Anatomie

1. Der Beckenboden

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(1) Septum recto-genitale, (2) Paraproktien, (3) mesorektale Faszie

Der Beckenboden bildet als „funktionelle Einheit“ den muskulären Abschluss der kaudalen Bauchhöhle und verhindert den Vorfall von Intestinum oder pelvinen
Organen. Die Beckenbodenstrukturen unterstützen das intestinale und urogenitale Abschlusssystem, wobei den muskulären Anteilen eine überragende Bedeutung in
der Halte- und Kontinenzfunktion zukommt. Muskuläre Überdehnung oder Denervierung können zur Beckenbodensenkung (Deszensus) oder zu den verschiedenen Prolapsformen der Organe im kleinen Becken führen. Frauen sind weit häufiger betroffen als Männer (Geschlechtsverhältnis 9: 1).
Die Entwicklung einer Beckenbodeninsuffizienz ist in der Regel ein multifaktorielles Geschehen. Zu den häufigsten Ursachen von Beckenbodenerkrankungen zählen
die Anzahl der vaginalen Entbindungen, übermäßiges Pressen bei der Defäkation,
Adipositas und vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken.

2. Afterkanal (Canalis analis)

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(1) Tunica muscularis longitudinale, (2) Tunica muscularis circulare , (3) M. levator ani, (4) M. puborectalis, (5) M. sphincter ani profundus, (6) Columnae anales, (7) M. sphincter ani superficialis, (8) M. sphincter ani subcutaneus, (9) Kohlrausch- Falte, (10) M. sphinkter internus , (11) Proktodealdrüse, (12) M. corrugator ani

Afterkanal (Canalis analis)

Drei Muskeln bilden in der Wand des unteren Rektums den Verschlussapparat:

1. Der M. sphincter ani internus stellt eine Verdickung der letzten ringförmig verlaufenden Fasern der glatten Dickdarmmuskulatur dar und wird innerviert vom Sympathikus.

2. Der M. levator ani ist dagegen willkürlich innerviert (Plexus sacralis) und ihm wird auch der am Schambein befestigte M. puborectalis zugerechnet. Er zieht als große Schlinge um den Analkanal nach ventral und knickt ihn damit funktionell gesehen ab.

3. Der M. sphincter ani externus ist ebenfalls quergestreift und zwischen dem Zentrum der Dammregion (Centrum perinei) und dem Steißbein aufgehängt. Willkürlich innerviert wird er vom N. pudendus. Durch seine Kontraktion wird der Analkanal endständig verschlossen.

Die unterschiedliche Innervation der drei verschließenden Muskeln stellt eine zusätzliche Sicherung gegen Ausfälle und resultierende Inkontinenz dar.

In der Schleimhaut des Analkanals finden sich zahlreiche längs verlaufende Falten (Columnae anales), die dichte arterielle (!) Plexus mit venösem Abfluss aufweisen. Bei Kontraktion der Schließmuskulatur füllen sie sich schnell auf und die Schleimhaut schwillt an, legt sich aneinander und stellt somit einen gasdichten Verschluss dar. Hämorrhoiden und venöse Thrombosen sind bekannte gefäßbedingte Komplikationen dieser Region.

Die Defäkation erfolgt zum einen durch die Erschlaffung der Verschlussmechanismen (eingeleitet durch die willkürliche Muskulatur, Entleerung der Schwellkörper) und zum andern durch aktive Bauchpresse und die Peristaltik des Darmes.

3. Rektum

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Mastdarm (Rectum)

Funktionell gesehen stellt der Mastdarm einen Kotspeicher dar, der die kontinuierliche Kotabgabe verhindert. Er schließt sich direkt an das Colon sigmoideum an und weist ähnlich wie dieses eine S-förmige a/p- und seitliche Krümmung auf (Flexura sacralis, anorectalis und lateralis). Typischerweise wird der Mastdarm in drei Abschnitte eingeteilt:

1. Ampulla recti (Hauptspeicher, ventral des Os sacrum)

2. Canalis analis (s.u., Verschlussregion zwischen der Flexura anorectalis und der Hautöffnung)

3. zwischen 1. und 2. ein nicht näher bezeichneter Abschnitt, der rechtwinklig aus 1. hervorgeht und ebenso rechtwinklig in 2. übergeht. Hier finden sich in der Schleimhaut typische Falten (Kohlrausch-Falten).

Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems, sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Gefäßversorgung

Der Mastdarm wird von drei Hauptgefäßen arteriell versorgt:

  • der A. rectalis superior (aus der A. mesenterica inferior) über das Mesocolon sigmoideum (cave: Durchtrennung dieser Arterie in Höhe des Sigmoids führt zu einer Ischämie des oberen Rektums!)
  • der A. rectalis medialis (aus der A. iliaca interna), kranial des M. levator ani verlaufend
  • der A. rectalis inferior (aus der A. pudenda interna), unterhalb des M. levator ani

Unter der Schleimhaut des Rektums verlaufen die Venen als Plexus venosus rectalis. Sie drainieren das Blut des Organs im oberen Abschnitt als V. rectalis superior über die V. mesenterica inferior zur Leber, im mittleren und unteren Abschnitt über die Vv. rectales mediales und inferiores und über die V. iliaca interna zur unteren Hohlvene (portokavale Anastomose). Über Suppositorien applizierte Medikamente gelangen somit nur dann unverstoffwechselt in den Organismus, wenn sie nicht bis in das Abflussgebiet der V. rectalis superior geschoben werden.

Entsprechend der Gefäßversorgung wird auch die Lymphe des Rektums abgeführt: Die große Gruppe der Nll. mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nll. rectales sup.), desgleichen übernehmen die Nll. iliaci int. Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nll. pararectales), sowie die Nll. inguinales superficiales Lymphe aus der unteren Analregion, After und Haut der Dammregion.

4. Dammregion (Perineum)

Die Dammregion umfasst die Region kaudal des Diaphragma pelvis (Urogenital- und Analregion) und wird begrenzt

  • kranial von der Fascia diaphragmatis pelvis inferior
  • ventral der Symphyse
  • lateral vom Sitzbein
  • dorsal vom Unterrand des M. glutaeus maximus

Die hintere Dammregion entspricht der Region des Afters und wird in der Nomenklatur als Fossa ischioanalis bezeichnet, die vordere Dammregion entspricht der Schamregion und lässt sich ihrerseits in drei übereinander liegende Abschnitte unterteilen: am weitesten oberflächlich einen subkutanen Dammraum (zwischen Subkutanfascie = Colles-Faszie und Fascia perinei = Buck-Faszie), einen oberflächlichen Dammraum zwischen Fascia perinei und Membrana perinei und einen tiefen Dammraum kranial der Membrana perinei.

Die dorsal gelegene Fossa ischioanalis besteht unter der Haut vorwiegend aus Fettgewebe und zahlreichen Gefäßen/Nerven (Äste der A. rectalis inferior und der A. pudenda interna sowie des N. pudendus zur Analregion). Am Übergang zur Sakralregion kann in der Gesäßfalte ein mit Epithel ausgekleideter Hohlraum als Gang zwischen Steißbeinspitze und Afterrand entstehen. Dieser kann in Form einer Zyste abgekapselt sein (Pilonidalzyste/Dermoidzyste) oder kann eine Verbindung nach außen besitzen (Pilonidalfistel).

Der ventral gelegene oberflächliche Dammraum (Spatium superficiale perinei) beinhaltet die oberflächliche Dammmuskulatur und die Leitungsbahnen zu den äußeren Geschlechtsorganen (A. perinealis und A. bulbi vestibuli sowie Äste des N. pudendus zu den Labien/Klitoris bzw. zum Skrotum).

Der ventrale tiefe Dammraum (Spatium profundum perinei) ist weniger klar abgegrenzt, geht dorsal in die Fossa ischioanalis über und beinhaltet die tiefe Dammmuskulatur und weitere profunde Leitungsbahnen.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Indikationen

  • Symptomatische ventrale Rektozelen, die konservativ nicht ausreichend zu therapieren sind.

2. Kontraindikationen

  • lokale entzündliche Veränderungen

3. Präoperative Diagnostik

  • Proktologische Basisuntersuchung: Anoskopie, Proktoskopie, Rektoskopie
  • Weitere spezifische Diagnostik in Abhängigkeit der Begleitveränderungen

4. Spezielle Vorbereitung

  • Klysma am OP-Tag
  • Alternativ: Darmlavage (nicht evidenzbasiert)

5. Aufklärung

Allgemein:

  • Blutung
  • Thrombose
  • Embolie etc.

