Perioperatif yönetim - Hemitiroidektomi

• Tiroidin davranışı belirsiz neoplazilerinde dignite (iyi/kötü huyluluk) ayrımını sağlayan girişimler, lobektomi olarak, tiroid ameliyatlarında en „önde gelen" endikasyon olup, nodüler guatrın semptom odaklı cerrahisinden, hipertiroidi girişimlerinden veya kanıtlanmış malignitedeki girişimlerden çok daha öndedir. Malignite şüpheli nodüller nedeniyle yapılan girişimlerin sayısı yüksek olmakla birlikte saptama oranı düşüktür.
• Şimdiye kadar, 1 cm boyuttan itibaren malignite şüpheli nodüllerin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerektiği önerisi geçerlidir.
• Subtotal rezeksiyondan sonra yapılan tamamlayıcı ameliyat yüksek bir komplikasyon oranıyla ilişkili olduğundan, şüpheli tiroid nodüllerinin değerlendirilmesi için prensip olarak hemitiroidektomi talep edilmektedir.
  
  
  • Daha yüksek malignite riskinin sonografik özelliklerine sahip nodüller (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] kategori 4-5) LINK TIRADS
  • Sitolojide foliküler neoplazi veya malignite şüphesi bulunan pozitif ya da şüpheli bir ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucunda (Bethesda evre 3/4'ten itibaren) LINK Bethesda sınıflaması
  • Boyun bölgesine radyoterapi veya radyasyon maruziyetinden sonra belirsiz nodül
  • NIFTP (Non-Invasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features) = PTC'nin papiller çekirdek özelliklerine sahip, invaziv olmayan kapsüllü foliküler neoplazi, çok düşük malignite potansiyeli (borderline tümör), lobektomi yeterli, radyoiyot tedavisi gerekmez
    
• büyük unifokal otonomi

Diferansiye tiroid karsinomları belirli koşullar altında bir hemitiroidektomi ile yeterince tedavi edilir:

• Papiller tiroid karsinomu (PTC) (pT1a) (tümör çapı 10 mm veya daha küçük) eskiden 2022'ye kadar papiller mikrokarsinom, (pT1b) (tümör > 1 cm ile ≤ 2 cm arası) risk faktörü olmadan
  
  Notlar: Gerekçeli olgularda, risk faktörü bulunmadığı sürece, PTC'de etkilenen tarafın hemitiroidektomisi bir tedavi stratejisi oluşturabilir. Papiller mikrokarsinomda tiroidektomi, multifokal, agresif veya metastatik tümör biyolojisi açısından yüksek risk mevcutsa ya da tam bir takip edilebilirlik (ör. tiroglobulin üzerinden) veya radyoiyot tedavisi hedefleniyorsa gerekli veya anlamlıdır.
  
  
  • PTC'de risk faktörleri:
    • BRAF-V600E mutasyonu
    • artmış proliferasyon indeksi (Ki-67 indeksi > %5)
    • anjiyoinvazyon
    • boyut > 2 cm
    • kapsül perforasyonu
    • multifokalite veya bilateral tümörler
    • ekstratiroidal yayılım
    • PTC'nin agresif alt tipleri (büyük hücreli, diffüz-sklerozan, kolumnar hücreli ve hobnail varyantı).
    • kritik yapılara yakınlık (trakea, N. recurrens)
    • tümör predispozisyon sendromu
    • ailesel yatkınlık
    • lenf nodu ve/veya uzak metastaz şüphesi/kanıtı (N1 ve/veya M1)
    • radyasyon maruziyeti
      
      Aktif İzlem (Active Surveillance)
      
