperative Parathormonbestimmung (IOPTH) peripher venös →PTH-Bestimmung als Basalwert “pre incision”.
  • Prä- und postoperative Laryngoskopie
  • Prä- und postresektionelle Vagusstimulation mittels Neuromonitoring
  • Standardisierter Einsatz des IOMN
  • Nachprüfbare Dokumentation des Stimulations-EMG des ipsilateralen Vagus vor und nach der Resektion (aus forensischen Gründen)

5. Aufklärung

  • übliche Risiken eines operativen Eingriffs (Blutung, Infektion, Wundheilungsstörung, Folgeeingriff)
  • Nichtauffindbarkeit und Revisionseingriff
  • Bei intraoperativem Signalausfall Resektion der kontralateralen Seite zu einem späteren Zeitpunkt
  • persistierender Hyperparathyreoidismus
  • postoperativer Hypoparathyreoidismus
  • Rekurrensparese, bei Beidseitigkeit ggf.Tracheotomie
  • Autotransplantation in Hals- oder Unterarmmuskulatur
  • Exploration der Schilddrüse mit ggf. Resektion bei Auffälligkeiten
  • Pneumothorax
  • ggf. postoperative Calcium-Substitution
  • Rezidiv

6. Anästhesie

Intubationsnarkose 
Einsatz kurzwirksamer Muskelrelaxantien nur bei Narkoseeinleitung, Verzicht während der Phase des IONM

7. Lagerung

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  • Rückenlage mit rekliniertem Kopf (sogenannte Strumalagerung)
  • beide Arme angelagert
  • Der für die Replantation des Nebenschilddrüsengewebes vorgesehene Arm wird nach Abschluss der Operation am Hals ausgelagert, steril abgewaschen und abgedeckt.

8. OP-Setup

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Der Operateur steht bei einseitigem Befund gegenüber der zu operierenden Seite, bei beidseitigem Befund erfolgt nach Abschluss der Präparation der einen Seite, der Wechsel zur anderen Seite. Der erste Assistent steht dem Operateur gegenüber, der zweite Assistent steht kopfwärts des ersten Assistenten, die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts des Operateurs auf dessen Seite.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Strumasieb
  • Titanclips
  • bipolares Diathermiesystem, z. B. LigaSure®Präparationsklemme
  • Neuromonotoring-Equipment, dann auch Vesselloop zum Anzügeln des N. vagus
  • Redondrainage CH 8
  • empfehlenswert: Lupenbrille für Operateur/in

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Entfernung der Redondrainage am ersten postoperativen Tag, Bestimmung des Serums-Calciums, ggf. Therapie einer Hypokalzämie, Laryngoskopie vor Entlassung.
Thromboseprophylaxe: bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer, ggf. in gewichts– oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: keine
Kostaufbau: sofort
Stuhlregulierung: ggf. Laxantien ab dem 2. Tag
Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen

Durchführung
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
Lukaskrankenhaus GmbH
Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH
Muster-OP-Bericht
Totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation

Muster OP-Bericht

1. Kocherscher Kragenschnitt

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Typische Hautinzision zwei Querfinger über dem Jugulum zwischen den Bäuchen des M. sternocleidomastoideus.
Durchtrennen von Subkutangewebe und Platysma bis auf die ventrale Halsfaszie mit dem Ligasure.
Freilegung der gefäßfreien Schicht zwischen Platysma und vorderer Halsfaszie und Mobilisation des Haut-Platysmalappens nach cranial und caudal.

2. Längsspaltung der geraden Halsmuskulatur

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Längsspaltung von Faszie und gerader Halsmuskulatur in der Mittellinie unter Schonung der oberflächlichen Halsvenen. Dann Abdrängen der geraden Halsmuskulatur von der vorderen Schilddrüsenkapsel.

3. Mobilisation des oberen Schilddrüsenpols rechts

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Zuwendung zur rechten Schilddrüsenseite. Präparation rechtsseitig mit sukzessivem Entwickeln des oberen Pols. Darstellung und schilddrüsennahe Durchtrennung der oberen Polgefäße zwischen Clips und Ligasure Versiegelung.

