1.1 Tiroid cerrahisi: Son 30 yılda cerrahi stratejide paradigma değişimi ve rezeksiyon yönteminin değişimi
Son 30 yılda tiroid cerrahisindeki ameliyat stratejisi önemli ölçüde değişmiştir. Bunun nedeni, tiroidin çeşitli hastalık formlarına yönelik yeni bir endokrin anlayış, morfolojik, fonksiyonel ve immünolojik tanıdaki ilerlemeler ve ayrıca girişime özgü komplikasyonların azalmasına yol açan cerrahi tekniğin gelişmesidir (28).
Benign guatrda uzun süre subtotal rezeksiyon standart girişim olarak kabul edilmiş, bu yöntemde "başparmak ucu büyüklüğünde" bir tiroid dokusu kalıntısı in situ bırakılmıştır. Ses teli sinirinin ve paratiroid bezlerinin özenli bir şekilde ortaya konması gerekli görülmüyordu, çünkü rezeksiyon hattı bahsi geçen yapılara güvenli bir mesafedeydi. Bu şekilde rekürren parezisi ve postoperatif hipoparatiroidizm gibi komplikasyonların büyük ölçüde önlenebileceğine inanılıyordu.
Ancak subtotal rezeksiyonlar %40'a varan yüksek nüks oranlarına sahiptir; bu nedenle daha radikal bir rezeksiyona duyulan gereksinim belirgin hale gelmiş, bu da yüksek oranda ciddi komplikasyonları önlemek amacıyla ses teli sinirinin ve paratiroid bezlerinin ortaya konduğu modern ameliyat tekniklerinin geliştirilmesine kaçınılmaz olarak yol açmıştır (1, 3).
Sinir preparasyon tekniğinin mükemmelleştirilmesinin yanı sıra, tiroid hastalıklarının iyileşen tanısı da bir hastalığın kesin tedavisi için sıklıkla (neredeyse) total tiroid çıkarımının gerekli olduğunu öğretmiştir. Örneğin multinodüler nodüler guatrda tiroid çoğunlukla tümüyle nodüler değişikliğe uğramıştır, bu nedenle sağlıklı doku in situ bırakılamaz. Basedow guatrında da tüm tiroid dokusu artmış bir stimülasyona maruz kaldığından, geride bırakılan doku sıklıkla yeni bir hiperfonksiyona yol açar.
Tiroid karsinomunda kısa süre içinde total çıkarım standart yöntem olarak kabul edilmiş ve bu da doğası gereği ses teli sinirinin ve paratiroid bezlerinin özenli preparasyonunu gerektirmiş, bu işlem sıklıkla mikrocerrahi teknikle gerçekleştirilmiştir.
Daha radikal rezeksiyon formlarına yönelik eğilimi, Halle an der Saale Üniversite Kliniği'nden Dralle göstermektedir; bu klinikte benign guatrda total lob rezeksiyonlarının oranı 1990'lı yılların ortasından itibaren 13 yıl içinde %20'den %70'e yükselmiştir (20).
Giderek daha radikal hale gelen ilk girişimlerin doğrudan bir sonucu, nüks girişimlerinin sayısındaki azalma olmuş, bu da paradigma değişikliğinin bir doğrulaması olarak kabul edilebilir.
1.2 İntraoperatif Nöromonitörizasyon (IONM)
Tiroid cerrahisinde intraoperatif nöromonitörizasyon, NLR'nin (nervus laryngeus recurrens) bulunmasında güvenilir bir araçtır. Doğru şekilde uygulandığında, sinirin intraoperatif fonksiyon testi, postoperatif olarak laringoskopi ile kontrol edilen vokal kord fonksiyonuyla iyi bir uyum gösterir. Negatif prediktif değer (belirgin olmayan sinir stimülasyonu = rekürren parezisi yok) %92 ile %100 arasında, pozitif prediktif değer (rekürren parezisi öngörüsü) ise %35 ile %92 arasındadır. Nöromonitörizasyon, sinirin tanımlanma oranını ve korunmasını artırır ve böylece gereken radikaliteyi (subtotal yerine total rezeksiyon) mümkün kılar, zorlu durumlarda (karsinom, nüks) preparasyon güvenliğini iyileştirir ve kılavuzlara uygun bir ameliyata olanak tanır.
İntraoperatif nöromonitörizasyonun kullanılmaya başlanmasından bu yana, tiroid cerrahisinde rekürren parezilerinin sıklığı azalmaktadır. Ancak kanıta dayalı bir iyileşme yalnızca nüks ameliyatlarında saptanmış olup, burada kalıcı rekürren parezisi oranı son 15 yılda %6,6'dan %2,2'ye gerilemiştir. İlk girişimlerde, rekürren lezyonuna ilişkin komplikasyon oranı, NLR'nin tutarlı bir şekilde ortaya konması sayesinde artık kendiliğinden çok düşüktür.
Kaynaklar: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
1.3 Günübirlik Tiroid Cerrahisi
Postoperatif yatış süresinin kısaldığı çağda, tiroid cerrahisinde de girişimlerin günübirlik olarak yapılmasına yönelik yaklaşımlar bulunmaktadır. Girişime özgü komplikasyon olan "kanama" açısından, mevcut veriler "one-day-surgery" (tek günlük cerrahi) aleyhinedir.
Kanamaların çoğu girişimden sonraki ilk 6 saat içinde meydana gelir. Burkey (5), hastaların %19'unun kanamanın ilk belirtilerini ancak 24 saat sonra gösterdiğini bildirmektedir; Sonner (44) prospektif bir çalışmada, tiroid ve paratiroid cerrahisindeki tüm hastaların %54'ünün postoperatif 24 saatten fazla süreyle bulantı ve kusmadan etkilendiğini ve bu dönemde artmış kanama riskiyle karşı karşıya kaldığını tanımlamaktadır. Marohn (39) ve McHenry (40) da kanama nedeniyle 24 saatlik sınırın ötesinde cerrahi revizyon gerekliliğini vurgulamaktadır. Clark (13), tiroidektomilerden sonra kanamaların yaklaşık %25'inin girişimden 24 saate kadar ve daha sonra ortaya çıkabileceğini belirtmektedir. Dralle'nin (22) verileri, kanamaların %20'sinin postoperatif 24 saatten daha geç ortaya çıktığını göstermektedir.
Mevcut verilere dayanarak, tiroid cerrahisinde "one-day-surgery" (tek günlük cerrahi) güvensizdir ve önerilmez.