Rektum prolapsusunun tam patogenezi ve etiyolojisi hâlâ belirsizdir: Bu bir kayan fıtık mı, bir invaginasyon (intussusseption) mu, yoksa her iki mekanizmanın kombinasyonu mu? Bu klinik tabloda farklı derecelerde aşağıdaki anatomik-fonksiyonel değişiklikler bulunur:
- anormal derecede derin bir Douglas boşluğu (3, 13, 19)
- levator kaslarında bir diastaz
- iç ve dış anal sfinkterin fonksiyonel bir zayıflığı (3, 13)
- zayıf bir pelvik taban kası
- bir pudendal nöropati (13, 19)
- rektumun yetersiz dorsal ve lateral fiksasyonu olan mobil bir mezorektum (13, 19, 29)
- elonge, redundan bir sigmoid kolon (13,19,29).
Bu değişikliklerden hangilerinin rektum prolapsusuna zemin hazırladığı ve hangilerinin sekonder sonuçlar olduğu nihayetinde belirsizdir ve tanı sürecinde neredeyse hiç aydınlatılamaz.
Tedavi hedefleri, prolapsusun giderilmesi ve defekasyon ile kontinans davranışının yeniden sağlanmasıdır. Tedavi seçenekleri olarak şunlar mevcuttur (13, 19, 29):
- Rektumun sakruma fiksasyonu
- Redundan bağırsağın rezeksiyonu veya plikasyonu.
Bunlar transabdominal ve lokal yöntemler olarak ayırt edilir.
1. Transabdominal Yöntemler (Laparotomi, Laparoskopi)
1.1 Rektopeksi
Rektum presakral fasyaya yeniden tespit edilir ve böylece sakruma olan yetersiz asılma giderilir. Rektumun gerdirilmesiyle pelvik taban rahatlatılır; bunun pelvik taban kaslarının rejenerasyonunu teşvik etmesi beklenir. Aşağıdaki peksi varyantları ayırt edilir:
1.1.1 Sütür Rektopeksi
İlk kez Sudeck (24) tarafından uygulanan yöntemde rektum pelvik tabana kadar mobilize edilir ve tek tek sütürlerle promontoriuma tespit edilir. Mobilizasyona bağlı presakral fibrozis ile fiksasyonun ek olarak stabilize edilmesi amaçlanır. %10'a varan nüks oranları tanımlanmıştır, ameliyat sonrası fonksiyon bozukluklarına ilişkin veriler önemli ölçüde değişkenlik gösterir (16).
1.1.2 Yabancı Materyalle Rektopeksi
Yabancı materyalin, mobilize edilmiş ve gerdirilmiş rektumun daha geniş yüzeyli bir presakral fiksasyonunu sağlaması amaçlanır. Materyalin konumuna göre şu ayrımlar yapılır: Ripstein'a göre anterior askı rektopeksisi (22), Orr-Loygue'e göre lateral fiksasyon ve Wells'e göre posterior yama (mesh) rektopeksisi (26). Bir başka varyant ise, rektumun mobilizasyonunun ameliyat sonrası boşaltım bozukluklarına yol açtığı varsayımıyla (18, 23), rektumun yalnızca rektovajinal aralıkta (Spatium rectovaginale) mobilize edildiği ve ventral olarak rektuma tespit edilmiş bir yama aracılığıyla promontoriuma tutturulduğu ventral rektopeksidir (6).
Söz konusu yöntemlerin nüks oranları %12'ye kadar çıkmaktadır; Wells yöntemi hastaların neredeyse tamamında kabızlık eğilimine yol açmaktadır. Yabancı materyalin türü nüks oranlarını etkilememektedir (5, 20, 28); enfeksiyon oranları açısından ise Marlex üstündür (12, 14). Ancak yabancı materyal kullanımının kendine özgü riskleri vardır: fistül oluşumu, stenoz ve erozyonlar (10). Çalışmalar, kontinans ve kabızlık sorunlarının, yabancı materyalli rektopeksilere kıyasla büyük olasılıkla yalnızca sütür rektopeksisi ile daha iyi giderilebileceği sonucuna varmaya olanak tanımaktadır (8).
1.1.3 Rezeksiyon Rektopeksisi (Frykman-Goldberg)
Frykman (9) tarafından tanımlanan yöntem, rektopeksi ve sigmoid rezeksiyonu birleştirir ve şu amaçlara sahiptir:
- Ya kaudale yönelik bir basınç uygulayan ya da rektuma karşı kıvrılarak obstrüktif etki gösterebilen redundan sigmoidin çıkarılması
- gerilmiş rektumun daha stabil fiksasyonu
- desendorektostomi bölgesinde yer alan skar-fibröz bir rektum fiksasyonunun oluşması
- önceden var olan kabızlığın düzelmesi
Kombinasyon yönteminin nüks riski düşüktür; kontinanstaki iyileşme rezeksiyonsuz peksiyle karşılaştırılabilir düzeydedir, ancak postoperatif kabızlık eğilimi riski belirgin şekilde daha düşüktür ve görünüşe göre rezeksiyona dayanmaktadır (15).
