Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Perioperatives Management
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Indikationen

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Komplizierte Narbenhernie:

  • Narbenhernie mit Bauchwanddefekt:
    -Riesenhernien, extraabdominelle Verlagerung von Organen („verlorenes Heimatrecht“)
    -programmierte Bauchwandherniation (Herniation nach Laparostomie)
    -Fehlen von Bauchwandanteilen und/ oder Hautbedeckung
  • Narbenhernienrezidiv:
    -nach Direktnaht
    -nach Netzimplantation (Netzrandherniation, Netzausriss, Netzruptur)
    -nach Lappentransfer (Denervierung, Hebedefekte)
    -Mehrfachrezidive
  • Bei infizierten Hautverhältnissen, oberflächlichen Hautinfektionen und Druckulzera sollte nur ein biologisches Netzimplantat verwendet werden.

2. Kontraindikationen

  • Schwere Leberzirrhose mit Aszites
  • Respiratorische Infekte

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung im Stehen und Liegen (die Aufforderung an den Patienten den Oberkörper anzuheben, lässt das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist gut beurteilen)
  • Sonographie
  • CT oder MRT
  • Lungenfunktionsdiagnostik und Herzechographie, je nach Morbidität des Patienten

4. Spezielle Vorbereitung

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Zur Vorbereitung wird die Anlage eines Pneumoperitoneums empfohlen:

Hierzu wird mindestens 10 Tage vor der geplanten Operation laparoskopisch ein 1-Lumen-ZVK über einen Trokar in den intraperitonealen Raum gelegt. Über 10 Tage wird ein Liter Raumluft pro Tag unter Verwendung eines Filters in den Peritonealraum insuffliert und somit eine Bauchdeckendehnung herbeigeführt.

5. Aufklärung

Allgemeine Risiken, wie für jede andere OP:

  • Blutung
  • Nachblutung
  • Hämatom
  • Thrombose
  • Embolie
  • Verletzungen von Nachbarstrukturen wie Nerven, Gefässe, Blase und Darm
  • Darmpassagestörung (Atonie/Ileus)
  • Wundheilungsstörung
  • Infektion und AbszessSpezielle Risiken:
  • Bewegungseinschränkung
  • Chronische Schmerzen
  • Wundserom
  • Netzdislokation
  • Netzinfektion
  • Netzruptur
  • Rezidiv

6. Anästhesie

  • Die Anästhesie wird generell in Vollnarkose ITN durchgeführt.
  • Die Schmerztherapie erfolgt mittels PDK.
  • Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol.

7. Lagerung

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Lagerung des Patienten in Rückenlage, ggf. ein Arm angelagert.
Je nach Grösse des Befundes:

  • Leichte Überstreckung des Patienten während der Präparation, bzw.
  • Nullstellung während des Faszienverschlusses

8. OP-Setup

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  • Der Operateur steht rechts des Patienten.
  • Der erste Assistent steht links des Patienten.
  • Die instrumentierende Pflegekraft steht links des Patienten neben dem Assistenten.

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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Implantat:
Die Rekonstruktion nach Ramirez wurde in der Originalarbeit ohne eine Netzaugmentation beschrieben.
In den Jahren nach der Erstbeschreibung durch Ramirez hat sich, unter der Vorstellung, die Stabilität der Bauchwand zu erhöhen und das Rezidiv-Risiko zu senken, vor allem bei den sehr großen Bauchwandhernien wieder die Einbringung von zusätzlichen (nun überwiegend alloplastischen) Materialien durchgesetzt,

Bei fehlendem Material zum Verschluss des Peritoneums/hinteren Rektusscheide sollte eine Defektüberbrückung unter Verwendung eines IPOM-fähigen Netzes erfolgen.
Im hier demonstrierten Fall wird ein biologisches Netz (Biodesign™) der Firma Cook Medical verwendet. Vorteil eines biologisches Netzes ist die Verwendungsmöglichkeit in einem infizierten Operationsfeld, die bessere Dehnungsfähigkeit und der natürliche Umbau in körpereigenes Gewebe.

