Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

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Chirurgische Anatomie des rechten Unterbauches

Der Dickdarm (Colon) ist ca. 1,5 m lang und beginnt mit der Einmündung des Dünndarms in den Blinddarm (Caecum). Das Caecum liegt auf Höhe und unterhalb der Ileocaecalklappe, besitzt ein eigenes Mesenterium (→ Mobilität) mit darin enthaltener A. / V. appendicularis (← A. ileocolica ← A. mesenterica superior) und ist ca. 7 cm lang. Der blind endende Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) befindet sich an der dorsomedialen Wand des Caecums, unmittelbar unterhalb der Ileocaecalklappe in der Taenia libera. Er liegt intraperitoneal und seine Länge variiert zwischen 2-20 cm, sein Durchmesser zwischen 0,5 und 1 cm. Im Normalfall verläuft die Appendix von der hinteren Mitte des Caecums zur Mitte des Körpers, aber ihre Lage kann sehr variabel sein, und damit auch die Lokalisation und Stärke der Druckschmerzhaftigkeit. Man bezeichnet fälschlicherweise dieses chirurgische Krankheitsbild als „Blinddarmentzündung“, obwohl aus anatomischer Sicht das betroffene Organ lediglich der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) des Blinddarmes ist.

Lagevarianten der Appendix:

  • Absteigender Typ: Appendix ragt in das kleine Becken hinein. Sie kann bei der Frau in enge Nachbarschaft mit dem Ovar geraten.
  • Medialposition: Appendix liegt zwischen Dünndarmschlingen.
  • Lateralposition: Appendix liegt zwischen lateraler Bauchwand und dem Caecum.
  • Retrozäkale Position: Appendix ist hinter dem Caecum nach oben geschlagen (65%).
  • Anterozäkale Position: Appendix ist vor dem Caecum nach oben geschlagen.
  • Die subhepatische Position: Appendix ist hochgeschlagen in Richtung Leber und hat mit dieser Verbindung

Histologisch betrachtet, zeigt die Schleimhaut des Wurmfortsatzes den gleichen Aufbau, wie die des Dickdarms. Jedoch weist sie eine Vielzahl von lymphatischen Zellen auf und wird dadurch beim Menschen Teil des Immunsystems. Außerdem vereinigen sich in der Wand der Appendix die für das Colon typischen 3 einzelnen Streifen aus Längsmuskulatur (Taenien) wieder zu einer kompletten Schicht.

Folgen Sie hier dem Link zu weiteren Informationen zur vorderen Bauchwand.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

1. Indikationen

  • Jeder klinische Verdacht auf eine Appendicitis (Standard: offene Appendektomie)
  • Normaler Ultraschall oder normale Entzündungsparameter schließen die Diagnose nicht aus!
  • Bei (jungen) Frauen laparoskopische Appendektomie durchführen (auch vor dem Hintergrund möglicher gynäkologischer Differentialdiagnosen).
  • Laparoskopie bei deutlicher Klinik und gleichzeitigem Bestehen anderer Differentialdiagnosen (z.B. Sigmadivertikulitis, gynäkologische Ursachen, etc.)

2. Kontraindikationen

  • Akuter Schub eines M. Crohn mit sogenannter “Begleitappendicitis”. Hierbei zunächst medikamentöse Therapie, bei weiterer klinischer Verschlechterung erst OP. Cave: entzündliche Veränderungen Zökalpol erhöhen Stumpfinsuffizienzrate und spätere Fistelbildungen
  • Sogenannte “Begleitappendektomie” im Rahmen anderer abdomineller Eingriffe

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese, klinische Untersuchung, Labor
  • Fakultativ:
    Sonographie (untersucherabhängig)
  • Bei Frauen und anamnestischen Hinweisen auf gynäkologische Ursachen (z.B. Adnexitis) gynäkologisches Konsil
  • CT bei “akutem Abdomen”, wenn nach allen anderen Untersuchungen (Klinik, Labor, Sono) keine Diagnose gestellt werden konnte [NG CS et al. BMJ. 2000; 325: 1387]

