Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Aufbau der vorderen Bauchwand

22-1

Die große Fläche, welche die vordere Bauchwand vom Proc. xiphoideus bzw. den Rippenbögen bis zu den Beckenknochen bedeckt, besitzt einen typischen Schichtenaufbau: Unter der Haut und dem subkutanen Fettgewebe finden sich oberflächliche Faszien, Muskulatur und deren Faszien, dann eine extraperitoneale Faszie und das Peritoneum parietale.

Gerade in der Vorderwand unterhalb des Nabels geht die sonst typische einschichtige, oberflächliche Faszie in ein zweischichtiges Gebilde (Panniculus adiposus abdominis) aus einer oberflächlichen fettreichen Schicht (Camper-Faszie) und einer tieferen, membranösen Schicht (Scarpa-Faszie) über. Die 5 Bauchmuskeln bestehen aus:
3 schrägen Muskeln (1. M. obliquus externus abdominis, 2. M. obliquus internus abdominis und 3. M. transversus abdominis)
2 geraden Muskeln (4. M. rectus abdominis und dem inkonstanten 5. M. pyramidalis).

  • äußerer Muskel
    unmittelbar unter der oberflächlichen Faszie gelegen, zieht er nach kaudomedial zur großen Aponeurose, beide Seiten verschmelzen mittig zur Linea alba. Seinen Unterrand bildet das Lig. inguinale von der Spina iliaca anterior superior zum Tuberculum pubicum, das seinerseits medial das Lig. lacunare und das Lig. pectineum (Cooper) abspaltet.
  • mittlerer Muskel
    Faserverlauf kraniomedial unter Verschmelzung mit Fasern aus 1. zur Linea alba.
  • innerster Muskel
    transversal verlaufenden Fasern, ebenfalls mit Einstrahlung in die Linea alba.

Jeder der drei schrägen Bauchmuskeln besitzt auf seiner Vorder- und Hinterfläche eine dünne, eigene Faszie, 3. an seiner Innenseite die kräftige Fascia transversalis. Diese kleidet die Bauchhöhle aus und geht nach kranial in die Zwerchfellfaszie und dorsal in die Fascia thoracolumbalis über. Kaudal ist sie an der Crista iliaca befestigt und geht in die Fascia endopelvina über.

Langer gerade verlaufender paariger Bauchmuskel, durch 3 – 4 quer verlaufende Intersectiones tendineae unterbrochen („Sixpack“).

Dreieckiger rudimentärer Muskel kaudal und ventral von 4. zwischen Os pubis und Linea alba.

2. Faszien und Peritoneum

22-2

Muskel 4. und 5. sind von der Rektusscheide umhüllt, die von den 3 schrägen Bauchmuskeln 1. – 3. gebildet wird. 4. ist in seinen oberen ¾ komplett von ihr umhüllt, im unteren ¼ unterhalb der Linea arcuata lediglich vorn bedeckt, während hier die Hinterfläche von 4. nur die Fascia transversalis und das Peritoneum aufweist. In den oberen ¾ wird das Vorderblatt der Rektusscheide gebildet von 1. und hälftig von 2., das Hinterblatt hälftig von 2. und 3..

Zwischen der Fascia transversalis und dem Peritoneum befindet sich das Spatium extraperitoneale, das je nach Lokalisation unterschiedlich kräftig ausgedehnt sein kann. Im Retroperitoneum befinden sich hier die retroperitonealen Bauchorgane. An der Bauchvorderwand wird es als schmaler Raum immer wieder (z.B. am inneren Leistenring) auch als Spatium präperitoneale bezeichnet.

Das Peritoneum (parietale Serosa) bildet die komplett geschlossene Peritonealhöhle (Ausnahme: Öffnung der Tube bei der Frau) und geht als viszerales Peritoneum auf die intraperitonealen Organe über. Es bildet unterhalb des Nabels drei Falten:
die unpaare Plica umbilicalis mediana (obliterierter Urachus/Urharngang)
die paarig angelegte Plica umbilicalis medialis (ehemalige A. umbilicalis)
die paarige Plica umbilicalis lateralis (Vasa epigastrica inf.)

