NLR-Monitorlama

Nervus laryngeus recurrens'in (NLR) intraoperatif nöromonitoring'i (IONM) için Nervus vagus veya NLR elektriksel olarak uyarılır. Uyarım sonucu oluşan kas aksiyon potansiyelleri, ses tellerinin içindeki larinks kaslarından (M. vocalis) elektromiyogram (EMG) olarak kaydedilir ve akustik bir tıklama sinyaline dönüştürülür. Bu işlem, Ligamentum cricothyroideum üzerinden M. vocalis'e yerleştirilen iğne elektrodu veya ventilasyon tüpüne monte edilen yüzey elektrodları ile gerçekleştirilebilir. Günümüzde piyasada bulunan IONM kayıt sistemleri ayrıca EMG sinyalinin monitörde voltaj-zaman eğrisi olarak optik gösterimini de sağlar.

Tiroid ve paratiroid rezeksiyonlarında, özellikle total lob rezeksiyonunda, NLR'nin görsel olarak tanımlanması, sinirin korunması için en iyi koşulu oluşturmaya devam eder (“altın standart”), ancak IONM iki ek anatomik-fonksiyonel uygulama ile cerrahi güvenliği artırır:

  • güvenli sinir tanımlaması
  • sinir fonksiyonunun ve postoperatif ses teli fonksiyonunun değerlendirilmesi

IONM sonucundan postoperatif ses teli fonksiyonuna sonuç çıkarılabilmesi için aşağıdaki koşullar sağlanmalıdır:

  • kayıt sisteminin sinir uyarımı ve sinyal alımı/yayımı açısından doğru çalışması
  • ses teli hareketliliğinde önceden var olan veya entübasyona bağlı non-nöral bozuklukların dışlanması
  • IONM'nin sıkı standardizasyonu
  • bozukluklarda uygun neden analizi

Elektrofizyolojik rekürrens monitorlamasının standardizasyonu

NLR monitorlamasının standardizasyonunun temel önkoşulları şunlardır:

1. Pre- ve postoperatif larinks bulgusu

Pre- ve postoperatif laringoskopi ile IONM ayrılmaz bir tanı birimini oluşturur. Pre-rezeksiyonel intraoperatif EMG bulgusu, preoperatif laringoskopi bulgusu olmadan yorumlanamaz; aynı şekilde post-rezeksiyonel EMG bulgusu da postoperatif laringoskopi bulgusu olmadan yorumlanamaz.

2. NLR uyarımı, sinirin potansiyel hasar bölgesinin proksimalinden yapılmalıdır; bunun için ipsilateral Nervus vagus uyarımı en güvenlisidir.

IONM

3. Yeterli sinir uyarımı için en az 0,3-0,8 mA eşik akım şiddeti gereklidir. Optimum akım şiddeti 1-2 mA arasındadır; daha yüksek akım şiddeti ile M. vocalis kas yanıtında ek iyileşme sağlanmaz.

4. Nöromonitoring aşamasında kas gevşeticilerin kullanımı bırakılmalıdır; çünkü bunlar M. vocalis kas yanıtını bozarak yanlış yorumlara yol açabilir. Entübasyonda yalnızca kısa etkili gevşeticiler kullanılmalıdır.

5. Kayıt sistemi kusursuz çalışmalıdır. Buna kablo bağlantılarının doğru yapılması, nötral ve sinyal kayıt elektrodlarının doğru yerleştirilmesi dahildir:

  • İğne elektrodları: Her ameliyat edilen taraf için ayrı ayrı transligamenter olarak M. vocalis'e yerleştirilmelidir.
  • Tüp elektrodları: Entübe hastanın pozisyonundan (baş hiperekstansiyonu) sonra tüp manşonunun glottis seviyesinin altında ve sinyal kayıt elektrodlarının glottis seviyesinde, yani ses tellerinin glottis düzleminde olduğundan emin olunmalıdır.

6. Cihaz açısından EMG kaydı, M. vocalis'in düzenli sinir iletimi ve buna karşılık gelen kas aksiyonunun kontrolü için önkoşuldur. Yalnızca sinyal tonu yayımı, normal kas aksiyon potansiyeli ile artefakt sinyali arasında güvenilir ayrım yapamaz.