10. Postoperative Behandlung

  • Perioperative Antibiose: Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. bei kontaminierten Verhältnissen nach Antibiogramm prolongiert.
  • Postoperative Analgesie: Systemische Analgetika zusätzlich zum PDK. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
    Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm.
  • Medizinische Nachbehandlung: Regelmäßige Laborkontrolle, Entfernung der Redondrainagen je nach Sekretmenge.
  • Thromboseprophylaxe: Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer ggf. gewichts-adaptierter Dosierung. Folgen Sie hier dem Link zu den aktuellen Leitlinien: www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm.
  • Mobilisation: Eine sofortige Mobilisation und ein Atemtraining sind sinnvoll.
  • Krankengymnastik: Bei großen Hernien oder älteren Patienten wird eine intensive Atemtherapie empfohlen.
  • Kostaufbau: Ein zügiger Kostaufbau ist möglich.
  • Arbeitsunfähigkeit: Es besteht eine Arbeitsunfähigkeit zwischen 3 und 6 Wochen.
Durchführung
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim
Muster-OP-Bericht
Bauchdeckenrekonstruktion nach Ramirez

Muster OP-Bericht

1. Hautschnitt

http://vimeo.com/84095983
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Umschneiden des großen Bruchsacks

2. Präparation und Adhäsiolyse

http://vimeo.com/84096475
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Es erfolgt die sorgfältige Vorpräparation nach intraperitoneal mit Entfernung der Spalthaut.
Je nach Situs erfolgt eine ausgedehnte interenterische Adhäsiolyse.

3. Darstellung der Externus-Aponeurose

http://vimeo.com/84096368
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Erster Schritt ist das Eingehen in die Subkutis und die Darstellung der Externus-Aponeurose vom kleinen Becken hinauf bis über den Rippenbogen.
Dieser Arbeitsschritt wird auf beiden Seiten durchgeführt.

4. Darstellung der hinteren Rektusscheide

http://vimeo.com/84096842
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Zweiter Schritt ist die Freipräparation der hinteren Rektusscheide aus der Rektusmuskulatur.

5. Lateraler langer Entlastungsschnitt

http://vimeo.com/84097163
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Der dritte Schritt ist der entscheidende für die Operation nach Ramirez:
Hier wird, nach Abtasten des lateralen Randes der Rektusmuskulatur, die gemeinsame Sehne des M. externus abdominis mit dem M. internus abdominis vom kleinen Becken bis über den Rippenbogen hinaus durchtrennt, so dass eine Verschiebung der geraden Rektusmuskulatur nach medial möglich ist.

6. Rekonstruktion des Peritoneums durch Netzimplantation

http://vimeo.com/84098039
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Bei der Originalrekonstruktion nach Ramirez ist eine Netzimplantation nicht vorgesehen. Bei dem hier vorliegenden Defekt ist ein direkter Verschluss der hinteren Rektusscheide bzw. des Peritoneums nicht möglich. Der Verschluss der Bauchhöhle erfolgt unter Verwendung eines 30 × 20 cm großen Bio-Netzes (Biodesign™, Cook Medical). Das Netz wird überlappend mit der hinteren Rektusscheide bzw. dem Peritoneum vom Xiphoid bis zur Harnblase eingenäht. Kaudal kann das noch gut vorhandene Peritoneum mit PDS™ 2/0 fortlaufend vernäht werden.

Bemerkung: Bei komplettem Verschluss der hinteren Rektusscheide kann ein Netz in Sublay-Position zur Verstärkung und Reduktion des Rezidivrisikos implantiert werden.

7. Vereinigung der beiden vorderen Rektusfaszien

http://vimeo.com/84098194
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Nach Einlage von zwei 14 Ch-Redondrainagen unter die Rektusmuskulatur auf das Netz wird die vordere Rektusscheide fortlaufend und spannungsarm mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

8. Wundverschluss

http://vimeo.com/84098355
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Weitere Redondrainagen werden zur Sekretableitung epifaszial platziert. Medianer Hautverschluss durch subkutane Einzelknopfnähte; Hautnaht intrakutan fortlaufend.

Hinweis: Aufgrund weiterer intraabdomineller Maßnahmen, die hier keine Erwähnung finden, wird eine zusätzliche Drainage eingelegt.

Komplikationen
Herr Dr. Nicola Cerasani
Prof. Dr. med. Markus Heiss
Krankenhaus Merheim

1. Intraoperative Komplikationen

Verletzungen von Bruchinhalt, 
z. B. Darm:

  • Therapie: Sofortige Übernähung
  • Prophylaxe: Sorgfältige, schichtweise Präparation

Gefässverletzung
, v. a. epigastrische Gefässe oder deren Äste am lateralen Rand der Rektusscheide
:

  • Therapie: Sofortige Umstechung/Blutstillung

2. Postoperative Komplikationen

Darmatonie:

  • Therapie: Nüchternheit, ggf. Magensonde, feuchte Wärme, Einläufe
  • Prophylaxe: PDK, Mobilisation

Hämatom:

  • Therapie: Je nach Ausmass ggf. Revision mit Hämatomausräumung.
  • Prophylaxe: Sorgfältige Blutstillung

Wundinfektion, oberflächlich:

  • Therapie: Konservatives Vorgehen mit offener Wundbehandlung
.
  • Prophylaxe: Präoperative Antibiotikagabe (z.B. Cephalosporin)

Wundinfektion, subfaszial mit Netzbeteiligung:

  • Therapie: Je nach Netzmaterial, offene Wundbehandlung, ggf. VAC.