3. Innervation und Blutversorgung

Die vordere Bauchwand wird von den Rami anteriores der Spinalnerven Th7 bis Th 11, Th12 (N. subcostalis) und L1 (N. iliohypogastricus, und N. ilioinguinalis) innerviert.

Ihre oberflächliche Blutversorgung erfolgt kranial aus der A. thoracica interna (→ A. musculophrenica), im unteren Teil aus der A. epigastrica superficialis bzw. der A. circumflexa ilium superficialis (beide aus der A. femoralis). Die tiefe Blutversorgung kommt kranial von der A. epigastrica superior (← A. thoracica interna), lateral aus Interkostalgefäßen und kaudal aus der A. epigastrica inferior bzw. A. circumflexa ilium profunda (beide aus A. iliaca exerna.). Der venöse Abfluss findet über gleichnamige Venen statt.

Perioperatives Management
Herr Dr. med Philipp Oetting
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

Indikation für die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes sind alle Zustände in denen:
das Abdomen nicht verschlossen werden kann, man das Abdomen nicht verschließen will, eine oder mehrere abdominelle Revisionen geplant sind, und man die Faszie schonen will; z.B. bei nicht vollständig oder nicht sicher saniertem Infektfokus oder aber auch als Etappenlavagen

Beispielhafte viszeralchirurgische Krankheitsbilder sind u.v.a.:
abdominelles Kompartmentsyndrom (im Rahmen einer Pankreatitis, aber auch eines Traumas), Ileus, Peritonitis

2. Kontraindikationen

Eine Applikation des schwarzen Schwammes (Polyurethan) auf Gefäße oder Darmanteile verbietet sich, da es zu Arrosionsblutungen bzw. Fisteln kommen kann. Bei bestehenden gastrointestinalen Fisteln sollte der angebrachte Sog nicht 75mmHg übersteigen, um zu verhindern, dass die Fistel „künstlich“ offen gehalten wird.

3. Präoperative Diagnostik

Die präoperative Diagnostik richtet sich nach dem zugrunde liegenden Krankheitsbild und verlangt, bei geplanter Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes, keine Erweiterung.

4. Spezielle Vorbereitung

Vor Anlage des abdominellen Vakuumverbandes muss sicher gestellt sein, dass eine Vakuumpumpe (an welcher man die Höhe des Soges einstellen kann (keine Redon-Flaschen!)), sowie entsprechende Schwämme und Anschlüsse im Hause vorhanden sind. Die intraabdominelle Komponente kann zur Not mit Hilfe einer Saugertasche selbst hergestellt werden.

5. Aufklärung

Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm kann es zu Arrosionen an Gefäßen oder im Gastrointestinaltrakt mit konsekutiven Fisteln kommen. Zudem kann die Haut bei direktem Schwammkontakt mazerieren. Die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes bedingt obligatorisch mindestens eine weitere OP (zum Verschluss).

6. Anästhesie

7. Lagerung

22-3

  • Rückenlage
  • Arme können ausgelagert werden

8. OP-Setup

22-4

Operateur steht rechts, 1. Assistent gegenüber. Die instrumentierende OP-Pflegekraft steht fußwärts auf der Seite des Operateurs.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • spezielles abdominelles V.A.C.®-System mit Schwamm und Folie
  • Spülung
  • Grundsieb

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit
medizinische Nachbehandlung: Die postoperative Nachbehandlung entspricht dem zugrunde liegenden Krankheitsbild. Die Anlage eines abdominellen Vakuumverbandes bedingt obligatorisch mindestens eine weitere OP (zum Verschluss).
Thromboseprophylaxe: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit
Mobilisation: Die Patienten können mit einem abdominellen Vakuumverband mobilisiert (auch Stehen und Gehen!!) und krankengymnastisch beübt werden. Dies ist einer der großen Vorteile zur bisherigen Behandlung mittels offenem Abdomen.
Krankengymnastik: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit
Kostaufbau: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit
Stuhlregulierung: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit
Arbeitsunfähigkeit: abhängig von der zugrunde liegenden Grundkrankheit

