Terapia nutrizionale postoperatoria
Dopo interventi di chirurgia viscerale maggiore, nel postoperatorio si deve puntare a una nutrizione enterale precoce [1, 2]. La linea guida S3 Diagnostica e Terapia dei carcinomi a cellule squamose e degli adenocarcinomi dell'esofago afferma a tale proposito [3]:
«Dopo esofagectomia, a causa del rischio metabolico, la nutrizione enterale dovrebbe essere iniziata entro 24 h. Una supplementazione parenterale può essere raccomandata se meno del 60–75 % della quantità energetica può essere somministrata per via enterale (EK)».
Nei pazienti con malnutrizione già manifesta o in quelli senza malnutrizione che presumibilmente non saranno in grado di assumere alimentazione orale per più di 7 giorni nel postoperatorio, sussiste l'indicazione alla nutrizione artificiale. L'indicazione è presente anche nei pazienti che per più di 10 giorni non sono in grado di assumere per via orale più del 60 – 75 % della quantità energetica raccomandata. In questi pazienti la nutrizione artificiale dovrebbe essere iniziata immediatamente, preferibilmente per via enterale [1, 3].
I vantaggi di una nutrizione enterale precoce nel postoperatorio hanno potuto essere dimostrati da diverse metanalisi [1, 4]. Poiché dopo le esofagectomie non è possibile una precoce assunzione orale di cibo, si raccomanda di impiantare già intraoperatoriamente un sondino nutrizionale transnasale con la punta nel digiuno oppure come digiunostomia a catetere (KJ) [5].
Per l'attuazione di una nutrizione enterale sicura e a lungo termine dopo esofagectomie tramite una KJ è stato possibile dimostrare vantaggi significativi in uno studio osservazionale, in particolare nel caso di un'insufficienza anastomotica [4]. Un ulteriore studio sulla nutrizione enterale precoce dopo esofagectomia non ha mostrato alcuna differenza, riguardo ai rischi associati al catetere, tra un sondino nasoduodenale e la KJ [5]. Poiché i sondini nasoduodenali e nasodigiunali si dislocano con frequenza significativamente maggiore, la KJ è superiore per la nutrizione a lungo termine [6]. Con una tecnica standardizzata e un'adeguata esperienza, il posizionamento aperto e laparoscopico della KJ presenta un basso tasso di complicanze, compreso tra 1,5 e 3,3 % [7, 8].
Sotto stretto monitoraggio della tolleranza intestinale, all'inizio della nutrizione con sondino si raccomanda una bassa velocità di flusso di 10 – 20 ml all'ora; così possono ben trascorrere 5 – 7 giorni prima che il paziente raggiunga l'obiettivo calorico [9]. Un aumento troppo rapido della velocità di flusso può portare alla torsione dell'ansa del piccolo intestino con necrosi intestinale. Se per via enterale è possibile meno del 60 – 75 % dell'apporto energetico, si dovrebbe integrare in aggiunta per via parenterale [1].
Aspetti tecnici della KJ
Il principio della KJ è la tunnellizzazione sottomucosa nella parete digiunale con fissaggio peritoneale [10]. Secondo Vestweber, i seguenti fattori sono importanti per prevenire una perdita [11]:
- fissazione ovvero tenuta del catetere nel punto di inserzione intestinale con sutura a borsa di tabacco,
- fissazione completa dell'ansa digiunale alla parete addominale con peritonealizzazione del catetere,
- prevenzione di una torsione dell'ansa del piccolo intestino mediante fissazione craniale e caudale alla parete addominale.