      Soliter bir papiller mikrokarsinom, şimdi PTC pT1a, önerilerin aksine ponksiyon ile tanı konursa ve risk faktörü bulunmuyorsa, >30 yaş üzerinde bir izlem stratejisi lobektomiye alternatif oluşturabilir.
      Bu strateji, özellikle bu küçük tümörlerin çoğunun asla klinik olarak anlamlı büyümediğini veya metastaz yapmadığını gösteren Japonya ve ABD'den gelen çalışmalarla, güvenli ve kanıta dayalıdır.
      Yine de hasta, tümörün ilerlemesi durumunda daha sonra gerekebilecek genişletilmiş rezeksiyon riski (ör. hemitiroidektomi yerine tiroidektomi, olası ek olarak lenfadenektomi) ile gerekli yapılandırılmış takip kontrolünün türü, kapsamı ve süresi hakkında bilgilendirilmelidir. Ayrıca yerleşik cerrahi tedavi (hemitiroidektomi) hakkında da bilgilendirme yapılmalıdır. Konservatif tedavi önerisi disiplinler arası bir tümör kurulu tarafından desteklenmeli, yazılı olarak kayıt altına alınmalı ve hastaya açıklanmalıdır.
      
      Not: Kılavuzlara göre, risk faktörü olmayan < 1 cm unifokal ve izole tiroid nodüllerine ince iğne biyopsisi yapılmamalı ve bunlar kural olarak bir ameliyat endikasyonu oluşturmazlar. Böyle bir nodül, TIRADS sınıflamasına göre evre 3'ten itibaren izlenir. Fiilen bu nedenle küçük PTC'ler tanınamaz.
      
• Düşük riskli foliküler karsinom (FTC)
  • Minimal invaziv (sınırlı kapsül invazyonu ± hafif anjiyoinvazyon (< 4 damar)
  • uzak metastaz yok (M0)
  • ekstratiroidal yayılım yok, tümör tamamen intratiroidal
  • boyut < 4 cm
  • Unifokalite
  • Lenf nodu metastazı yok (N0)
  • Ailesel yük veya MEN sendromları yok
    
    Not: Foliküler tiroid karsinomunda tümör kapsülü ve damarların invazivliği frozen section incelemesinde genellikle yeterince değerlendirilemediğinden, yukarıda belirtilen diğer kriterler karşılandığı sürece total tiroidektomi primer girişim değildir. Histolojik olarak diffüz kapsül invazyonu veya > 3 damarda anjiyoinvazyon tanısı konulduğunda, postoperatif 131I tedavisi ile birlikte iki aşamalı tamamlayıcı tiroidektomi yapılmalıdır.
    
• tiroid ile sınırlı andiferansiye (anaplastik) karsinomlar (UTC)
  • unilateral tutulumda (T4a N0/1 M0/1) ek olarak adjuvan kemoterapi ile birlikte
    
• Sporadik unifokal MTC
  • tiroid kapsülünü aşmaksızın veya minimal aşarak, hiç ya da az desmoplazi ile ve klinik olarak başka tümör şüphesi olmaksızın ve bazal kalsitonin düzeyi normal olan olgular.
    Not: Sınırlı rezeksiyonun uygun olup olmadığına intraoperatif frozen section ile karar verilir. R0 rezeksiyon doğrulanmalı ve gerçekleşmiş bir metastaz riski değerlendirilmelidir.
    Metastaz riski için belirleyici kriterler, tiroid kapsül perforasyonunun ve desmoplastik stromal reaksiyonun (desmoplazi, cut-off değeri %10) saptanmasıdır. Primer tümörün desmoplazi derecesi lenf nodu metastazı ile yüksek düzeyde ilişkilidir.
    LINK TNM Sınıflaması

• Manifest hipertiroidi: Tiroid bezine yönelik elektif ameliyatlardan önce, tirotoksik kriz riskini en aza indirmek için hasta ötiroid olmalıdır. LINK Hipertiroidi
• Kardiyopulmoner risk değerlendirmesi
• Genel anesteziye uygunsuzluk
• Kanama pıhtılaşma bozukluğu veya antikoagülan kullanımı

