Erken evre hemoroidal hastalığın tedavisi; beslenme değişikliği, dışkı düzenlenmesi, skleroterapi ve lastik bant ligasyonu kullanımı yoluyla konservatif olarak yapılabilir. Konservatif önlemler başarısız kaldığında ve subjektif olarak rahatsızlık veren semptomlarla birlikte üçüncü veya dördüncü derece hemoroidal hastalık ortaya çıktığında cerrahi tedavi gereklidir. Almanya'da her yıl yaklaşık 50.000 kişi hemoroidal hastalık nedeniyle ameliyat edilmektedir; bu, hemoroid nedeniyle tedavi gören tüm hastaların yalnızca %5'ini oluşturur. Yaygın ameliyat yöntemlerinin dezavantajları, 2 ila 4 hafta süren iş göremezlik ve yoğun ameliyat sonrası ağrının ortaya çıkabilmesidir.
Rezeksiyon yapan bir yöntem (mono- veya multisegmenter) endike ise, temelde şu seçenekler mevcuttur:
- Milligan-Morgan'a (MM) göre açık hemoroidektomi,
- Ferguson'a (FG) göre kapalı hemoroidektomi,
- Parks'a (PA) göre subanodermal/submukozal hemoroidektomi,
- Fansler-Arnold'a (FA) göre rekonstrüktif hemoroidektomi.
Büyük Britanya'dan E. T. C. Milligan ve C. N. Morgan, kendi adlarıyla anılan açık segment eksizyonunu ilk kez 1935 civarında gerçekleştirmiş ve 1937'de bunu bildirmişlerdir [1]. MM yöntemi, Almanya'da da hemoroidal hastalığın cerrahi tedavisinde en sık uygulanan yöntemdir [2 - 5].
Ameliyatların çoğu genel veya rejyonal anestezi altında gerçekleştirilir. Bazı yazarlar, kısmen sedasyonla birlikte lokal anestezi altında yapılmasından da söz etmektedir [6, 7, 8]. Girişim genellikle ortalama 3 günlük bir yatış süresiyle yatarak yapılır [9, 10]. Hastaların uygun şekilde seçilmesi durumunda girişim ayaktan da gerçekleştirilebilir [6, 7]. Ameliyat süresi 10 ila 40 dakika arasında değişir; ortalama 30 dakikadır [9, 10]. İş göremezlik süresi 7 ila 30 gün arasında değişir ve medyan 18,6 gündür [11].
Ameliyat sonrası ağrı, hasta için anlaşılır şekilde büyük önem taşır. Görünüşe göre girişimin genişliğinin (1, 2 veya 3 pedikül) ağrının süresi ve şiddeti üzerinde bir etkisi yoktur [12].
Ameliyat sonrası kısmi inkontinans sıklığı, çalışmalara göre %0 ile %28 arasında değişmekte olup burada çoğunlukla geçicidir [13, 14]. Johannson, ameliyata bağlı %9,5'lik bir inkontinans oranı saptamıştır [15]. Başka bir çalışma, MM yöntemine göre hemoroidektomi öncesi ve sonrası inkontinans arasında fark bulmamıştır [16]. Bununla birlikte, önceden var olan bir kontinans bozukluğunun MM ameliyatı sonrasında şiddetlenebilme olasılığı vardır.
Belirtildiği kadarıyla, ameliyat başarısına ilişkin veriler takip süresine bağlı olarak %67 ile %100 arasında değişmektedir [9, 13, 15, 17, 18, 19]. Nüksler %0 ile %7,6 arasında, bir çalışmada ise %12 olarak bildirilmiştir [8, 9, 17 - 22]. Kayıt altına alınan olguların %2'sinden azında hemoroid nedeniyle yeniden ameliyat gerekmiştir.
Ameliyat sonrası komplikasyonlara ilişkin veriler %0 ile %25 arasında değişmekte olup, çoğunlukla idrar retansiyonu ve kanamayı kapsamaktadır [18, 23]. 25 hastalık küçük bir grupta 5 hastada (%20) kanama görülmüş, bunlardan yalnızca biri (%4) cerrahi tedavi gerektirmiştir [24]. Daha fazla sayıda hasta içeren çalışmalarda kanama sayısı genellikle %1 ila %2'dir. Ameliyat sonrası stenoz veya striktürler %6'ya varan sıklıkla ortaya çıkarken, tek bir zayıf RKÇ'de bu oran %20 olarak bildirilmiştir [8, 20]. Uzun dönem komplikasyonu olarak sfinkter yaralanmasına bağlı dışkı inkontinansı %4,5 ile nadir görülür [25].
Radyofrekans (bipolar kapatma enstrümanları) kullanımı, azalan ısı yayılımı nedeniyle daha kısa ameliyat süresi, daha az kanama, daha az anoderm rezeksiyonu ve daha az ameliyat sonrası ağrıya yol açar [26]. Ancak daha az ağrı etkisi yalnızca ameliyat sonrası 7. ile 14. gün arasında fark edilir ve bundan sonra artık görülmez [27].
Rezeksiyon yapmayan, dolayısıyla peksi sağlayan bir yöntem olarak stapler hemoroidopeksinin etkinliği çok sayıda çalışmada incelenmiştir. Watson ve ark. 2016'da, hemoroidopeksi sonrası ağrının kısa dönem ameliyat sonrası seyirde (6 hafta) hemoroidektomiye kıyasla daha az olduğunu göstermiştir [28]. Ancak nüks oranları, şikâyetler, yeniden ameliyatlar ve yaşam kalitesi faktörleri açısından hemoroidektomi tercih edilmiştir. Güncel bir meta-analizin yazarları da benzer sonuçlara varmaktadır [29]. Üçüncü veya dördüncü derece hemoroidi olan 7827 hastanın tedavisini inceleyen 2015 tarihli bir derleme çalışmasında, stapler hemoroidopeksinin geleneksel hemoroidektomiye göre daha fazla nükse neden olduğu saptanmıştır [30]. Diğer meta-analizler de stapler yönteminin daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [31]. Alman "Hemoroidal Hastalık" kılavuzuna göre, üçüncü derece hemoroidal hastalıkta stapler hemoroidopeksi olası bir yöntem olarak sunulabilir. Geleneksel ameliyatlara kıyasla artmış nüks oranı nedeniyle, dördüncü derece hemoroidal hastalıkta stapler tekniği kullanılmamalıdır [25].
Bazı çalışmalarda "MM", anal dilatasyon veya sfinkterotomi gibi diğer yöntemlerle kombine edilmiştir. Mortensen, anal dilatasyon uygulanan veya uygulanmayan hastalar arasında ameliyat sonrası manometride anlamlı bir fark bulmamış olmasına rağmen, dilatasyon grubundan üç hastada bir yıl sonra hafif derecede inkontinans görülmüştür [32]. Galizia, MM'nin sfinkterotomi ile kombinasyonunun istirahat ve sıkma basınçlarını düşürdüğünü bildirmekte, Mathai ise ek sfinkterotominin yüksek inkontinans oranlarına yol açması nedeniyle çalışmasını sonlandırmıştır [8, 18]. Bu nedenle, artmış inkontinans oranları nedeniyle Milligan-Morgan'a göre segment eksizyonu sfinkterotomi ile kombine edilmemelidir.