4. Aufsuchen des Nervus vagus

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Vorsichtiges Medialisieren des rechten Schilddrüsenlappens mit Durchtrennung der Vena thyreoidea media(Kocher-Vene).
Aufsuchen und Anzügeln des Nervus Vagus. Es zeigt sich eine normale Signalgebung mit dem Medtronic-Neuromonitoring.

5. Entfernung des oberen Epithelkörperchens rechts

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Aufsuchen des Nervus laryngeus recurrens und Identifizieren mit dem Neuromonitoring. Anschließend Darstellen der oberen rechten Nebenschilddrüse an ihrem typischen Ort dorsal des Nervus laryngeus recurrens.
Exzision der Nebenschilddrüse nach Setzen von Clips und Versiegelung mit dem Ligasure.

6. Exploration der unteren Nebenschilddrüse im normalen Lokalisationsbereich

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Nach Entfernen des nodös vergrößerten Schilddrüsenlappens rechts (nicht dargestellt) nochmals Darstellen und Neuromonitoring des jetzt im gesamten Verlauf sichtbaren Nervus laryngeus recurrens.
Anschließend Präparation im normalen Lokalisationsbereich des unteren Epithelkörperchens kaudal der A. thyreoidea inferior und ventral des Nerven.
Da sich das Epithelkörperchen hier nicht findet, Präparation entlang des Lig. thyrothymicum zum rechten Thymushorn.

7. Beginn der transzervikalen Thymektomie auf der rechten Seite

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Unter sanftem Zug wird außerhalb der zarten Thymuskapsel der Thymus schrittweise nach cranial entwickelt. Schließlich findet man ein deutlich vergrößertes Epithelkörperchen im rechten Thymushorn, welches mit einem caudal platzierten Clip abgesetzt werden kann.

8. Thymektomie

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Durch das exakte ventrale Vorgehen mit Setzen von Clips und Benutzung der LigaSure Klemme lassen sich Blutungen vermeiden und der N. laryngeus recurrens sicher schonen.
Schließlich wird auch die linke Thymusanlage nach Setzen einer tiefen Ligatur in direkter Nachbarschaft der V. brachiocephalica nach zervikal extrahiert. Dabei erkennt man das dritte Epithelkörperchen innerhalb des linken Thymushorns.

9. Mobilisation des linken Schilddrüsenlappens

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Seitliches Mobilisieren jetzt auch des li Schilddrüsenlappens durch Absetzen der Kocher-Vene. Der Schilddrüsenlappen wird mit einer atraumatischen Babcock-Klemme nach ventral und medial gezogen. Aufsuchen und Anschlingen des Nervus Vagus innerhalb der Carotisscheide. Überprüfen der ordnungsgerechten Nervus laryngeus recurrens Funktion mit dem Neuromonitoring. Darstellen der A.thyreoidea inferior nach Eröffnung des zart-wabiges Bindegwebe enthaltenden Raums zwischen dorsolateraler Schilddrüsenfläche und Carotisscheide. Hier kann im Kreuzungsbereich der N. laryngeus recurrens identifiziert und mit dem Neuromonitoring überprüft werden. Zuletzt wird das Lig. thyreothymicum auch links nach Setzen eines Clips durchtrennt und der komplette Thymus entnommen.

10. Entfernung des oberen Epithelkörperchens links

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Das obere Epithelkörperchen links kommt in typischer Lage cranial der A. thyreoidea inferior und dorsal des N. laryngeus recurrens zur Darstellung und kann unter Versiegelung der feinen Blutgefäße mit der LigaSure Klemme entnommen werden.

11. Abschließendes Neuromonitoring

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Zum Ausschluss einer Beschädigung des N. laryngeus recurrens wird dieser nochmals mit dem intraoperativen Neuromonitoring überprüft.
Nach palpatorischer Durchmusterung des linken Schilddrüsenlappens, der belassen werden kann, Überdruckbeatmung zur Sicherung der Bluttrockenheit.

12. Drainageneinlage

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Nach Einlage eines Hämostyptikums in die re Schilddrüsen- und Thymusloge beiderseitiges Platzieren einer Redon-Saugdrainage mit jeweils gegenseitiger getrennter Ausleitung durch Spießperforation der Haut neben dem lateralen Wundrand.