Kılavuzlar, elektif ameliyatlardan önce bireysel bir yarar-risk analizi önermektedir: Cerrahi kanama riski potansiyel kardiyovasküler yarara kıyasla açıkça ağır basıyorsa ASA tedavisi kesilmelidir.
P2Y₁₂-ADP reseptör antagonistleri (ör. Clopidogrel), NOAK'lar (ör. Xarelto) veya K vitamini antagonistleri (ör. Falithrom veya Marcumar) gibi yüksek dereceli antikoagülasyon durumunda, antikoagülasyon endikasyonu, heparin ile bridging olanağı ve cerrahi kanama riski açısından interdisipliner bir konseyde bir tedavi konsepti geliştirilmelidir.

• Asemptomatik nodüler guatr ve malignite şüphesi olmayan sintigrafik olarak hipofonksiyone ("soğuk") nodül, ameliyat endikasyonu değildir.

Anamnez

• tiroid büyümesi ve nodül büyümesine bağlı lokal semptomlar (servikal bası veya globus hissi, yutma güçlüğü ve dispne, özellikle efor sırasında)
• ses değişiklikleri/ses kısıklığı, rekürren parezisi
• hipertiroidi semptomları
• ilaçlar (iyot içeren preparatlar, antitiroid ilaçlar)
• aile öyküsü
• boyun bölgesine yönelik önceki ışınlamalar: Diferansiye tiroid karsinomunun gelişiminde kanıtlanmış etiyolojik bir faktör iyonlaştırıcı radyasyona maruziyettir; bu nedenle tiroid nodülü olan hastalar baş-boyun bölgesine yönelik önceki ışınlamalar açısından özellikle sorgulanmalıdır.
• Önceden var olan servikal omurga (HWS) sorunları (pozisyon verirken başın hiperekstansiyonu!)

fizik muayene

• palpasyon (tiroid loblarının boyutu, kıvamı, nodüller, yutkunma ile hareketlilik, palpe edilebilen lenf düğümleri)

ses teli fonksiyon muayenesi

• Ses tellerinin hareketliliğini değerlendirmek için ameliyat öncesi KBB uzmanı tarafından yapılan laringoskopi zorunludur.
• Bu muayene, örneğin önceki bir girişim sonrası veya malignite durumunda ameliyat öncesinde zaten mevcut olan bir N. recurrens hasarını saptayabilir.
• Duruma uyarlanmış bir ameliyat taktiği geliştirmeyi sağlar.
• Perioperatif kalite güvencesinin temelini oluşturur
• Ameliyat öncesi ve sonrası laringoskopi ile intraoperatif nöromonitörizasyon, perioperatif kalite güvencesinin temelini oluşturur ve ayrılmaz bir tanısal bütün teşkil eder. Nöromonitörizasyon, klinik larenks fonksiyonu bilinmeden değerlendirilemez! LINK IONM

laboratuvar incelemeleri

• temel hastalığa göre olağan ameliyat öncesi laboratuvar parametreleri, pıhtılaşma, kalsiyum, PTH
• TSH, tiroid hormonları: fT3, fT4
  En önemli in-vitro parametre TSH'dir; patolojik değişikliği tiroidin uzun süredir devam eden bir fonksiyon bozukluğuna işaret eder: Düşük konsantrasyonda hipertiroidi, yüksek konsantrasyonda ise hipotiroidi şüphesi vardır. Bu durumlarda tiroid hormonlarının (fT3 ve fT4) ek olarak belirlenmesi zorunludur; normal TSH değeri ve klinik ötiroidi durumunda bundan vazgeçilebilir.
• İmmün tiroid hastalığı ve tiroidit tanısı için tiroid antikorları
  
