Gastrointestinal Sistemde Manuel Anastomozlar
Gastrointestinal sistemde yara iyileşmesi, hücresel ve biyokimyasal düzeyde karmaşık bir süreçtir. Birbiriyle örtüşen üç faz ayırt edilir: eksüdatif, proliferatif ve reparatif faz.
Ödem ve lokal inflamasyon ile seyreden başlangıçtaki eksüdatif faz gastrointestinal sistemde yaklaşık 4 gün sürer [1]. Bu faz, bir bağırsak anastomozunun seroza yüzeylerinin fibrin eksüdasyonu yoluyla yapışmasıyla başlar ve ilk 4 ila 6 saat içinde gaz ve sıvı geçirmez bir kapanmaya yol açar. Anastomoz iyileşmesinin bu ilk fazındaki mekanik dayanıklılık esas olarak sütür materyali tarafından sağlanır. İnce bağırsak, bağırsak bütünlüğüne yönelik yaralanmalara kalın bağırsaktan çok daha hızlı yanıt verir; bu, kollajen konsantrasyonunun hızlı artışıyla kendini gösterir ve kolorektal anastomozların neden daha yüksek yetersizlik riski taşıdığını açıklar [2]. Anastomoz iyileşmesi bu fazda kritiktir ve postoperatif 3. ila 5. gün civarında erken yetersizliklere yol açabilir.
Proliferatif faz yaklaşık 14 gün sürer ve fibroblastların ve kas hücrelerinin giderek artan proliferasyonu ile kollajen oluşumuyla karakterizedir; bu, anastomozun dayanıklılığını artırır, öyle ki gerilme dayanıklılığı artık yalnızca sütür materyaline bağlı değildir. Neoanjiyogenez de bu faza denk gelir. Bu faz postoperatif 4. ila 5. gün civarında başlar ve esasen submukozadan kaynaklanır. Proliferatif fazın sonunda mukoza defektleri tamamen iyileşmiştir. Kollajenden zengin submukoza, bu fazda asıl sütür taşıyan duvar bileşenidir. Yaklaşık 10 gün sonra anastomoz, patlama basıncına karşı sağlam bağırsağın direncine ulaşır; ancak bağırsağın maksimum gerilme dayanıklılığına ancak 4 ila 6 hafta sonra erişilir [3].
Reparatif fazda duvar katmanlarının anastomoz boyunca nihai yeniden şekillenmesi gerçekleşir. Bu faz birkaç aya kadar sürebilir ve - engellenmemiş bir anastomoz iyileşmesi koşuluyla - sağlam bağırsağın mekanik dayanıklılığına yol açar [4].
Yeterli bir anastomoz için mutlak koşul, iyi kanlanan bağırsak uçlarının yeterli mobilizasyonu ve dolayısıyla gerilimsiz yaklaştırılmasıdır. Kapsamlı iskeletizasyonlar yetersiz kanlanmaya yol açar ve bu nedenle kaçınılmalıdır; aynı şekilde kolonun appendices epiploicae'lerinin agresif şekilde çıkarılmasından da kaçınılmalıdır, çünkü bunlar zaman zaman son arterleri (end arter) temsil eder.
Anastomoz Tekniği
El ile dikilen anastomozlar, tanımlanmış bir terminolojiye göre deskriptif olarak kaydedilir. Sıra sayısı, sütür sıralarının sayısını; kat sayısı ise sütürle geçilen duvar katmanlarını belirtir. Yara kenarlarının adaptasyon tekniği uç-uca, invertan, evertan ve invaginan olarak tanımlanır. Prensip olarak tüm sütürler ya tekli düğüm tekniğiyle ya da devamlı sütür olarak uygulanabilir. Çift iğneli iplikle uygulanan devamlı, tek sıralı, ekstramukozal sütür sıklıkla kullanılır. İkincisi, tekli düğüm sütürüne kıyasla daha ekonomiktir, daha az miktarda yabancı materyal yerleştirilir ve öğrenilmesi kolaydır [5]. Tek sıralı devamlı sütür için ikna edici hayvan deneyi verileri mevcuttur [6].
