Anatomie
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

1. Anatomisch-klinische Aspekte des Verschlusses von Trokarinzisionen

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Durch den nicht sorgfältig durchgeführten Verschluss von Trokarinzisionen können sich klinisch bedeutsame Herniationen ergeben, die sog. Trokarhernien.

Trokarhernien müssen nicht zwangsläufig „echte“ Hernien sein, da die Ausstülpung des parietalen Peritoneums, die per definitionem eine Hernie charakterisiert, durchaus fehlen kann. Insbesondere in den ersten postoperativen Tagen nach einem laparoskopischen Eingriff kann es bei fehlendem peritonealem Verschluss zu einer Verlagerung von Netzzipfeln oder Baucheingeweiden durch die Faszienlücke nach außen kommen. Derartige „Herniationen“ treten klinisch eher als Wunddehiszenzen und weniger als Hernien auf.

Trokarhernien können auch als präperitoneale subfasziale „Hernien“ auftreten, indem die Peritoneallücke die Bruchpforte darstellt, über die sich Netzanteile oder Baucheingeweide in den subfaszialen Raum verlagern, die Faszienebene jedoch nicht überschreiten. Diese Variante tritt ebenfalls frühpostoperativ auf, besonders bei adipösen Patienten.

Im Vergleich zu den vorgenannten Varianten entwickelt sich die „echte“ Trokarhernie mit peritonealer Ausstülpung durch eine nicht verschlossene Faszienlücke erst wesentlich später und wird durchschnittlich erst 9 bis 12 Monate nach dem Eingriff diagnostiziert.

Trokarhernien müssen nicht zwangsläufig zu Beschwerden führen, ca. ¼ der Betroffenen weist keine Symptome auf. Bei rund 70 % der Betroffenen werden Trokarhernien allerdings symptomatisch und führen zu Beschwerden oder Komplikationen wie der Inkarzeration, deren Häufigkeit zwischen 14 und 17 % liegt. So können Stichkanalhernien in den ersten postoperativen Tagen infolge Inkarzeration, Nekrose und Perforation bis zur Entwicklung eines akuten Abdomens führen. Häufigster Hernieninhalt sind Dünndarm (56 %) und Anteile des Omentum majus (35 %).

Da die Peritoneal- und/oder Faszienlücke meist sehr klein ist, entwickelt sich in vielen Fällen eine Richter-Hernie, bei der lediglich eine partielle Einklemmung der Darmwand vorliegt (sog. Darmwandbruch), was in fast 70 % der Trokarhernien mit Dünndarminhalt der Fall ist. Diese Hernienvariante stellt eine gefährliche Komplikation dar, da die rechtzeitige Diagnosestellung durch das Fehlen einer Passagestörung häufig verzögert erfolgt.

Die Inzidenz von Trokarhernien ist nicht sicher bekannt, in der Literatur schwanken die Angaben zur Häufigkeit zwischen 0,02 und 7,7 %.

Perioperatives Management
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

<1. Prinzip des Peritoneal- und Faszienverschlusses durch das Endo Close®-Verfahren

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(A) gefederter Mandrin, (B) Haken, (C ) Nadel, (D) Griff, (E) Greiffläche, (F) Knopf

Bei der Endo Close®-Nahtvorrichtung handelt es sich um ein Einmal-Instrument zum Verschluss von Trokarinzisionen, das als Sicherheitsmechanismus einen gefederten stumpfen Mandrin besitzt, mit dem der Faden für die Fasziennaht gefasst und durch die Bauchwand geführt werden kann. Beim Durchstoßen der Bauchwand mit der Nadelspitze federt der Mandrin zurück und wird nach der Penetration des Peritoneums automatisch wieder vorgeschoben.

2. Indikationen

Zur Prophylaxe von Trokarhernien sollte ein Bauchdeckenverschluss mit Naht des Peritoneums und der Faszie vorzugsweise und insbesondere bei adipösen Bauchdecken unter laparoskopischer Sichtkontrolle ab einer verwendeten Trokargröße von 10 mm erfolgen.

3. Kontraindikationen

Die Endo Close®-Nahtvorrichtung ist kontraindiziert, wenn das Einführen und das Entfernen der Instrumentenspitze nicht sichtverfolgt werden kann.