  
  • Klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri temelinde M. Basedow ile immünojenik olmayan bir hipertiroidi arasında net bir ayrım yapılamıyorsa TSH reseptörüne karşı antikorlar (TRAK) belirlenmelidir.
  • Tiroid otoimmün hastalığı şüphesi durumunda tiroid peroksidaza karşı antikorlar (anti-TPO) belirlenir; Hashimoto tiroiditi (otoimmün tiroidit) olan hastaların %95'inde ve M. Basedow olan hastaların %70'inde yüksektir.
  • Tiroglobuline karşı antikorlar (anti-TG) daha az spesifiktir; özellikle anti-TPO negatif olduğunda otoimmün tiroidit şüphesinde tamamlayıcı olarak belirlenir
    
• Bazal kalsitonin değerinin belirlenmesi
  
  Kalsitonin (Ctn), medüller tiroid karsinomu (MTC) için oldukça spesifik bir tümör belirtecidir. Almanca kılavuzlar, C-hücresi değişikliklerini erken formda saptamak amacıyla her tiroid ameliyatından önce bir kez belirlenmesini önermektedir. Bazal kalsitonin değerinin yüksekliği hastalığın evresi hakkında çıkarım yapılmasını sağlar ve rezeksiyon kapsamının planlanmasına yardımcı olur.
  Kadınlar için ≥ 30 pg/ml Ctn ve erkekler için ≥ 60 pg/ml sınır değerinden itibaren, ileri tedavi adımlarını haklı çıkaracak kadar yüksek olasılıkla bir MTC söz konusudur. Bir Ctn stimülasyon testi artık önerilmemektedir, çünkü MTC öngörüsünü iyileştirmez.
  Gri bölgedeki hafif yüksek Ctn düzeyleri her 3 ayda bir kontrol edilmelidir. Yükselen Ctn düzeyleri, diğer etken faktörler dışlandıktan sonra cerrahi olarak aydınlatılmalıdır.
  Not: Sigara içimi, proton pompası inhibitörleri, böbrek yetmezliği ve kronik alkol tüketimi hafif ila orta düzeyde yüksek kalsitonin değerlerine yol açabilir (gerekirse abstinans altında kontrol).
  
• Tümörlerin %25'i ailesel olup, örneğin MEN 2a'da öncü tümör niteliğindedir. Bu nedenle MTC şüphesinde daima moleküler genetik inceleme (RET protoonkojen mutasyon analizi) önerilir.

TI-RADS sınıflandırması ile sonografi (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

Ameliyat öncesi boyun sonografisi, ameliyat planlamasında büyük önem taşır. Tiroid morfolojisini değerlendirmede temel inceleme yöntemidir.

Tiroid nodüllerinin değerlendirmesinin standardize edilmesiyle nodülün dignite değerlendirmesi veya risk sınıflandırması yapılır ki bu kılavuzlar tarafından da bu şekilde talep edilmektedir.

Tiroidin nodüler bulguları, aşağıdaki kriterlerin belgelenmesiyle ayrıntılı olarak tanımlanır:

• boyut (çapı 3 düzlemin tümünde belirtin)
• ekojenite (hipoekoik, normoekoik, hiperekoik, anekoik ve kompleks ekojenik)
• kistik bileşenler
• mikro veya makro kalsifikasyonlar
• hipoekoik bir halo kenarının varlığı (halo işareti)
• kenar sınırı (keskin veya keskin olmayan)
• konfigürasyon (asimetrik, „enden yüksek“)
• vaskülarizasyon

Aşağıdaki sonografik kriterler belirgin şekilde artmış malignite olasılığı ile ilişkilidir:

• hipoekojenite
• keskin olmayan sınır
• oval olmayan şekil
• „Taller-than-wide“ (enden yüksek) şekil: Nodül aksiyel kesit görüntüsünde genişlikten çok derinlik yönünde belirgindir.
• mikrokalsifikasyon varlığı

LINK TIRADS

Not: Sonografi ile komşu yapılarla ilişki, lenf düğümü durumu ve olası bir retrosternal yayılım da değerlendirilebilir.