İnvertan sütür teknikleri Jobert (1822) ve Lembert (1826) tarafından tanıtılmıştır ve seroza yüzeylerinin hızla yapıştığı ve bunun yetmezliklere karşı daha büyük bir güvenlik sağladığı bilgisine dayanır. Bağırsak duvarının uç-uca kat uygun adaptasyonu, 1950'li yılların başında, diğerlerinin yanı sıra 1951'de böyle bir tek sıralı sütür tekniğini tanımlayan Gambee tarafından incelenmiştir. Kat uygun, ne invertan ne de evertan sütürler Allgöwer tarafından da savunulmuş ve iyi klinik sonuçlarla desteklenmiştir [7]. Damar beslenmesinin hızlı bir şekilde yeniden sağlanmasına yol açan güvenli tek sıralı uç-uca sütürün ön koşulları, dokuyu koruyan preparasyon tekniği, bağırsak kenarlarında iskemi olmadan iyi bir adaptasyon sağlayan bir dikiş yerleşimi ve güvenli bir düğüm tekniğidir. Submukozanın neoanjiyogenez için merkezi önemi çalışmalarda kanıtlanabilmiştir [6]; aynı şekilde mukoza inversiyonunun önemi de 1970'te Goligher tarafından gösterilmiştir. Randomize bir çalışmayla, mukozanın gömüldüğü (invertan) sütür tekniğinin, mukozanın dış temasını koruduğu (evertan) bir tekniğe üstün olduğunu göstermiştir [8]. Anastomozda mukoza kısımlarının evertasyonu, bu bölgelerde sıklıkla sızıntılara, fistüllere ve apselere yol açar.
Anastomoz iyileşmesini etkileyen faktörler
Cerrahi-teknik, hastaya özgü ve dış faktörler anastomoz iyileşmesini etkiler. Olumsuz faktörler arasında şunlar bulunur:
- cerrahi deneyim eksikliği, anastomozda gerilim, lokal iskemi, yanlış sütür tekniği, ameliyat bölgesinin kontaminasyonu,
- hastanın durumu, özellikle yaş, obezite, altta yatan hastalıklar (ileus, sepsis, diyabet), acil durum, ilaç kullanımı (immünosupresyon),
- anestezik ajanın seçimi [9], perioperatif volüm tedavisi, preoperatif radyokemoterapi, hasta hazırlığı (pozisyonlandırma, laksatif önlemler).
Tehdit edici bir anastomoz yetmezliği, önemli morbidite ve mortalite ile ilişkilidir [10, 11].
Uç-uca anastomoz
Terminoterminal anastomozda, iki terminal lümen açılmış uçlarında yeniden birleştirilir. Lümenler, anastomoz stenozu riskini azaltan, benzer büyüklükte bir çapa sahip olmalıdır.
Uç-yana ya da yan-uca anastomozu
Terminolateral anastomozda, bir içi boş organ segmentinin terminal lümeni, yandan açılmış başka bir segmentle anastomoze edilir. Endikasyon, gastrektomi veya parsiyel gastrik rezeksiyon sonrası Y-Roux rekonstrüksiyonundaki ayak noktası anastomozu, gastrektomi sonrası özofagojejunostomi ya da rektum rezeksiyonu sonrası desendorektostomide olduğu gibi, farklı lümen çaplarında ortaya çıkar.
Yan-yana anastomozu
Laterolateral anastomoz, küçük lümenli uçlarda geniş lümenli bir anastomoz elde etme amacıyla iki içi boş organ segmentinin yan açıklıklarını birleştirir. Örnekler arasında malign stenozları atlatmak için gastrointestinal bypass ameliyatları, Braun'a göre ayak noktası anastomozu ve örneğin ülseratif kolitte proktokolektomi sonrası bir rezervuarın rekonstrüksiyonu yer alır.