13. Schichtweiser Wundverschluss

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Vereinigung der geraden Halsmuskulatur in der Mittellinie mit Einzelknopfnähten. Auf eine Platysma-und Subkutannaht wird verzichtet um unliebsame Einziehungen zu vermeiden. Der Hautverschluss erfolgt fortlaufend intrakutan mit monofiler resorbierbarer Naht.

14. Aufarbeitung des Transplantats

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Während der für das Transplantat bestimmte Arm steril abgewaschen und abgedeckt wird, wird das zur Transplantation vorgesehene Epithelkörperchen auf einer Metallplatte als Unterlage zunächst mit der Schere geteilt und dann eine Hälfte kleingehäckselt. Fett- und Bindegewebsreste sowie ausgeprägt noduläre Anteile werden verworfen.

15. Autotransplantation

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1-2 cm lange Inzision und Freilegung des M. brachioradialis. Durchstoßen der Muskelfaszie mit der Scherenspitze und Spreizen in Muskelfaserrichtung. Dadurch schafft man eine Muskeltasche, die das Transplantat aufnimmt. Die Muskeltasche wird durch Naht mit einem nicht resorbierbaren Faden verschlossen um die spätere Wiederauffindbarkeit zu erleichtern. Intrakutannaht mit einem resorbierbaren monofilen Faden.

Komplikationen
Frau Dr. med. Katharina Schwarz
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Herr Prof. Dr. med. Peter E. Goretzki
Lukaskrankenhaus GmbH

1. Intraoperative Komplikationen

  • Feststellung des Signalverlustes bei IONM
    Wenn es sich um die erste Seite einer geplant beidseitigen Resektion handelt, sollte von der Resektion der kontralateralen Seite Abstand genommen werden, um das Risiko einer beidseitigen Rekurrensparese zu vermeiden.
  • Blutung
    Kommt es zu einer massiven intraoperativen Blutung (z.B. aus der Kocher’schen Vene oder der A. tyhroidea inferior), so wird zunächst tamponiert und unter kontinuierlichen Saugung versucht das Gefäß zu identifizieren, um es anzuklemmen und zu ligieren.
  • Nichtauffinden
    Nichtauffinden von verändertem Nebenschilddrüsengewebe oder Nichtauffinden der Nebenschilddrüsen: Abbruch des Eingriffs und Erweiterung der Diagnostik

2. Postoperative Komplikationen

  • Nachblutung
    Eine Nachblutung in der Tiefe kann durch Trachealkompression und Vagusdruck zu einem lebensgefährlichen Zustand führen. Daher ist die sofortige Wundrevision indiziert.
  • Recurrensparese
    Recurrensläsionen sind meist Folge der Kompression oder Zerrung des Nervs, seltener der Durchtrennung, daher sind sie oft reversibel. Bei einer beidseitigen kompletten Recurrensparese kann jedoch eine Tracheotomie indiziert sein.
  • permanenter Hypoparathyreoidismus
    Lebenslange Calcium-Substitution.
  • PHPT-Persistenz/PHPT-Rezidiv
    Erweiterung der Diagnostik, ggf. intraoperative PTH-Bestimmung aus dem bilateralen Jugularvenenblut. Evtl. Stufenkatheter zum Ausschluss bzw. Nachweis eines von zervikal nicht ereichbaren mediastinal gelegenen NSD-Fokus.
Evidenz
Francesco Fanizzi

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Die bilaterale zervikale Exploration gilt seit der Erstbeschreibung (Mandl, Wien) in den 30er Jahren als Standardoperation. Bei entsprechender Expertise liegt die Heilungsrate der Erstoperation über 95% bei nur minimaler Morbidität.
Das Therapieziel ist die vollständige, langfristige und morbiditätslose Normalisierung des Serum-Calciums durch eine einzige Operation.

