Anal fistül hastalığı, anorektal bölgedeki bir açıklıktan pürülan sekresyonun akması ve ağrı ile karakterize bir hastalıktır. Hastalığın iki evresi vardır: Akut evre olarak apse oluşumu ve kronik evre olarak fistül oluşumu [1, 2].
Anal fistüllerin oluşumunun en sık nedeni proktodeal bezlerin iltihaplanmasıdır. Bu nedenle bu tip fistül kriptoglandüler anal fistül olarak da adlandırılır. Anorektal fistüllerin ikinci en sık nedeni kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları, özellikle Crohn hastalığıdır. Daha nadiren, küçük pelviste yapılan cerrahi girişimlerden sonra veya malignitelerde fistüller ortaya çıkabilir. Küçük çocuklardaki fistüller kendine özgü bir antitedir ve çoğunlukla konjenital bir nedene sahiptir [3, 4].
Anal apseler ve fistüller özellikle 30 ile 50 yaş arasındaki genç erişkinlerde görülür [5]. Erkekler kadınlara göre daha sık etkilenir. Bu hastalığın Avrupa'daki insidansı yılda 10.000 nüfus başına 1-2 vakadır ve popülasyona göre değişir [6].
Kriptoglandüler anal fistüllerin oluşumu intersfinkterik alandaki proktodeal bezlerde başlar [7, 8]. Bezlerin sayısı posteriorda daha yoğundur ve erkeklerde kadınlara göre daha fazladır [9, 10]. Bu bezlerin boşaltım kanalı anal kanalda linea dentata düzeyinde açılır. Bu bezlerdeki pürülan iltihaplanmalar, granülasyon dokusuyla çevrili (apse kapsülü) lokal nekrozlara neden olabilir. Mikropların virülansına bağlı olarak apse en az direnç yönünde yayılır ve cildi delerek dışa açılır. Apsenin vücut yüzeyiyle olan bağlantısı granülasyon dokusuyla döşenir ve fistül olarak adlandırılır.
Hiçbir sekresyonun akmadığı akut inflamatuar evre anal apse olarak algılanırken, dış açıklığın varlığında pürülan sekresyonlu kronik seyir anal fistül olarak adlandırılır.
Kronik inflamatuar hastalıklarda ise fistüller, kısmen perianal ve perirektal dokuyu da içeren ve anatomik yapılara ancak sınırlı ölçüde saygı gösteren transmural iltihaplanmalar yoluyla oluşur [11]. İntersfinkterik seyirli anal fistüllere anal fissürlerle birlikte de nadir olmayarak rastlanır.
Mikrobiyolojik incelemeler anal fistüllerin tedavisi açısından gereksizdir ve genellikle bir karışık flora ortaya koyar [12, 13]. Bir apsenin ve dolayısıyla "sıradan" bir anal fistülün (İBH'nın aksine) oluşumu için risk faktörleri literatürde tanımlanmamıştır.
Anal fistülün tedavisi prensip olarak cerrahidir.
Primer sfinkter rekonstrüksiyonu ile fistülektomi
Primer sfinkter rekonstrüksiyonu ile fistülektomi (FPSR), özellikle distal ve intermediyer transsfinkterik anal fistüller için güvenli ve umut verici bir yöntemdir ve proksimal fistüllerde de bir seçenek oluşturabilir [16, 21, 22].
Sütür dehisensi, yüksek fistüllerde görülen ve ameliyat sonrası kontinans bozuklukları açısından artmış riskle ilişkili bir komplikasyondur; bu nedenle FPSR'den 2 ila 4 hafta sonra klinik bir muayene yapılmalı, gerektiğinde zamanında revizyon rekonstrüksiyonu gerçekleştirilebilmelidir [14]. Uzmanlaşmış merkezlerde FPSR ile %88 primer iyileşme oranlarına, revizyonlardan sonra ise %96'ya varan oranlara ulaşılabilir [15, 16].
Kontinans bozukluğu değişen sıklıklarda tanımlanmaktadır. Nitekim 2012 tarihli bir çalışmada, ameliyat öncesi kontinan olan hastalarda FPSR sonrası kontinans performansında herhangi bir kötüleşme olmadığı bildirilmiştir. Ameliyat öncesi inkontinan olan hastalarda ise kontinans performansı hatta iyileşmiştir [17]. 2015 tarihli sistematik bir derleme (14 çalışma, 666 hasta), fistülotominin sonuçlarını FPSR'ninkilerle karşılaştırmıştır [18]. FPSR sonrasında ameliyat sonrası hafif ve şiddetli inkontinans daha sık görülmüştür (hafif: %8,6'ya karşı %15,4, şiddetli %1,1'e karşı %2,7). Ameliyat öncesi kontinansı bozulmamış hastalarda ameliyat sonrası kontinans bozukluğu oranı %12,4 olmuştur. Randomize bir çalışmada, fonksiyonel sonuçlar ve nüks oranı açısından FPSR ile advancement flep arasında hiçbir fark bulunmamıştır [19].
De Hous ve ark., FPSR'nin çoğu vakada anüsün olumsuz anahtar deliği (keyhole) deformitelerini önlediğini ve neredeyse %96'lık yüksek bir iyileşme oranına sahip olduğunu tanımlamaktadır [20]. FPSR düşük morbidite, iyi iyileşme oranları ve iyi ameliyat sonrası kontinans performansı sergiler [23 - 26].
Ancak çalışmalardan elde edilen veriler, daha yüksek yerleşimli veya kompleks anal fistüllerin tedavisi için hangi cerrahi yöntemin en uygun olduğu sorusuna kesin bir yanıt verecek düzeyde yeterli değildir. Özellikle ek kontrollü randomize çalışmalar eksiktir. FPSR artık yerleşmiş bir yöntem olsa da, operatörün bireysel uzmanlığı da önemli olduğundan, proktolojik uzmanlık merkezlerine ayrılmalıdır [21].