4. Spezielle Vorbereitung

keine

5. Aufklärung

  • Wundheilungsstörung
  • Intraabdomineller Abszess mit der Notwendigkeit einer Revsion oder perkutanen Drainage
  • Postoperativer Ileus
  • Verwachsungen
  • Stumpfinsuffizienz
  • Verletzungen von anderen Darmabschnitten, Gefässen, Urether, Nerven (z.B. N. ilioinguinalis auf dem M. obliquus int.)
  • Hautemphysem
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
  • Ggf. Konversion zur offenen Technik bei Komplikationen

6. Anästhesie

Intubationsnarkose

7. Lagerung

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Rückenlage, linker Arm angelagert, rechter Arm ausgelagert.
Zur Anlegung des Pneumoperitoneum Horizontallagerung, zur Appendektomie leichte Trendelenburglagerung (Kopftieflage) ca. 20° – 30°. Bei Spülung des OP-Gebietes sollte die Anti-Trendelenburgsche Lagerung angelegt werden, damit die Spülflüssigkeit in den Douglas´schen Raum fließt und abgesaugt werden kann, bei Bedarf auch leichte Linksseitenlage.

8. OP-Setup

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  • Operateur: Patientenseite links, Höhe Becken.
  • 1. Assistent: Patientenseite links, Höhe Thorax.
  • instrumentierende OP-Pflegekraft: Fußende.
  • Monitor / Laparoskopie-Turm: Patientenseite rechts

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Trokar 5 mm (1x)
  • Trokar 13,5 mm (1x)
  • EndoGia (30mm, weißes Magazin)
  • ggf. lap. Spülung und Bergebeutel

10. Postoperative Behandlung

postoperative Analgesie: Adäquate Schmerztherapie (z.B. Metamizol und Ibuprofen im Wechsel dreimal tgl., bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon wie Targin zweimal tgl.).
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
medizinische Nachbehandlung: Bei Perforation fortführen der antibiotischen Therapie für mindestens 48-72 Stunden.
Thromboseprophylaxe: Ja (z.B. 1x 0,3ml Dalteparin). Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thrombembolierisikos (operativer Eingriff > 30min Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation: sofort
Krankengymnastik: Nicht notwendig.
Kostaufbau: flüssige Kost sofort, ab dem 1. postoperativen Tag feste Kost.
Stuhlregulierung: gegebenenfalls
Arbeitsunfähigkeit: für ca. eine Woche, je nach intraoperativem Befund auch 2-3 Wochen.

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Marco Niedergethmann
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Muster-OP-Bericht
Appendektomie, laparoskopisch
Muster OP-Bericht

1. Instrumentarium, Abdeckung, Minilaparotomie

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Infraumbilikale Inzision, Minilaparotomie und Einführen des Kameratrokars unter Sicht nach Vorlegen von Faszienhaltefäden.

2. Pneumoperitoneum, Exploration

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Anlage des Pneumoperitoneums.
Das Druckplateau wird entsprechend der Größe, des Alters und des Geschlechts des Patienten gewählt (bei Kindern 6-8 mmHg, bei Erwachsenen 10-14 mm Hg). Die Durchflussbegrenzung des CO2-Gases sollte bei 1 ml/min liegen.
Exploration des Abdomens. Hierbei zeigt sich eine Appendizitis acuta.
Jeder laparoskopische Eingriff beginnt mit der Exploration der Bauchhöhle! Im Film wird zunächst der rechte Unterbauch, dann der rechte Oberbauch exploriert, weiter der linke Oberbauch, erneut die Appendixgegend und schließlich das kleine Becken. In Bezug auf die Skizze erfolgt in numerischer Reihenfolge die Inspektion der Unterbauchorgane, hier nach der Inspektion der Appendixgegend Uterus und Blase (A), der Douglas-Raum (B), linkes Ovar ( C) und Anulus inguinalis profundus (D). Weiter geht es nach rechts über die rechte Leistengegend (E). Die Optik wird dann in den rechten Oberbauch geführt (5), Inspektion der Gallenblase (F) und rechter Leberlappen (G). Weiter erfolgt die Inspektion des linken Oberbauches: Milz und und Magenkorpus (H) sowie der linke Leberlappen mit Lig. falciforme, Magen und Omentum majus (I).