Durchführung
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Einführen des Fadens

http://vimeo.com/82186587
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Zum Verschluss der Trokainzision wird der eingekerbte Mandrin der Endo Close®-Nahtvorrichtung mit dem Faden armiert und das Instrument seitlich neben dem liegenden Trokar in einem 30 °- Winkel durch Faszie und Peritoneum eingeführt. Das Manöver muss unter laparoskopischer Sicht erfolgen, um eine akzidentelle Läsion von Organen zu vermeiden. Intraabdominell wird die eingeführte Fadenschlaufe (deren Enden vor der Bauchdecke verbleiben) mit einer stumpfen Fasszange gefasst und durch Betätigung des knopfförmigen Verschlussmechanismus am Endo Close®-Instrument freigegeben, das dann wieder entfernt werden kann.
Beim Einführen darf der Knopf am Ende des Instruments nicht gedrückt werden, da dieses das Zurückfedern des Mandrins und dadurch die Penetration der Bauchdecke durch die Nadelspitze verhindert.

2. Ausleiten des Fadens

http://vimeo.com/82186107
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Erneutes Einführen des Endo Close®-Instruments ohne Faden auf der gegenüberliegenden Seite des Trokars wie vorbeschrieben. Fassen der Fadenschlaufe intraabdominell mit dem eingekerbten Mandrin und Ausleiten der Schlaufe vor die Bauchdecke durch Herausziehen des Endo Close®. Dabei wird mit einer Hand ein Fadenende fixiert und durch das Herausziehen der Schlaufe das 2. Fadenende vor die Bauchdecke luxiert.
Auch beim Herausziehen sollte der Knopf am Instrumentenende nicht gedrückt werden, da der eingekerbte Mandrin sich ansonsten im Gewebe verhaken würde.

3. Knüpfen der Fasziennaht

http://vimeo.com/82187037
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Nach Entfernung des Trokars und Ablassen des Pneumoperitoneums kann die Peritoneal-/Fasziennaht geknüpft werden.

Komplikationen
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Komplikationen

Bei korrekter Handhabung der Endo Close®-Nahtvorrichtung, zu der insbesondere die Sichtverfolgung des Manövers per Laparoskop gehört, sind keine Komplikationen zu erwarten.

Evidenz
Edith Leisten
Mattner-Klinik Köln

Literatursuche unter: http://www.pubmed.com

1. Zusammenfassung der Literatur

Ein wichtiger Aspekt der Anwendungssicherheit von Trokaren betrifft die seltenen, jedoch potentiell gefährlichen Trokarhernien, die nach laparoskopischen Eingriffen mit einer Inzidenz zwischen 0,02 und 7,7 % auftreten (9, 14) und deren Häufigkeit mit zunehmendem Durchmesser der verwendeten Trokare ansteigt (4, 6).

Montz et al. (9) verfügen über die Daten von 840 Trokarhernien, bei denen die verwendete Trokargröße bekannt ist: 41 % entfielen auf die Trokargröße ≥12 mm; 42,2 % auf Trokargrößen von 10–11 mm; 10,9 % auf Trokargrößen von 8 mm und 2,7 % auf Trokargrößen <8 mm. Neben der Trokargröße beeinflusst auch das Trokardesign die Inzidenz von Trokarhernien. Unterschieden werden muss zwischen scharfen, schneidenden und stumpfen Trokaren, die das Gewebe nicht schneiden, sondern eher auseinanderdrängen. Da sich beim Zurückziehen eines stumpfen Trokars die intakte Muskulatur über den Defekt schiebt, verursachen stumpfe Trokare seltener Stichkanalhernien als scharfe Trokare. Hierzu existieren zwei klinische Studien, bei denen die Rate an Trokarhernien bei Verwendung stumpfer oder schneidender Trokare bei 0,17 versus 1,83 % (7) bzw. 0 versus 7,7 % (14) lag. Von vielen Operateuren wird nach laparoskopischen Eingriffen mit größeren Trokaren ein Faszienverschluss durchgeführt, um das Risiko einer Hernienbildung zu minimieren. Ab welcher Größe ein Faszienverschluss sinnvoll ist, wird unterschiedlich beurteilt. So existieren Naht-Empfehlungen beim Einsatz von 5 mm Trokaren nach ausgedehnter Manipulation (10), bei Trokaren > 5 mm (5, 12), > 8 mm (22) und ≥ 10 mm (1, 3, 13).

Eine Peritoneal- und Fasziennaht sollte jedoch immer ab einer Trokargröße von mehr als 10 mm erfolgen, auch bei stumpfen Trokaren (4).

Es existieren verschiedene Techniken des Peritoneal- und Faszienverschlusses, denen alle der laterale Einstichverschluss von Faszie und Peritoneum unter Sichtkontrolle gemeinsam ist (2, 8, 11, 13). Der Handel bietet mittlerweile verschiedene Systeme zum Bauchdeckenverschluss nach Laparoskopie an.

