العلاج التغذوي بعد الجراحة
بعد العمليات الجراحية الحشوية الكبرى، ينبغي السعي إلى التغذية المعوية المبكرة بعد الجراحة [1, 2]. وينص الدليل الإرشادي S3 حول تشخيص وعلاج سرطانات الخلايا الحرشفية والسرطانات الغدية في المريء على ما يلي [3]:
«بعد استئصال المريء، ونظراً للخطر الأيضي، ينبغي البدء بالتغذية المعوية خلال 24 ساعة. ويمكن التوصية بالتكميل الوريدي إذا تعذر توفير أكثر من 60–75 % من كمية الطاقة عن طريق المسار المعوي (EK)».
لدى المرضى المصابين بسوء تغذية واضح بالفعل أو الذين لا يعانون من سوء التغذية ولكن يُتوقع أن يكونوا غير قادرين على التغذية الفموية لأكثر من 7 أيام بعد الجراحة، توجد دواعٍ للتغذية الاصطناعية. كما توجد الدواعي أيضاً لدى المرضى غير القادرين على تناول أكثر من 60 – 75 % من كمية الطاقة الموصى بها فموياً لأكثر من 10 أيام. وينبغي لدى هؤلاء المرضى البدء بالتغذية الاصطناعية على الفور، ويُفضَّل أن تكون معوية [1, 3].
لقد أمكن إثبات فوائد التغذية المعوية المبكرة بعد الجراحة من خلال عدة تحليلات تلوية (meta-analyses) [1, 4]. وبما أن التغذية الفموية المبكرة غير ممكنة بعد استئصال المريء، يُوصى بزرع أنبوب تغذية عبر الأنف يكون طرفه في الصائم أو على شكل فغر صائمي بالقثطار (KJ) أثناء العملية [5].
لتطبيق تغذية معوية آمنة وطويلة الأمد بعد استئصال المريء عبر فغر صائمي بالقثطار (KJ)، أمكن إظهار فوائد ذات دلالة إحصائية في دراسة رصدية، ولا سيما في حالة قصور المفاغرة [4]. وأظهرت دراسة أخرى حول التغذية المعوية المبكرة بعد استئصال المريء عدم وجود فرق في المخاطر المرتبطة بالقثطار بين الأنبوب الأنفي الاثنا عشري والفغر الصائمي بالقثطار (KJ) [5]. وبما أن الأنابيب الأنفية الاثنا عشرية والأنفية الصائمية تنزاح بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية، فإن الفغر الصائمي بالقثطار (KJ) متفوق في التغذية طويلة الأمد [6]. ومع التقنية المعيارية والخبرة المناسبة، يتميز وضع الفغر الصائمي بالقثطار (KJ) بالطريقة المفتوحة والتنظيرية بمعدل مضاعفات منخفض يتراوح بين 1.5 و3.3 % [7, 8].
مع المراقبة الدقيقة للتحمل المعوي، يُوصى في بداية التغذية بالأنبوب بمعدل تدفق منخفض يبلغ 10 – 20 مل في الساعة؛ وهكذا قد يستغرق الأمر 5 – 7 أيام حتى يبلغ المريض هدف السعرات الحرارية [9]. إن الزيادة السريعة جداً في معدل التدفق قد تؤدي إلى التفاف عروة الأمعاء الدقيقة مع نخر معوي. وإذا تعذّر توفير أكثر من 60 – 75 % من كمية الطاقة عن طريق المسار المعوي، فينبغي إجراء تكميل وريدي إضافي [1].
الجوانب التقنية للفغر الصائمي بالقثطار (KJ)
يقوم مبدأ الفغر الصائمي بالقثطار (KJ) على إنشاء نفق تحت المخاطية في جدار الصائم مع تثبيت بريتواني [10]. ووفقاً لـ Vestweber، فإن العوامل التالية مهمة لمنع التسرب [11]:
- تثبيت القثطار أو إحكام إغلاقه عند موضع دخوله في الأمعاء بواسطة خياطة كيس التبغ (purse-string)،
- التثبيت الكامل لعروة الصائم على جدار البطن مع تغليف القثطار بالبريتوان،
- منع التواء العروة المعوية الدقيقة عن طريق التثبيت القحفي والذيلي بجدار البطن.