Nach Freilegen der Schilddrüse ist das erste Ziel, den Nervus laryngeus recurrens und die Arteria thyroidea inferior darzustellen. Der Nerv lässt sich am besten kaudal der Arterie darstellen und wird in seinem Verlauf bis zur Mündung in den Kehlkopf verfolgt. Der Nerv verläuft meist über die Arterie. Die Resektion einer Nebenschilddrüse vor Darstellung des Nervs ist bei der bilateralen zervikalen Exploration nicht erlaubt.

Die systemische Suche nach den Nebenschilddrüsen sollte mit den oberen beginnen. Die obere Nebenschilddrüse ist fast immer kranial der Arteria thyroidea inferior und dorsal des Nervus laryngeus recurrens zu finden. Falls das nicht der Fall ist, ist sie dorsal neben die Speiseröhre auf der Wirbelsäule in Richtung auf das hintere Mediastinum disloziert. Die unteren Nebenschilddrüsen sind in ihrer Lage variabler. Sie liegen kaudal der Arteria thyroidea inferior und ventral des Nervus laryngeus recurrens.

Werden 4 Nebenschilddrüsen dargestellt, von denen eine vergrößert ist, wird die vergrößerte entfernt und die Diagnose mittels Schnellschnitt-Untersuchung bestätigt. Nur selten liegt ein Doppel-Adenom (2-6%) vor. Sind 3 oder mehrere Nebenschilddrüsen vergrößert, ist eine 3½ Drüsenresektion zu empfehlen, sofern ein familiärer Hyperparathyreoidismus und ein MEN-Syndrom zuvor sicher ausgeschlossen werden konnten. Der Nebenschilddrüsenrest wird mittels Clip markiert.

Verbesserte Ergebnisse präoperativer lokalisationsdiagnostischer Verfahren sowie die Möglichkeit der intraoperativer Bestimmung von Parathormon (Quick-Parathormontest) machen minimalinvasive Verfahren möglich, wobei die Bedeutung der intraoperativen Quick-PTH nicht klar belegt ist und in Studien nur zu einer Verbesserung des Operationserfolges von 1% führt.

Re- Operationen wegen persistierendem oder rezidivierendem Hyperparathyreoidismus sind oft außerordentlich schwierig, zeitaufwendig und sollten prinzipiell nur von Chirurgen durchgeführt werden, die eine Nebenschilddrüsenchirurgie-Erfahrung haben. Zur Dokumentation des Operationserfolges sollte eine Bestimmung des Serum-Calciums am Folgetag der Operation erfolgen, ergänzend muss die Stimmlippenfunktion geprüft werden.

Die Nebenschilddrüsenzintigraphie wird in erster Linie bei persistierendem Hyperparathyreoidismus, bei rezidivem Hyperparathyreoidismus, bei Verdacht auf Ektopie sowie bei geplanter minimalinvasiver OP-Technik zur weiteren Absicherung der Sonographie-Befunde angewendet.
MRT und CT zeigen in wenigen Studien überwiegend gute Ergebnisse, werden jedoch durchwegs noch als additive Verfahren für besondere Fälle eingestuft.

Nebenschilddrüsenadenome lassen sich meist durch bildgebende Verfahren lokalisieren. Probleme ergeben sich beim gleichzeitigen Vorliegen echoarmer Schilddrüsenknoten, die von Nebenschilddrüsenadenomen oft nicht zu unterscheiden sind. Konventionelle bildgebende Verfahren sind ebenfalls nicht immer in der Lage Adenome zu lokalisieren.
In solchen Problemfällen kann man zur Lokalisation von Schilddrüsenadenomen die Nebenschilddrüsenszintigraphie einsetzen.
Hier benutzte man eine Kombination aus einer Schilddrüsenszintigraphie mit Tc Pertechnetat und unmittelbar davor oder danach einer Szintigraphie mit TL-Chlorit. Durch den Einsatz einer optimalen Spect- Technik gelingt es auch kleine Nebenschilddrüsenadenome mit einer Masse von 0.3 bis 1 Gramm mit einer Sensibilität von 95% zu erfassen.