3. Arbeitstrokare, Mobilisation des Zökalpols

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Setzen eines 13,5mm Trokars im linken Unterbauch und eines 5mm Trokars im rechten Unterbauch unter Sicht. Anspannen der Appendix mit weicher Darmfasszange.
(Tipp: Mittellinie suprasymphysär – ist bei komplexeren Befunden manchmal einfacherer).

4. Skelettierung und Absetzten der Appendix

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Stumpfe Dissektion (basisnah) des Mesenteriolums vor der Appendixbasis mittels Overholt (im Bild mittels Schere).
Via 13,5 mm Trokar Einführen des Endo GIA (Klammerschneidegerät, 30 mm, weißes Magazin) und Absetzen der Appendix.
Anmerkung: Im Film wird der „sichere“ Weg der Absetzung gewählt. Selbstverständlich kann der Appendix auch ohne Klammerschneidegerät abgesetzt werden, z.B. mittels Röder-Schlinge.

5. Absetzen des Mesoteriolums, Spülung, Saugung

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Absetzen des Mesoteriolums (2. Magazin).
Das Mesenteriolum kann auch mit Diathermie abgetrennt werden (Cave: Nachblutungsgefahr).
„Meckeln“ (Aufsuchen eines Meckel´schen Divertikel) nur bei relativ blander Appendix.
Bei Meckel´schem Divertikel :
Divertikel genügend weit von seiner Basis absetzen mit einem Klammerschneidegerät (z.B. Endo GIA, 30 oder 45 mm blaues Magazin)(im Film nicht dargestellt).
Revision auf Bluttrockenheit. Spülen des Situs insbesondere im Douglas´schen Raum und Saugung (Douglas leersaugen!)

6. Bergung der Appendix

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Einbringen eines Bergebeutels über den 13er Trokar.
Verbringen der Appendix in einen Bergebeutel (alternativ: abgeschnittener Mittelfinger eines 8,5 Handschuhs).

7. Entfernung des Bergebeutels und der Trokare

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Entfernung des Bergebeutels aus der Bauchhöhle über den 13,5 mm Trokar.
Fasziennaht (Vicryl 0, UR6 Nadel) der 13,5 mm Trokaraustrittstelle unter Kamerasicht (nicht im Film dargestellt).
Unter Kamerasicht Entfernen des 5 mm Trokars.
Bei saniertem Fokus und lokaler Peritonitis erfolgt keine routinemäßige Anlage einer Drainage!

8. Faszienverschluß, Hautnaht, Verband

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Nach Entfernung des Kameratrokars erfolgt der Verschluß der Faszie infraumbilikal (Vicryl 0, UR6 Nadel).
Haut: Intrakutannaht (monfil, resorbierbar 4-0).

Komplikationen
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Universitätsklinikum Mannheim gGmbH
Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
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1. Intraoperative Komplikationen

  • Verletzungen von anderen Darmabschnitten
    bei eindeutigem Fokus keine weitere Exploration
  • Verletzungen von Gefässen
    “Reißen” am Mesenterium vermeiden
  • Verletzungen durch Trokarpositionierung
    Trokareinführung unter Sicht, Minilaparotomie
  • Thermische Schädigung am Darm oder an der Haut
    bipolare Koagulation ist sicherer
  • Verletzung des Urethers bei adherenter retrozökal gelegener Appendix