Speziell:

  • Rektovaginale Fistel
  • Stenose
  • Dehiszens der Naht mit Sekundärheilung

6. Anästhesie

Je nach Allgemeinzustand des Patienten:

7. Lagerung

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  • Steinschnittlagerung

8. OP-Setup

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  • Der Operateur sitzt vor dem in Steinschnittlage gelagerten Patienten, der 1. Assistent links daneben. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht oder sitzt seitlich rechts neben dem Operateur.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Nicht erforderlich
  • Ggf. kann eine Haltearm für Instrumente hilfreich sein

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm

medizinische Nachbehandlung:
Duschen oder warme Sitzbäder werden in den ersten Tagen als angenehm empfunden

Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm

Mobilisation: Sofort ggf. körperliche Schonung

Krankengymnastik: Nicht nötig

Kostaufbau: sofort, alternativ für einige Tage vollresorbierbare Kost (nicht evidenzbasiert)

Stuhlregulierung: Stuhl weich halten, um unnötiges Pressen zu vermeiden. Am besten durch regelmäßige Gabe von ausreichend Ballaststoffen (z.B. Flohsamenschalen). Eher Zurückhaltung mit 20ml Lactulose, ggf. Movicol, da dies oft ungeplant zu breiigem Stuhl oder Diarrhoe führen kann.

Arbeitsunfähigkeit: Krankenhausaufenthalt: 2-5 Tage, Arbeitsunfähigkeit: 2-3 Wochen

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold
Muster-OP-Bericht
Ventrale Rektozelen-Raffung nach Delorme
Muster OP-Bericht

1. Befunderhebung; Präparation eines anterioren Mukosalappens

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In SSL anorektal-digitale Austastung und vorsichtige, langsame manuelle Sphinkterdehnung. Danach Einsetzen des Parks’schen Sperrers.
Unterspritzen der vorderen Rektum-Mukosa, horizontale mukosale Inzision 5-8 mm proximal der L. dentata und vorsichtige Exzision eines längsovalären Schleimhautareals von bis zu 10 x 8 cm Größe in oraler Richtung mit der Diathermie unter Schonung/Darstellung der darunterliegenden Muskulatur. Es sollte hierbei semizirkulär von 9 bis 3 Uhr horizontal und auf gesamter Länge der Rektozele vertikal präpariert werden.

2. Plikatur der Muskulatur

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Schrittweise vertikale Raffung der vorderen Rektumwand mit mehreren resorbierbaren Nähten (Stärke 0). Hierzu sind meist 5 – 8 Nähte erforderlich. Die Muskularis kann dabei Ziehharmonika artig gefaltet oder dreilagig fixiert werden.

3. Resektion der Mukosa

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Exzision der überschüssigen Mukosa und danach Adaptation der Mukosaränder.

4. Mukosanaht

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Die Mukosa wird mit mehreren Einzelknopfnähten adaptiert.

5. Prä- und postoperativer Befund

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Die präoperative Rektozele ist nahzu beseitigt, die ventrale Rektumwand deutlich stabilisiert.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Intraoperative Komplikationen

  • Bei korrekter Technik, vorsichtiger Präparation und subtiler jeweils intermittierender Blutstillung (z.B. bipolare Elektrokoagulation) sind intraoperative Komplikationen sehr selten. Stärkere arterielle Blutungen sind mit direkter Umstechung zu beherrschen.

2. Postoperative Behandlung

  • verzögerte Heilung
  • Rezidiv-Rektozele
  • Abszess
Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Alexander Herold

1. Zusammenfassung der Literatur

In obiger Technik bzw. mit verschiedenen Modifikationen werden überwiegend sehr gut Ergebnisse mit Sanierungsraten von meist über 80% beschrieben.

2. Literatur zu diesem Thema

• Ganio E, Martina S, Novelli E, Sandru R, Clerico G, Realis Luc A, Trompetto M: Internal Delorme’s procedure for rectal outlet obstruction. Colorectal Disease 2013; 15: e144-e150.
• Hicks CW, Weinstein M, Wakamatsu M, Pulliam S, Savitt L, Bordeianou L: Are rectoceles the cause or the result of obstructed defaecation syndrome? A prospective anorectal physiology study. Colorectal Disease 2013; 15: 993-999.
• Hammond K, Ellis C. Outcomes After Transanal Repair of Rectoceles. Dis Colon Rectum 2010; 53: 83-87.
• Abbas SM, Bissett IP, Neill ME, Macmillan AK, Milne D, Parry BR: Long-Term Results of the Anterior Delorme’s Operation in the Management of Symptomatic Rectocele. Dis Colon Rectum 2005; 48: 317–322
• Sarles JC, Arnaud A. Endorectal repair of rectocele. Int J Colorectal Dis 1989;4:167–71.
• Sullivan ES, Leaverton GH. Transrectal perineal repair: an adjunct to improved function after anorectal surgery. Dis Colon Rectum 1968:11:106–14.
• Zacharin FR. Pelvic floor anatomy and the surgery of pulsion enterocele. Berlin: Springer, 1985.

3. Laufende Studien

keine

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