Die Standardoperation für den Hyperparathyreoidismus beinhaltet die bilaterale zervikale Exploration und die Identifikation aller vier Nebenschilddrüsen und die Entfernung des pathologisch veränderten parathyreoidalen Gewebes. Durch neue Lokalisationsmethoden wie die TC Sestamibi Szintigraphie, hochauflösender Ultraschalluntersuchung in Verbindung mit der Farbduplex Sonographie und die intraoperative Messung des intakten Parathormons ist eine gezielte operative Therapie ohne die Notwendigkeit einer Exploration aller Nebenschilddrüsen möglich geworden.

Bis in die 80er Jahre war die offene bilaterale Exploration mit Darstellung aller vier Epithelkörperchen über einen Kocherschen Kragenschnitt die übliche Operationsmethode. Für dieses Vorgehen wurden Heilungsraten von 92-99%, eine operationsbedingte Morbidität von 1-3% und eine Spätrezidivrate von unter 3% angegeben. Operationsbedingte Todesfälle werden nur vereinzelt berichtet. Trotz dieser hervorragenden Ergebnisse haben Fortschritte in der präoperativen Lokalisationsdiagnostik durch hochauflösende Sonographie und Tc Metoxi Isobutil Isometril Szintigraphie zu Bestrebungen geführt, den Eingriff durch eine gezielte unilaterale Exploration über verschiedene Zugangswege zu minimieren und somit die Ergebnisse weiter zu verbessern. Verkürzte Operationszeiten, kürzerer stationärer Aufenthalt und somit geringere Kosten sind Argumente für eine gezielte, gegebenfalls minimalinvasive Exploration.

Da aber bei 10-20% der Patienten einer Mehrdrüsenerkrankung durch eine 4-Drüsen Hyperplasie oder ein Doppeladenom vorliegen, die durch die präoperative Lokalisationsdiagnostik nur unzureichend erkannt werden, setzt eine gezielte limitierte Exploration eine optimierte präoperative Lokalisationsdiagnostik und eine intraoperative funktionelle Erfolgskontrolle voraus. Als präoperative Diagnostik werden meist eine hochauflösende Sonographie und eine Mibi Szintigraphie durchgeführt. Diese Verfahren können ein solitäres Adenom zwar in 60 bzw. 90% der Fälle korrekt lokalisieren, eine Mehrdrüsenerkrankung wird allerdings nur in weniger als 20% der Fälle als solche erkannt. Durch das PTA Monitoring ist die gezielte unilaterale Exploration bei primärem Hyperparathyreoidismus mit identischen Erfolgsraten wie für die bilaterale Exploration möglich und ist die Basis für ein minimalinvasives Vorgehen.

2. Laufende Studien

Parathyroidectomy in Endstage Renal Disease

Quality of Life in Patients Undergoing Parathyroidectomy

A Prospective, Randomized Trial to Compare Subtotal Parathyroidectomy Versus Cinacalcet in the Treatment of Persistent Secondary Hyperparathyroidism Post
Renal Transplantation

Sub-total Parathyroidectomy Reduces Vascular Calcification in Haemodialysis Patients

Pilot Study on the Effect of Parathyroidectomy on Sleep

Observational Study to Evaluate the Effect of Parathyroidectomy on Renal Function, Endothelial Function and Blood Pressure

Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy

Study of the Efficacy and Safety on the Ultrasonic Ablation Treatment for Secondary Hyperthyroidism in Chronic Kidney Disease Patients

Relationship of Preoperative PTH and Ex-Vivo Gamma Counts in Minimally Invasive Parathyroidectomy

The Effect of Parathyroidectomy on Cardiovascular Risk Factors in Patients With Primary Hyperparathyroidism

Comparison of Two Methods of Parathyroidectomy for Primary Hyperparathyroidism

Does Quality of Life Improve Following Minimally Invasive Parathyroid Surgery?

A Randomized Study of Surgery Vs No Surgery in Patients With Mild Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism

Amino Acid Transport Imaging of Parathyroid Adenomas With Anti-3-[18F]FACBC

Open Compared to Video-Assisted Minimal-Invasive Parathyroid Surgery in Primary Hyperparathyroidism

A Phase I Feasibility Study of Intra-operative Near Infra-red Fluorescent Imaging in Thyroid/Parathyroid Surgery With the Fluobeam™ System of Fluoptics?

Gesamtvideo