Tiroid sintigrafisi

99m-teknesyum perteknetat (Tc-99m) tracer'ı ile yapılan sintigrafi, çevre dokuya göre daha fazla, eşit veya daha az tutulum gösteren lezyonlar için yaklaşık 1 cm'lik bir ayırt etme sınırına sahiptir; bu lezyonlar sintigrafik olarak sıcak/hiperaktif (aynı zamanda çevre dokunun süprese olmasıyla), indiferent veya soğuk olarak tanımlanır.

Notlar:

• Sintigrafi, sonografi ile birlikte tiroit nodüllerinin değerlendirilmesinde temel inceleme yöntemidir.
• TSH'nin düzenleyici kontrolüne artık tabi olmayan otonom alanlar, süpresyon sintigrafisi (oral yoldan verilen tiroksin ile) aracılığıyla ortaya çıkarılabilir.
• TSH değeri normal sınırlar içinde olsa dahi fonksiyonel otonom nodüller mevcut olabilir. Bu nodüllere ponksiyon yapılmamalıdır.
• Sintigrafik olarak saptanan, sonografik olarak anekoik olan soğuk nodüller kistlere karşılık gelir ve benign olarak sınıflandırılmalıdır.
• Anekoik olmayan soğuk nodüller ileri incelemeyi gerektirir

Fakültatif ameliyat öncesi tanı

Manyetik rezonans tomografi/Kontrastsız bilgisayarlı tomografi

• Retrosternal guatr durumunda, retrosternal bölümün boyutunu değerlendirebilmek için; bu sayede gerektiğinde uygulanabilecek torasik cerrahi erişim yolunun (sternotomi) ameliyat öncesi planlaması kolaylaşır.
• belirgin lokal kompresyon bulguları durumunda
• organ sınırlarını aşan büyüme durumunda

Not 1: Tiroit nodüllerinin ilk değerlendirilmesinde bu iki inceleme yönteminin bir yeri yoktur.

Not 2: Diferansiye tiroit karsinomunda (DTC), kontrast madde maruziyetinden kaçınmak için tercihen MR yapılmalıdır.

Bilgisayarlı tomografinin dezavantajı, prensip olarak kontrast madde ile kontrastlamadan vazgeçilmesi gerekmesidir; bunun bir nedeni iyot kaynaklı hipertiroidi riski, diğer nedeni ise radyoaktif iyot tedavisi açısından iyot kontaminasyonundan kaçınmaktır. Ekzojen iyot alımından sonra iyot reseptörleri uzun bir süre bloke kalır; bu da radyoaktif iyot tedavisini ve tiroit sintigrafisini olanaksız kılar.

PET-BT

• İlerlemiş tümörlerde tüm vücut evrelemesi için nüks ve metastaz tanısında moleküler görüntüleme; MTC'de dopamin (18F-DOPA) ve sıklıkla radyoaktif iyot tutmayan PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma) için ise florodeoksiglukoz (18F-FDG) gibi fonksiyonel izleyicilerle yapılır.

Yarı kantitatif bir yöntem olarak washout indeksi ile ⁹⁹ᵐTc-MIBI sintigrafisi

Tiroit nodüllerinin dignitesinin değerlendirilmesi için sestamibi sintigrafisi klinikte endikasyon dışı (off-label) olarak kullanılır. Endikasyon dışı kullanım hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. MIBI sintigrafisi yalnızca sintigrafik olarak hipofonksiyonel, 1 cm ve üzeri boyutta olan ve şüpheli sonomorfolojiye (TIRADS 4 ve 5) sahip nodüllerde ve foliküler neoplazi (Bethesda 3/4) saptanması durumunda kullanılmalıdır.

⁹⁹ᵐTc-MIBI ile görüntüleme özellikle ince iğne aspirasyonu endike olduğu halde uygulanamadığında veya anlamlı bir sonuç vermediğinde kullanılabilir.

Hızlı washout durumunda negatif prediktif değer iyidir; izlem kontrolleri gereklidir.