Cerrahi açıdan, postoperatif beklenen ses teli fonksiyonu hakkında prognostik bir ifade yapılabilmesi için aşağıdaki standart adımlara uyulmalıdır:

  • preoperatif laringoskopi bulgusu
  • ipsilateral Nervus vagus'un 1-2 mA ile EMG kaydı eşliğinde uyarılması
  • Rezeksiyon öncesi NLR'nin görsel tanımlanması ve tekrarlanan ipsilateral uyarımı; gerekirse aynı taraftaki Nervus vagus'un da uyarılması
  • Tüm ipsilateral cerrahi işlemler tamamlandıktan sonra Nervus vagus uyarımı ve EMG kaydı
  • postoperatif laringoskopi bulgusu

İntraoperatif sinyal kaybında neden analizi

Başlangıçta normal sinyal yanıtı varken intraoperatif sinyal kaybı oluşursa bu araştırılmalıdır. Burada da standart bir yaklaşım önerilir:

1. Anesteziye bağlı nöromüsküler blokaj, cihaz arızası, kablo bağlantıları veya nötral elektrod dislokasyonu, tüp elektrodlarında tüp dislokasyonu veya iğne elektrodlarında dislokasyonun dışlanması

2. NLR'nin larinkse giriş yerinin hemen proksimalinden ve distalinden uyarılması ile aynı taraftaki Nervus vagus'un uyarılması; ayrıca gerekirse dorsal larinks duvarının palpasyonu ile uyarım yanıtının doğrulanması (kas seğirmesi = Laryngeal twitch, M. vocalis kas aksiyonunun pozitif işareti olarak kabul edilir). Uyarım yerine ve yanıtına göre aşağıdaki sonuçlar çıkarılır:

  • Larinks arka duvarının kas seğirmesi, uyarım yanıtının kayıt hatasına işaret eder; örneğin tüp elektrodlarında tüp dislokasyonu, iğne elektrodlarında iğne dislokasyonu.
  • NLR'nin larinkse giriş yerinde pozitif kas seğirmesi ve/veya normal EMG yanıtı varken, giriş yerinden uzak NLR uyarımında veya Nervus vagus üzerinden uyarımda yanıtın olmaması, aynı taraftaki NLR'de gerçek fonksiyon kaybı anlamına gelir; “mapping” ile sinir hasarının yeri genellikle noktasal olarak belirlenebilir.
  • Uyarım yerinden bağımsız olarak (NLR veya Nervus vagus) kas seğirmesinin ve EMG yanıtının olmaması, 1) altında belirtilen nedenler dışlandıktan sonra yaygın sinir hasarı veya en azından geçici postoperatif rekürrens parezisi anlamına gelir.
    b) ve c) altında açıklanan sinyal kaybı tiplerinde %40-70 oranında geçici ve %10-20 oranında kalıcı rekürrens parezisi oluşur.
  • Cihaz teknolojisi veya iğne elektrodlarının ya da tüpün pozisyonu konusunda şüphe varsa, kontralateral Nervus vagus'un uyarımı netlik sağlar: Kontralateral Nervus vagus/NLR uyarımı başlangıçta ve bu kontrolde de normal ise cihaz hatası dışlanır ve karşı tarafta sinir fonksiyon bozukluğu olduğu kabul edilir.

Sonuç: IONM doğru şekilde uygulanmış ve operasyon sonunda kusursuz sinyal yanıtı alınmışsa, postoperatif rekürrens parezisi son derece nadirdir. Cihaz veya kullanıcı hatasına bağlı olmayan intraoperatif sinyal kaybında vakaların 1/3'ünde geçici, 1/10'unda kalıcı rekürrens parezisi beklenmelidir.

AWMF “Benign Tiroid Hastalıklarının Cerrahi Tedavisi” kılavuzu (12/2021 durumu) şunları talep eder:

“N. laryngeus recurrens'in nazik, yani iskeletlenmeyen, sinir kan akımını koruyan preparatif ortaya konması hasar riskini azaltır ve hem primer hem de revizyon ameliyatlarında temel olarak uygulanmalıdır. Görselleştirilen anatomik sinir seyri rezeksiyon öncesi ve sonrası belgelenmelidir. İstisnai olarak, rezeksiyon düzlemi sinir seyrinin lateral sınır lameline ventralde güvenli bir mesafede bulunuyorsa ortaya koyma işleminden vazgeçilebilir. N. laryngeus recurrens'in ortaya konmaması gerekçeli olarak belgelenmelidir.”