2. Aktuell laufende Studien zu diesem Thema

Zur Zeit laufen keine Studien.

Zur Aktualisierung s.: www.controlled-trials.com

3. Literatur zu diesem Thema

1: Boike GM, Miller CE, Spirtos NM, Mercer LJ, Fowler JM, Summitt R, Orr JW Jr. Incisional bowel herniations after operative laparoscopy: a series of nineteen cases and review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 1995 Jun;172(6):1726-31; discussion 1731-3. Review. PubMed PMID: 7778625.

2: Chatzipapas IK, Hart RJ, Magos A. Simple technique for rectus sheath closure after laparoscopic surgery using straight needles, with review of the literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999 Apr;9(2):205-9. Review. PubMed PMID: 10235362.

3: Fear RE. Laparoscopy: a valuable aid in gynecologic diagnosis. Obstet Gynecol. 1968 Mar;31(3):297-309. PubMedPMID: 5639182.

4: Holzinger F, Klaiber C. Trocar site hernias. A rare but potentially dangerous complication of laparoscopic surgery. Chirurg. 2002 Sep;73(9):899-904. German. PubMed PMID: 12297955.

5: Krug F, Herold A, Wenk H, Bruch HP. Incisional hernias after laparoscopic interventions. Chirurg. 1995 Apr;66(4):419-23. Review. German. PubMed PMID: 7634957.

6: Lajer H, Widecrantz S, Heisterberg L. Hernias in trocar ports following abdominal laparoscopy. A review. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997 May;76(5):389-93. Review. PubMed PMID: 9197437.

7: Leibl BJ, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Bittner R. Laparoscopic surgery complications associated with trocar tip design: review of literature and own results. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999 Apr;9(2):135-40. Review. PubMed PMID: 10235350.

8: Lueken RP, Nugent W, Busche D, Gallinat A, Möller CP. Aspects of peritoneal fascia closure after surgical laparoscopy. Zentralbl Gynakol. 1996;118(2):62-5. German. PubMed PMID: 8851091.

9: Montz FJ, Holschneider CH, Munro MG. Incisional hernia following laparoscopy: a survey of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. Obstet Gynecol. 1994 Nov;84(5):881-4. PubMed PMID: 7936531.

10: Nezhat C, Nezhat F, Seidman DS, Nezhat C. Incisional hernias after operative laparoscopy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997 Apr;7(2):111-5. PubMed PMID: 9459810.

11: Petrakis I, Sciacca V, Chalkiadakis G, Vassilakis SI, Xynos E. A simple technique for trocar site closure after laparoscopic surgery. Surg Endosc. 1999 Dec;13(12):1249-51. PubMed PMID: 10594279.

12: Plaus WJ. Laparoscopic trocar site hernias. J Laparoendosc Surg. 1993 Dec;3(6):567-70. PubMed PMID: 8111109.

13: Rastogi V, Dy V. Simple technique for proper approximation and closure of peritoneal and rectus sheath defects at port site after laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2001 Feb;11(1):13-6. PubMed PMID: 11444318.

14: Ridings P, Evans DS (2000) The transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve. J R Coll Surg Edinb 45:29

4. Reviews

1: Swank HA, Mulder IM, la Chapelle CF, Reitsma JB, Lange JF, Bemelman WA. Systematic review of trocar-site hernia. Br J Surg. 2012 Mar;99(3):315-23. doi: 10.1002/bjs.7836. Epub 2011 Dec 30. Review. PubMed PMID: 22213083.

2: Owens M, Barry M, Janjua AZ, Winter DC. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 2011 Aug;9(4):218-24. Epub 2011 Feb 1. Review. PubMed PMID: 21672662.

3: Helgstrand F, Rosenberg J, Bisgaard T. Trocar site hernia after laparoscopic surgery: a qualitative systematic review. Hernia. 2011 Apr;15(2):113-21. Epub 2010 Dec 9. Review. PubMed PMID: 21152941.

4: Vilos GA, Ternamian A, Dempster J, Laberge PY, The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Laparoscopic entry: a review of techniques, technologies, and complications. J Obstet Gynaecol Can. 2007 May;29(5):433-65. Review. English, French. PubMed PMID: 17493376.

5: Tonouchi H, Ohmori Y, Kobayashi M, Kusunoki M. Trocar site hernia. Arch Surg. 2004 Nov;139(11):1248-56. Review. PubMed PMID: 15545574.

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