Ponksiyon sitolojisi/İnce iğne aspirasyonu

Klinik, sonografik ve sintigrafik kriterlere dayanılarak risk taşıyan nodüller belirlenir ve bunlar daha sonra ince iğne aspirasyonu ile ileri incelemeye tabi tutulur. Almanya'da multinodüler tiroit değişiklikleri sıklıkla görüldüğünden, ponksiyon gerekliliğinin — sonografik özelliklere bağlı olarak — otonom olmayan, >1 cm boyutundaki nodül alanlarıyla sınırlandırılması önerilir.
Şüpheli bir tiroit nodülünün ince iğne aspirasyonu (İİA), malignite riskinin değerlendirilmesine hizmet eder. Özellikle lezyonun cerrahi olmayan tedavisi düşünüldüğünde endikedir.

Aşağıdaki durumlarda tiroit nodüllerine ponksiyon endikasyonu doğabilir:

• Sitolojik tanının ameliyat planlaması açısından önem taşıdığı, tiroit karsinomunun klinik belirtilerini gösteren hastalarda.
• Boyuta göre EU-TIRADS sınıflaması sınıf 3'ten itibaren nodüller: Sınıf 3 (> 2 cm), Sınıf 4 (> 1,5 cm), Sınıf 5 (> 1 cm)
• Ekstrakapsüler büyüme gösteren veya belirsiz servikal lenf nodları bulunan, herhangi bir boyuttaki nodüller (bu durumda gerektiğinde lenf noduna da ponksiyon yapılmalıdır)
• Öyküsünde boyun bölgesine radyoterapi bulunan ve otonomi kanıtı olmayan hastalarda herhangi bir boyuttaki nodüller
• Papiller tiroit karsinomu olan bir hastanın birinci derece akrabalarında saptanan nodüller

Notlar:

• MTC şüphesinde İİA yapılmamalıdır; çünkü Ctn ölçümü sitolojiye üstündür. İİA ayrıca desmoplastik stroma reaksiyonunun değerlendirilmesini de bozabilir ve özellikle küçük odak lezyonlarda bu durumda uygulanmamalıdır.
• Sintigrafik olarak fokal otonomilere karşılık gelen nodüllerde ve malignite açısından şüpheli hiçbir sonografi kriteri göstermeyen nodüllerde ponksiyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Sitolojik olarak birçok tümör antitesi yüksek doğrulukla tanınabilir. Foliküler neoplazi histolojik incelemeyi gerektirir.
• Sitolojiye dayanarak ameliyat endikasyonu; foliküler neoplazi, spesifik mutasyonların saptanması veya diğer malignite işaret ya da kanıtları durumunda söz konusudur.
• İİA'da benign bulguların saptanmasıyla gereksiz ameliyatlardan kaçınılabilir. Malign hücrelerin saptanması durumunda ise İİA sonucu ameliyat stratejisini önemli ölçüde etkiler (hemitiroidektomi karşısında tiroidektomi, lenf nodu diseksiyonunun kapsamı).
• Kapsüllü foliküler tümörlerde, İİA ile foliküler adenom ile karsinom arasında ayrım yapmak mümkün değildir.
• Aynı şekilde İİAB ile bir NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) ile papiller tiroid karsinomu arasında ayrım yapılamaz.
  Not: Bu antite 2016 yılında Nikiforov ve ark. tarafından tanıtılmıştır: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Böylece NIFTP terimi tanıtılmış ve eski „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC) tanımlaması resmi olarak terk edilmiştir. Bununla bu tümör grubu karsinom kavramından çıkarılmış ve çok düşük malign potansiyele sahip bir tümör („borderline") olarak yeniden sınıflandırılmıştır.
• Bunun dışında, tüm diferansiye tiroid karsinomlarının %80'inden fazlasını oluşturan en sık görülen papiller karsinom yüksek güvenilirlikle tanınabilir.
• Moleküler patolojik ek incelemeler İİAB'nin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırabilir, ancak genetik değişikliklerin yokluğu benignliği kanıtlamadığı için rutin olarak kullanılmazlar.