Durchführung
Herr Dr. med Philipp Oetting
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Inspektion und Adhäsiolyse

22-5

Nach Entfernen des alten V.A.C.®-Verbandes, Desinfektion und sterilem Abdecken des OP-Gebiets, erfolgt die
Inspektion des Abdomens und die Lösung von Verwachsungen zwischen den Darmschlingen.

2. Lavage

22-6

Ausgiebiges Spülen und Lavagieren des Abdomens.

Tipp: Je nach Lokalbefund bzw. zugrunde liegender Erkrankung muss der Eingriff ggf. erweitert werden.

3. Einbringen der intraabdominellen Komponente

22-7

Anfeuchten der intraabdominellen Komponente (perforierte Folie mit integriertem Schwamm) des V.A.C.®-Systems und Einbringen in das Abdomen mittels feuchter Stieltupfer

Tipp: Hierbei ist darauf zu achten, dass die Folie so tief wie möglich in das Abdomen eingebracht wird und die Bauchdecke vom Darm abtrennt. Im Bereich der Leber und des Ligamentes bzw. eines Stomas muss die intraabdominelle Folie ggf. eingeschnitten werden, um diese gut und ohne zu viele Falten bis in die Tiefe installieren zu können.

4. Einbringen der PU-Schwämme

22-8

Einbringen der schwarzen PU-Schwämme auf Niveau der Bauchdecke.

Wichtig: Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm auf Bauchdeckenniveau liegt, und somit weder unter der Faszie (Gefahr der Dünndarmverletzung bei Dislokation), noch über der Haut (Hautschädigung) zu liegen kommt. Insgesamt sollte der schwarze Schwamm kleiner als der Bauchdeckendefekt sein, um so eine zu starke Faszienretraktion zu verhindern. Die vorgefertigten „Sollbruchstellen“ erleichtern die korrekte Größenanpassung. Es ist darauf zu achten, dass der Schwamm nicht über dem Abdomen zurechtgeschnitten wird, da sonst kleine Stücke nach intraabdominell gelangen können.

5. Aufkleben der Folie

22-9

Abkleben des Operationsfeldes mittels selbstklebender Folie und Einschneiden der Folie auf einer Fläche von ca. 5×5mm direkt über dem schwarzen Schwamm.

Wichtig: die Folie muss das gesamte Abdomen luftdicht abschließen und gewährleisten, dass der schwarze Schwamm direkt auf Hautniveau zu liegen kommt.

Tipp: Um die faltenlose Anbringung zu erleichtern, kann die Folie in schmale Streifen geschnitten werden.

6. Anbringen des T.R.A.C.®-Systems

22-10

Anbringen des T.R.A.C.®-Systems auf das zuvor angebrachte Loch, Anschließen des T.R.A.C.®-Systems an den Kanister der V.A.C.®-Pumpe und Beginn der Therapie (kontinuierlich/ -125mmHg). Hierbei kann der Schwamm noch in die gewünschten Form gebracht werden.

Komplikationen
Herr Dr. med Philipp Oetting
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

  • Darmverletzung
    Durch das Lösen von Verwachsungen zwischen den Darmschlingen.
  • Blutung
    Durch Verletzung von Gefäßen.

2. Postoperative Komplikationen

  • Arrosionen an Gefäßen
    Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm.
  • Arrosionen im Gastrointestinaltrakt
    Durch den angebrachten Sog und den grobporigen Schwamm mit konsekutiven Fisteln
  • Hautschädigung
    Durch überlappenden Schwamm auf der Haut.
Evidenz
Herr Dr. med Philipp Oetting
Krankenhaus Merheim
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

keine

Gesamtvideo