2. Postoperative Komplikationen

  • Wundheilungsstörung
    Wunde eröffnen, Spülen und 2x täglich “feucht” verbinden.
  • Intraabdomineller Abszess
    Notwendigkeit der Revision oder perkutanen Drainage.
  • Postoperativer Ileus
    paralytisch: konservative Ileustherapie.
    mechanisch (Bride): Revision.
  • Stumpfinsuffizienz
    Revision und Übernähung, falls nicht möglich tangentiale Zökalpolresektion oder Ileozökalresektion, je nach Befund.
  • Nachblutung aus der A. appendicularis
    Revisionseingriff.
  • Hautemphysem
    resorbiert sich meist von selbst.
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
    Symptomatische Therapie.
Evidenz
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Herr Prof. Dr. med. Stefan Post
Universitätsklinikum Mannheim gGmbH

1. Zusammenfassung der Literatur

  • Drainage:
    Keine Evidenz für die Anlage einer Drainage, auch nicht bei Perforation!
    Verhindert keine Komplikationen
    Literatur: Schein M. World J Surg 2008; 32: 312; Petrowsky H et al. Ann Surg 2004; 204: 1074; Wittmann DH et al. Ann Surg 1996; 224:10
  • CT bei Appendicitis:
    CT steigert nicht die diagnostische Treffsicherheit.
    Trotz CT gleiche Rate von Perforation und negativer Appendektomie
    Literatur: Chiang DT et al. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90:17; McDonald GP et al. Am Surg 2001; 67:1017
  • Bei Patienten der klinischen Diagnose einer akuten Appendizitis erreicht die operative Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung (Antibiose, lokale Kühlung, etc.):
    eine niedrigere Rate an rezidivierenden Appendizitiden (↑↑ [2; 7])
    ähnliche Krankenhausverweil- und Arbeitsunfähigkeitsdauer (↑ 7)
    höhere Schmerzstärken innerhalb der ersten Tage (↑ 2)
  • Bei Patienten mit chronischen Schmerzen im rechten Unterbauch erreicht die operative Therapie im Vergleich zur konservativen Behandlung:
    langfristig weniger Schmerzen (↑ 6)
    geringfügig höhere Komplikationsraten (↑ 6)
  • Zur inzidentellen Appendektomie bei symptomfreien Patienten existieren:
    keine hochwertigen Studienergebnisse.
  • Bereits bei Krankenhausaufnahme können Patienten mit Appendektomie-Verdacht eine Analgesie erhalten, weil dies:
    die Schmerzen wirksam reduziert (↑↑ [4; 5]),
    die körperliche Untersuchung des Abdomens nicht verfälscht (↑↑ [4; 5]).

2. Aktuell laufende Studien

Zu laufenden Studien siehe: www.controlled-trials.com/mrct

3. Literatur zu diesem Thema

  1. NG CS et al. BMJ. 2000; 325: 1387.
  2. Schein M. World J Surg 2008; 32: 312; Petrowsky H et al. Ann Surg 2004; 204: 1074; Wittmann DH et al. Ann Surg 1996; 224:10.
  3. Chiang DT et al. Ann R Coll Surg Engl 2008; 90:17; McDonald GP et al. Am Surg 2001; 67:1017 .
  4. Engström L, Fenyö G. Appendicectomy: assessment of stump invagination versus simple ligation: a prospective, randomized trial. Br J Surg 1985; 72: 971-2.
  5. Eriksson S, Granström L. Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis Br J Surg 1995; 82: 166-9.
  6. Jacobs PP, Koeyers GF, Bruyninckx CM. [Simple ligation superior to inversion of the appendiceal stump; a prospective randomized study]. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1020-3.
  7. Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, Sanhueza A, Vial M. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005660.
  8. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1764-74.
  9. Roumen RMH, Groenendijk RPR, Sloots CEJ, Duthoi KES, Scheltinga MRM, Bruijninckx CMA. Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendicectomy for chronic right lower-quadrant pain. Br J Surg 2008; 95: 169-74.
  10. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, Rex L, Badume I, Granström L. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg 2006; 30: 1033-7.
  11. Watters DA, Walker MA, Abernethy BC. The appendix stump: should it be invaginated? Ann R Coll Surg Engl 1984; 66: 92-3.
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