İntraoperatif nöromonitoring (IONM), görsel sinir tanımlamasının altın standardının yerini almaz, bu standarda ek olarak kullanılır. Yöntem, N. laryngeus recurrens'in kimliğini güvenli şekilde doğrulayabilir ve iletim sinyali bozulmamışsa fonksiyonelliğini yüksek olasılıkla ortaya koyabilir; tüm sinir seyrinin değerlendirilmesi için rezeksiyon sonrası Nervus vagus üzerinden uyarım gereklidir. Yasal nedenlerle elektromiyogramların kağıt veya elektronik ortamda kaydedilmesi önerilir. IONM kullanımı, planlanan bilateral operasyonda ilk tarafta sinyal kaybı olması durumunda stratejiyi gözden geçirmeye olanak tanır (örneğin iki aşamalı cerrahi yaklaşım, bilateral rekürrens parezisi riskini azaltabilir).

EBSLN-Monitorlama

Nervus laryngeus superior'un eksternal dalının (EBSLN) intraoperatif nöromonitoring'i (IONM), tiroid veya paratiroid ameliyatı sırasında sinir hasarını önlemek amacıyla sinirin tanımlanması ve fonksiyon testini sağlar.

EBSLN, Musculus cricothyroideus'u innerve eder. Tiroid kıkırdağı öne doğru yatırarak ses tellerinin gerilimini sağlar.

Hasar, NLR'deki gibi klasik ses kısıklığına yol açmaz, ancak sesin modüle edilmesi ve yüksek frekanslara ulaşma yeteneğinde azalmaya neden olur.
Yüksek ses perdesinin kaybı özellikle şarkıcı veya konuşmacı gibi ses mesleklerinde sorun yaratır.

Kayıt yöntemleri: Sinirin elektriksel uyarımından sonra M. cricothyroideus'tan EMG sinyalleri kaydedilir.

A) İğne elektrodu ile doğrudan kayıt

  • M. cricothyroideus içine intramusküler elektrod yerleştirilmesi; bu sayede yüksek duyarlılık ancak kas için ek erişim gereklidir.

B) EMG tüpü üzerinden yüzey kaydı

  • EBSLN için daha az özgül
  • NLR nöromonitoring'i ile kombine edilebilir

Monitoring ile cerrahi akış:

Adım 1: EBSLN'nin tanımlanması

  • EBSLN, Arteria thyroidea superior ile paralel seyrederek M. cricothyroideus'a ulaşır.
  • Uyarım, üst kutup arterinin bağlanmasından önce yapılır; çünkü sinir burada özellikle risk altındadır.
  • Sinirin değişken seyri (Cernea sınıflandırması):
    Cernea sınıflandırması, EBSLN'nin tiroid üst kutup arterine göre anatomik konumunu ve yaralanma riskini tanımlar.
    • Tip 1: Yüksek seyir → düşük yaralanma riski.
    • Tip 2a/2b: Üst kutup arterine yakın → yüksek risk.

Adım 2: Prob ile uyarım

  • 1–2 mA ile uyarım
  • İntakt bir sinir M. cricothyroideus kasılmasına yol açar; bu şu şekilde fark edilir:
    • Kasın palpasyonu (açık cerrahide)
    • Kayıt elektrodları üzerinden EMG sinyali ölçümü
      ile belirginleşir.

Adım 3: Sinyallerin yorumlanması

  • Pozitif sinyal → Sinir fonksiyonel olarak intakttır, başka tehlike yoktur.
  • Zayıf veya alınamayan sinyal → Olası hasar veya anatomik varyasyon belirtisi.

Adım 4: Rezeksiyon sonrası kontrol

  • Üst kutup arterinin bağlanmasından sonra tekrar uyarım yapılır.
  • Devam eden sinyaller = fonksiyon koruyucu cerrahi yapılmıştır.
  • Sinyal kaybı = potansiyel sinir hasarı → postoperatif ses eğitimi gerekebilir.

Sonuç: EBSLN monitorlaması özellikle zor anatomili tiroid ameliyatlarında ve yüksek ses gereksinimi olan hastalarda kullanılmalıdır. Postoperatif ses sorunlarını önlemeye ve cerrahi güvenliği artırmaya yardımcı olur.