İİAB'nin sitopatolojik değerlendirmesi

Bethesda sınıflaması, yalnızca tiroid ponksiyonu için tasarlanmış ve büyük ölçüde kanıta dayalı olan 6 dereceli bir sistemdir. Bu sistemin avantajı, malignite olasılığının ilgili gruplara net bir şekilde atanmasında yatmaktadır. Ayrıca bu sınıflama, uluslararası kullanımı sayesinde uluslararası karşılaştırılabilirliğe olanak tanır.

LINK Bethesda sınıflaması

Transmural infiltrasyon şüphesinde ek olarak panendoskopi, trakeoskopi ve özofagoskopi

Ötiroidi

• özel bir hazırlık gerekmez

Hipotiroidi

• Hipotiroidinin ameliyat öncesi ön tedavisine ilişkin bilgileri şurada bulabilirsiniz:
  LINK Hipotiroidi

Hipertiroidi
Elektif tiroid ameliyatı geçirecek hipertiroidili her hasta, ameliyattan önce stabil ötiroid metabolik durumda olmalıdır.

• En güvenli yöntem, birkaç hafta boyunca antitiroid ilaç (tireostatik) verilmesidir.
• Halen manifest hipertiroidi varlığında ek olarak, tiroidden hormon salınımını inhibe etmek, tiroid perfüzyonunu azaltmak (daha az kanama riski) ve ameliyat sırasında tirotoksik kriz oluşumunu önlemek amacıyla ameliyattan 5-10 gün önce kısa süreli yüksek doz iyodür (Plummer) uygulamasıyla iyot blokajı yapılır. Her zaman ancak medikal tireostaz başlatıldıktan sonra, aksi takdirde iyot kaynaklı hipertiroidi riski vardır.
• Hipertiroidinin hafif formlarında birkaç gün süreli beta bloker tedavisi yeterli olabilir.

Hipertiroidinin ameliyat öncesi ön tedavisine ilişkin bilgileri şurada bulabilirsiniz:
LINK Hipertiroidi

artmış kardiyopulmoner risk

• İleri tanısal incelemelerle ameliyat riskinin değerlendirilmesi (efor EKG, kardiyak eko, koroner anjiyografi, solunum fonksiyon testi)

İntraoperatif Frozen Section

• Tek aşamalı primer cerrahi, ameliyat öncesi ince iğne aspirasyon sitolojisini ve/veya intraoperatif frozen section tanı olanağını gerektirir.
• İntraoperatif frozen section, kapsüllü tümörlerde maligniteyi güvenilir şekilde öngöremez. Belirgin papiller yapılar ve tipik hücre çekirdekleri görülüyorsa frozen section'da PTC tanısı mümkündür. Ancak bu tanı, özellikle küçük veya atipik tümörlerde çoğu zaman güvenilir değildir.
  Frozen section, cerrahi stratejiye yön verebilir ancak parafin kesitindeki kesin tanının yerini tutmaz.
• MTC'de metastatik potansiyel/lenf nodu metastaz potansiyeli, intraoperatif olarak histopatolojik biçimde intratümoral desmoplazinin (desmoplastik stromal reaksiyon) derecesi ve tiroid kapsülünün aşılması ile değerlendirilebilir. Desmoplazisi olmayan MTC'ler lenf nodu metastazı göstermez.

• Kanama/yeniden kanama/hematomlar
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• Tromboemboli
• Pozisyona bağlı servikal omurga şikâyetleri
• Vokal kord paralizisi/disfoni
• Disfaji
• Yerine koyma tedavisi ve takip gerektiren hipokalsemi (nadir)
• Kalıcı hipoparatiroidizm (hemitiroidektomide istisnadır <%1)
• Tiroid hormonu yerine koyma tedavisi (diğer tiroid lobunun bırakılması sayesinde genellikle gerekli değildir)