La malattia fistolosa anale è una patologia caratterizzata da dolore e fuoriuscita di secrezione purulenta da un'apertura nella regione anorettale. Esistono due stadi della malattia: la formazione dell'ascesso come stadio acuto e la formazione della fistola come stadio cronico [1, 2].
La causa più frequente della formazione di fistole anali è l'infiammazione delle ghiandole proctodeali. Per questo motivo, questo tipo di fistola viene definito anche fistola anale criptoghiandolare. La seconda causa più frequente di fistole anorettali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali, in particolare il morbo di Crohn. Più raramente, le fistole possono insorgere dopo interventi chirurgici nella piccola pelvi o in presenza di neoplasie maligne. Le fistole nei bambini piccoli costituiscono un'entità a sé e hanno spesso un'origine congenita [3, 4].
Gli ascessi e le fistole anali si verificano soprattutto negli adulti più giovani, di età compresa tra i 30 e i 50 anni [5]. Gli uomini sono più frequentemente colpiti rispetto alle donne. L'incidenza di questa malattia in Europa è di 1-2 casi ogni 10.000 abitanti all'anno e varia a seconda della popolazione [6].
La formazione delle fistole anali criptoghiandolari inizia nelle ghiandole proctodeali nello spazio intersfinterico [7, 8]. Il numero delle ghiandole è maggiormente concentrato posteriormente ed è più elevato negli uomini rispetto alle donne [9, 10]. Il dotto escretore di queste ghiandole si apre nel canale anale a livello della linea dentata. Le infiammazioni purulente in queste ghiandole possono causare necrosi locali, circondate da tessuto di granulazione (capsula dell'ascesso). A seconda della virulenza dei germi, l'ascesso si diffonde nella direzione di minor resistenza e attraversa la cute. La connessione dell'ascesso con la superficie corporea viene rivestita di tessuto di granulazione e viene definita fistola.
Lo stadio infiammatorio acuto, in cui non defluisce alcuna secrezione, viene percepito come ascesso anale, mentre il decorso cronico con secrezione putrida in presenza di un'apertura esterna viene definito fistola anale.
Nelle malattie infiammatorie croniche, invece, le fistole insorgono attraverso infiammazioni transmurali che coinvolgono in parte anche il tessuto perianale e perirettale e rispettano solo in modo limitato le strutture anatomiche [11]. Non di rado si riscontrano fistole anali a decorso intersfinterico anche in associazione con ragadi anali.
Gli esami microbiologici sono irrilevanti per il trattamento delle fistole anali e rivelano di norma una flora mista [12, 13]. I fattori di rischio per la formazione di un ascesso e quindi di una fistola anale "comune" (a differenza delle MICI) non sono descritti in letteratura.
La terapia della fistola anale è in linea di principio chirurgica.
Fistulectomia con ricostruzione sfinterica primaria
La fistulectomia con ricostruzione sfinterica primaria (FPSR) è un metodo sicuro e promettente, in particolare per le fistole anali transsfinteriche distali e intermedie, e può rappresentare un'opzione anche per le fistole prossimali [16, 21, 22].
La deiscenza della sutura è una complicanza nelle fistole alte, associata a un rischio aumentato di disturbi della continenza postoperatori, motivo per cui 2 - 4 settimane dopo la FPSR deve essere eseguito un esame clinico, affinché all'occorrenza possa essere effettuata tempestivamente una ricostruzione di revisione [14]. In centri specializzati, con la FPSR possono essere raggiunti tassi di guarigione primaria dell'88 %, e fino al 96 % dopo revisioni [15, 16].
Una compromissione della continenza viene descritta con frequenza variabile. Uno studio del 2012 riporta che dopo la FPSR nei pazienti continenti in fase preoperatoria non si è verificato alcun peggioramento della prestazione della continenza. Nei pazienti incontinenti in fase preoperatoria la prestazione della continenza è stata addirittura migliorata [17]. Una revisione sistematica del 2015 (14 studi, 666 pazienti) ha confrontato i risultati della fistulotomia con quelli della FPSR [18]. Dopo la FPSR, le incontinenze lievi e gravi si sono verificate più frequentemente in fase postoperatoria (lievi: 8,6 % vs. 15,4 %, gravi 1,1 % vs. 2,7 %). Nei pazienti con continenza indisturbata in fase preoperatoria, il tasso di disturbi della continenza postoperatori era del 12,4 %. In uno studio randomizzato non sono state riscontrate differenze tra FPSR e advancement flap per quanto riguarda i risultati funzionali e il tasso di recidiva [19].
De Hous et al. descrivono che la FPSR nella maggior parte dei casi evita sfavorevoli deformità a buco della serratura dell'ano e presenta un elevato tasso di guarigione di quasi il 96 % [20]. La FPSR presenta una bassa morbilità, buoni tassi di guarigione e buone prestazioni della continenza postoperatorie [23 - 26].
I dati provenienti dagli studi non sono tuttavia sufficienti per fornire una risposta definitiva alla domanda su quale metodo chirurgico sia più adatto per il trattamento delle fistole anali più alte o complesse. In particolare mancano ulteriori studi controllati randomizzati. Anche se la FPSR è ormai una procedura consolidata, essa dovrebbe essere riservata ai centri proctologici di riferimento, poiché è importante anche l'esperienza individuale dell'operatore [21].