Serombildung:

  • Therapie: Mindestens 4-6 Wochen zuwarten, dann ggf. sterile Punktion bei sehr großen Seromen und Beschwerden oder V.a. Superinfektion sonographisch oder CT gesteuert und Anlage einer Drainage mit Sog; in seltenen Fällen bei Persistenz und Ausbildung einer Seromkapsel operative Exzision
.
  • Prophylaxe: Einlegen von Redon-Drainagen und erst Entfernen nach Sistieren der Sekretion.

Chronischer Schmerz:

  • Therapie: Je nach möglicher Ursache z.B. Exzision eines Fadengranuloms.
Evidenz
Herr Dr. Helmut Nigbur
Hamburg

1. Zusammenfassung der Literatur

Die Reparatur der großen Bauchwandhernie ist eine bleibende Herausforderung.

Korrekturverfahren sind vor allem angesichts beträchtlicher Rezidivraten stets um Methodenverbesserungen bemüht, wobei derzeit Narben- und Rezidivnarbenhernien der Bauchwand bevorzugt mittels einer Kunststoffnetzimplantation in Sublay-Technik repariert werden.

Zur Versorgung großer Bauchwanddefekte mit weit auseinander gedrängten Faszien- und Muskelrändern beschrieb Oscar M. Ramirez 1990 (1) in einer anatomischen und klinischen Studie das seither nach ihm benannte plastische Operationsverfahren unter Nutzung der sogenannten Komponentenseparation (CST) zur spannungsfreien Bauchdeckenrekonstruktion. Voneinander separiert werden dabei myofaszikuläre Komponenten der Bauchwand
(M.obliquus internus/externus abdominis) sowie gegebenenfalls Rektusanteile von ihrer posterioren Scheide.

Die Komponentenseparation nach Ramirez, ein exponierter Vertreter der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie der letzten drei Jahrzehnte in den USA, beruht im Wesentlichen auf dem Verzicht von zusätzlichem defekt-deckendem Material. Stattdessen wird die Lücke mit geschickt mobilisierten muskulären Bauchwandanteilen verschlossen. “This study suggests that large abdominal-wall defects can be reconstructed with functional transfer of abdominal-wall components…”.Dabei hatte Ramirez seinerzeit weniger das Weglassen alloplastischen Materials im Auge als die bis dahin üblicherweise verwendeten myokutanen Verschiebelappen und die freien Transplantate.

Wenn sich in den Jahren nach der Erstbeschreibung durch Ramirez vor allem bei den sehr großen Bauchwandhernien wieder zunehmend die Einbringung von (nun überwiegend alloplastischen) zusätzlichen Materialien durchgesetzt hat (im dargestellten Beitrag ein retromuskulär positioniertes Netz zur Bauchwandverstärkung wegen der Ausdehnung des Defektes in einer Bridging-Technik) so haben sich diese Operationsmethoden stets zu messen an Ramirez’ ursprünglicher Methode hinsichtlich der postoperativen Infektionsrate und der Rezidivquote.

Studien, die die Originalvorgehensweise von Ramirez einer reinen Komponentenseparation gegen die einer zusätzlichen Netzeinlage vergleichen, fanden sich nicht.

Es gibt nur wenige valide Daten im Schrifttum, die bei der Entscheidung helfen, welche Methode für den nächsten Patienten zu wählen ist. De Vries Reilingh aus Nijmwegen (3) fand in einer randomisierten Studie: für 19 Patienten nach CST und 18 nach Einbringung (PR) eines Kunststoffimplantates (hier: e-PTFE-patch) resultierte nach 5 Monaten: “Reherniation occured in 10 patients after CST and in 4 patients after PR.” Im Kaplan-Meier-Test nach 36 Monaten war die Rezidivquote für beide Verfahren nahezu gleich.

Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 24 Monaten finden sich für das Vorgehen nach Ramirez in der Literatur insgesamt Rezidivquoten zwischen 0% und ca. 30% abhängig von der Grunderkrankung des Patienten und der Komplexität der Hernie.

Eine im Juni 2012 publizierte retrospektive Studie über den Verlauf der Bauchdeckenrekonstruktion mittels Komponentenseparation bei 40 Patienten aus der Chirurgischen Universitätsklinik in Bonn (2) ergab eine Rezidivquote von immerhin 28 % und eine postoperative Infektionsrate von 22.5 %. Zu messen sind die Ergebnisse allerdings an dem Umstand, dass hier die großen Bauchwanddefekte überwiegend bei Kolostoma-Patienten und nach vorangegangenen Hartmann- Operationen behandelt wurden.

Seine vergleichbar große Patientengruppe untersuchte de Vries Reilingh 2007 in der oben genannten Untersuchung auch auf die Infektrate: Wundheilungsstörungen fanden sich hier bei 10 (CST) beziehungsweise 13 PT-Patienten; es zeigt sich die bleibende Herausforderung bei der Suche nach verlässlichen Korrekturmethoden.

2. Aktuell laufende Studien

Aktuell laufende, ausschließlich auf die Komponentenseparation nach Ramirez zielende Studien finden sich im Schrifttum derzeit nicht.

Die schwedische Multizenter-Studie ProLOVE (Beginn 2005 im Skane University Hospital) vergleicht postoperative Verläufe nach Hernienreparaturen im Bereich der Rektusmuskulatur, schließt allerdings Defektgrößen von mehr als 10 cm aus.

Im Michael-E.-DeBakey-VA-Medical-Center in Houston begann 2006 eine prospektive Studie zur Beurteilung der Lebensqualität von Hernienpatienten mit dem Ziel der Erstellung einer Leitlinie- unter besonderer Berücksichtigung auch der nichtoperierten Spontanverläufe: Watchfull Waiting Of Incisional Hernias

3. Literatur zu diesem Thema

  1.  Ramirez OM, Ruas E, Dellon AL. “Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg Sep 1990; 86(3): 519 – 26
  2. Pantelis D, Jafari A, Vilz TO, Schäfer N, Kalff JC, Kaminski M. Abdominal wall components separation method for closure of complicated abdominal hernias. Chirurg. 2012 Jun; 83(6): 555-60
  3. De Vries Reilingh T.S.,MD et al. Repair of giant midline abdominal wall hernias: “Components Separation Technique” versus Prosthetic Repair. World J Surg. 2007 April; 31(4): 756 – 763
  4. Sukkar SM, Dumanian GA et al. Challenging abdominal wall defects. Am J Surg. Feb 2001; 181(2): 115-21
  5. Conze J, Klinge U, Schumpelick V 2005 [Incisional hernia] Chirurg. 2005 76:897-909
  6. Conze J, Prescher A, Klinge U, Saklak M, Schumpelick V. Pitfalls in retromuscular mesh repair for incisional hernia: the importance of the “fatty triangle”. Hernia 8 (2004): 255-259
  7. Klinge U, Si ZY, Zheng H, Schumpelick V, Bhardwaj RS, Klosterhalfen B. Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia. Eur.Surg Res. (2000) 32:43-48
  8. Kisielinski K, Bertram P, Conze J, Tittel A, Schumpelick V. Management einer gigantischen Rezidivnarbenhernie. Der Chirurg (2004): 10.1007/s00104-003-0808-2
  9. Voeller GR. The true Ramirez components separation. Am Surg, 2012 Mar; 78(3): 373
  10. Agnew SP, Small W Jr., Wang E, Smith LJ, Hadad I, Dumanian GA. Prospective measurements of intra-abdominal volume and pulmonary function after repair of massive ventral hernias with the components separation technique. Ann Surg. 2010 May; 251(5): 981 – 8

4. Reviews

Hinsichtlich der zahlreich publizierten Artikel zur Versorgung von Weichteilbrüchen und der Sicherung von deren Qualität ist, ebenso wie bezüglich der Leitlinienerstellung, die Europäische Herniengesellschft (EHS) zu nennen mit ihrem ursprünglichen (1979) Sitz in Paris.
Seither wurden zahlreiche internationale Chapter gegründet, so auch die Deutsche Herniengesellschaft (DHG) 2002 in Aachen.
Aktuelle Literatur wird publiziert in der Fachzeitschrift HERNIA – The World Journal of Hernia and Abdominal Wall Surgery.

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