Abdominal Yöntemlerin Cerrahi Teknik Yönleri
Giriş yolu – açık veya laparoskopik – nüks oranı ve fonksiyonel sonuçlar üzerinde etkili değildir (4, 12). MİC yönteminin avantajları daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha kısa hastanede kalış süresidir.
Rektumun mobilizasyonunda, lateral asının tam olarak kesilmemesi nüks oranını artırıyor gibi görünmektedir; diğer yandan fonksiyonel sonuçlar daha olumludur (16, 18, 23).
2. Lokal Yöntemler (perineal, transanal)
Lokal yöntemlerin avantajı başlangıçta bir laparotomiden kaçınmaktı; bu durum günümüzde mevcut olan MİC teknikleri göz önüne alındığında görecelileşmiştir. Subkutan yerleştirilen yabancı materyal veya kas ile anüsün sarma yöntemleri, önemli komplikasyon ve nüks oranları nedeniyle artık geçerliliğini yitirmişken, invaziv yöntemler için kontrendikasyonu olan hastalarda (21) aşağıdaki lokal önlemler göz önünde bulundurulabilir:
2.1 Rehn-Delorme'a Göre Yöntem
Rehn (7) tarafından tanımlanan ve Delorme tarafından modifiye edilen yöntemde, mukoza transanal olarak sfinkter ve muscularis propria'dan ayrılır ve ikincisi prolabe olan rektum bölgesinde büzülür; bu da muskularis kılıfının kısalmasına yol açar. Artık fazla olan mukozanın rezeksiyonundan sonra bu tekrar adapte edilir. Girişim analgosedasyon altında gerçekleştirilebilir, ancak belirgin bir prolapsta uygun değildir. Çalışmalar kontinansta iyileşme olduğunu, ancak nispeten yüksek bir nüks oranını da göstermektedir.
2.2 Perineal Rektosigmoidektomi (Altemeier)
Altemeier yönteminde (1), rektum ve sigmoidin bir kısmının transanal rezeksiyonu, ardından bir kolon poşu oluşturulmasına benzer şekilde linea dentata düzeyinde devamlılığın yeniden sağlanmasıyla gerçekleştirilir (30). Levatorplasti ile kombinasyon mümkündür (27). Nüks oranı Rehn-Delorme yöntemine kıyasla daha düşük olmakla birlikte, inkontinans ve gaita kaçırma (soiling) açısından fonksiyonel sonuçlar daha olumsuzdur.
Yöntem Seçimi
Heterojen veri durumu nedeniyle, rektal prolapsus tedavisinde yöntem seçimine ilişkin şu anda kanıta dayalı öneriler verilememektedir (2). Rektal prolapsus tedavisinde açıkça üstün bir yöntem yoktur; aksine her cerrahi yöntemin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır:
- transabdominal yöntemler daha düşük nüks oranı ile karakterizedir
- salt sütür rektopeksinin etkinliği, yabancı materyal kullanılan peksi yöntemleriyle karşılaştırılabilir düzeydedir
- yabancı materyal kullanımı kendine özgü riskler taşır
- rezeksiyon rektopeksileri, özellikle sigma elongatum varlığında olmak üzere önceden var olan konstipasyonda avantajlı görünmektedir
- laparoskopik yaklaşımın dezavantajı yoktur; avantajları arasında daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı iyileşme sayılabilir
- lokal tekniklerde cerrahi yük daha az olmakla birlikte, fonksiyonel sonuçlar daha kötüdür
Dolayısıyla yöntem seçiminde belirleyici olan; hastanın dayanıklılığı, prolapsusun büyüklüğü ve fonksiyonel bozukluklara ilişkin anamnez bilgileridir.
Abdominal Giriş Mümkün Değil (Multimorbid Yüksek Riskli Hasta)
> küçük prolapsus: Rehn-Delorme
> büyük prolapsus: Altemeier
> inkontinans varlığında: ek olarak levatorplasti
Abdominal Giriş Mümkün: Rektopeksi, Tercihen Laparoskopik
> sütür rektopeksi
> meş rektopeksi
> önceden var olan inkontinansta: rezeksiyon yapılmaz
> redundan sigma ile önceden var olan konstipasyonda: rezeksiyon