Olguların yaklaşık %75 - 90'ında primer hiperparatiroidizm (pHPT), soliter bir paratiroid adenomuna (PT adenomu) bağlıdır. Çift adenomlar oldukça nadir görülürken, dört paratiroidin tümünün hiperplazileri biraz daha sık görülür. Bu sonuncular ağırlıklı olarak genetik kökenlidir ve ailesel kümelenme gösterir. Olguların < %1'inde bir PT karsinomu bulunur. 60 yaş üzerindeki bireylerde %0,2 - 0,4 prevalansı ile pHPT, toplumda hormonal kökenli en sık görülen üç hastalıktan biridir [1, 2, 3].
PT Adenomlarının Lokalizasyon Tanısı
Yaklaşık 20 yıl öncesine kadar bilateral boyun eksplorasyonu yaygın iken [4], günümüzde odaklanmış cerrahi teknikler ön plandadır. pHPT'nin biyokimyasal tanısı konulduktan sonra lokalizasyon tanısı takip eder.
Sonografi, PT adenomlarının yaklaşık %70'inin görüntülenebildiği ilk tercih lokalizasyon tanı aracıdır [5]. Benzer şekilde iyi sonuçlar Tc-99m-Metoksiizobutil-İzonitril(MIBI)-Sintigrafisi ile elde edilebilir. Sintigrafinin tanısal değeri, SPECT teknolojisinin kullanımı ile daha da artırılabilir [6]. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), gama kamerayı ve bilgisayarlı tomografiyi birleştirir ve incelenecek kompartmanın üç boyutlu görüntülenmesini sağlar. Sonografinin aksine, sintigrafi ile mediastinal yerleşimli adenomlar da görüntülenebilir.
Bilgisayarlı ve manyetik rezonans tomografinin duyarlılığı literatürde %30 – 80 olarak bildirilmektedir ve bu nedenle sonografi ile sintigrafininkinin altındadır.
11C-Metiyonin-Pozitron Emisyon Tomografisi(PET)-BT ile, diğer görüntüleme yöntemleriyle görüntülenemeyen PT adenomlarının bir kısmı lokalize edilebilir [7]. Ancak bu yöntem yasal sağlık sigortası kapsamında (2017 itibarıyla) uygulanamaz.
Juguler venlerden, vena brachiocephalica'dan ve vena cava superior'dan yapılan selektif venöz kan örneklemesinde, kan örneklerinde PTH konsantrasyonunun ölçülmesi, değerler yüksek olduğunda adenom lokalizasyonunu daraltmaya katkı sağlayabilir. Bu yöntem ilk ameliyatlarda endike değildir.
Odaklanmış cerrahi teknikler sonografi ve gerektiğinde sintigrafi gerektirir; adenom lokalizasyonu için daha ileri incelemelere eleştirel yaklaşılmalıdır. İlk ameliyat öncesinde, PT adenomunun ameliyat endikasyonu başarılı lokalizasyon tanısına bağlı kılınmamalıdır. Artmış cerrahi risk nedeniyle tiroide yönelik önceki ameliyatlar istisna teşkil eder.
Ameliyat Endikasyonu
Ameliyat endikasyonu, pHPT'nin klasik semptomlarına ve sekonder hastalıklarına sahip tüm hastalarda mevcuttur. Sözde asemptomatik hastalarda endikasyon tartışmalı olarak ele alınmaktadır [8, 9]. Önerilere göre, asemptomatik hastalar aşağıdaki durumlarda ameliyat edilmelidir:
- 50 yaşından genç iseler veya
- üst normal değerin 0,25 mmol/l'den fazla üzerinde bir kalsiyum düzeyine sahip olmaları veya
- 60 ml/dk'dan düşük bir kreatinin klirensine sahip olmaları veya
- idrarda günde 10 mmol'den fazla kalsiyum atılımına sahip olmaları.
Ayrıca aşağıdaki durumlarda ameliyat endikasyonu göz önünde bulundurulmalıdır:
- kemik yoğunluğu ölçümünde T-skorunun < - 2,5 çıkması,
- vertebra korpus kırığının bulunması,
- görüntüleme tanısında asemptomatik böbrek taşı veya nefrokalsinozis görülmesi.
Görünürde asemptomatik olan birçok hastada, başarılı ameliyat sonrası ayrıca yaşam kalitesinde iyileşme gözlenmektedir [10]. Ameliyat yapılmadığı takdirde yıllık aralıklarla kontrol muayeneleri önerilir (kalsiyum düzeyi, kemik yoğunluğu ölçümü, böbreklerin görüntüleme tanısı).
Odaklanmış Ameliyat Tekniği
Bu terim, ameliyat öncesi lokalize edilmiş bir PT (paratiroid) tümörünün hedefli olarak aranıp çıkarıldığı çeşitli ameliyat tekniklerini kapsar [11, 12, 13]. Böylece karşı tarafta ilgili ameliyat riskleri ve postoperatif skar oluşumuyla birlikte diseksiyon yapılmasından kaçınılır.
Eskiden yaygın olan, dört PT'nin tümünün görüntülendiği bilateral boyun eksplorasyonu, büyük olasılıkla çok bezli hastalığı bulunan hastalarda ya da ameliyat öncesi hiçbir PT adenomu lokalize edilememişse veya intraoperatif PTH düzeyi ölçümünün yapılma olanağı yoksa endikedir.
İntraoperatif PTH Tayini
Odaklanmış ameliyat tekniklerinde bunların başarısını kontrol etmek için intraoperatif PTH tayini gereklidir. Başka bir adenom bulunmadığı takdirde, adenomun çıkarılmasından sonra PTH'nin kısa yarı ömrü nedeniyle PTH düzeyi birkaç dakika içinde düşer. Bu durumlarda girişim sonlandırılabilir. PTH düzeyi düşmezse karşı taraf eksplore edilmelidir. Avrupa Endokrin Cerrahlar Derneği'nin verilerine göre, adenom ameliyat öncesi hem ultrason hem de sintigrafi ile lokalize edilmişse intraoperatif PTH tayininden vazgeçilebilir [14].
İntraoperatif olarak elde edilen PTH değerlerinin yorumlanması için, kan alma zamanlaması ve gereken PTH düşüşüyle ilgili çeşitli öneriler mevcuttur [15]. ABD'de "gevşek" Miami kriterleri yaygındır (adenom çıkarıldıktan sonra PTH düzeyinin başlangıç değerinin < %50'sine düşmesi), Almanya'da ise "katı" Halle kriterleri kullanılır (PTH düzeyinin < 35 pg/ml'ye düşmesi). Miami kriterlerinde çok bezli hastalığı gözden kaçırma tehlikesi bulunurken, Halle kriterlerinde karşı tarafı gereksiz yere eksplore etme riski daha yüksektir.