Anatomie

keine

Perioperatives Management

keine

Durchführung
Frau Dr. med. Carolina Pape-Köhler
Krankenhaus Merheim

1. Trokarplatzierung

58-1

Führe den Optiktrokar (10mm) in den unteren, mittigen Steckplatz des Pelvitrainers ein (T1). Dies entspricht in Realität dem Nabel des Patienten.

Platziere die zwei anderen Trokare in folgender Reihenfolge:

  • Stecke den 5- er Arbeitstrokar (T2) in den linken, unteren Steckplatz ein (entspricht beim Menschen der Inzisionstelle an der vorderen rechten Axillarlinie, unterhalb des Rippenbogens).
  • Stecke den 10- er Arbeitstrokar mit Reduzierhülse (T3) in den rechten, unteren Steckplatz ein (entspricht beim Menschen der Inzisionstelle links medioclavicular auf Höhe des Nabels).

2. Exploration der Leber und Darstellen der anatomischen Landmarks

58-2

Führe die Kamera über T1 ein und instruiere Deine Kameraassistenz (Fokussierung, Schärfe, Kameraführung,…).

Orientiere Dich nun im Phantom und identifiziere folgende Strukturen:

Infundibulum der Gallenblase
Arteria cystica
Ductus cysticus

Hinweis: Beachte, dass dieses Schweineleberpräparat nicht mit der menschlichen Anatomie identisch ist. Suche also nur die für die Operation am Schweinelberpräparat wichtigen Strukturen auf (s.o.).

3. Fixieren des Infundibulums

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Führe über T2 die Fasszange ein, fasse damit das Infundibulum und spanne es nach links lateral auf.

4. Inzision des peritonealen Überzugs am Infundibulum

58-4

Führe über T3 das Elektrohäkchen ein und inzidiere den Peritonealüberzug an der Grenze Infundibulum / Leberbett.

5. Präparation von Ductus cysticus und Arteria cystica

58-5

Halte die Gallenblase weiterhin mit der Fasszange am Infundibulum unter Zug und präpariere Schritt für Schritt den Ductus cysticus und die Arteria cystica frei.

Verwende hierzu das Elektrohäkchen oder ersetze es durch den Dissektor, um stumpf zu präparieren. Die Präparationsrichtung sollte dabei immer von der Gallenblase weg sein.

Lege beide Strukturen mindestens 1cm frei und identifiziere deren Verlauf.

Hinweis: Beim Menschen orientiert man sich hier am Infundibulum der Gallenblase und verfolgt den Verlauf des Ductus bis zur Konfluenz mit dem Ductus choledochus. Bei der Schweineleber ist dies nicht möglich, da der Ductus choledochus post mortem abgetrennt wird.

6. Clippen des Ductus cysticus

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Entferne die Reduzierhülse des Trokars von T3 und führe den Clip- Applikator ein. Verschließe den Ductus cysticus mit 2 Clips proximal (unten) und einem Clip distal (oben).

Du kannst hierbei die Fasszange zu Hilfe nehmen, um Dir den Ductus cysticus entgegen zu halten.

Nachdem Du die Clips appliziert hast, entfernst Du den Clip- Applikator wieder über T3.

Hinweis: Achte darauf, wenn Du den Clip um den Ductus cysticus gelegt hast, dass Du vor dem Auslösen des Clip- Applikators die hintere Branche des Clips sehen kannst. Damit garantierst Du eine sichere Platzierung des Clips.

7. Durchtrennen des Ductus cysticus

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Bringe nun die Reduzierhülse an T3 wieder an und führe hierüber die Schere ein. Durchtrenne den Ductus cysticus zwischen den zwei proximalen (unteren) und dem einen distalen (oberen) Clip.

Beachte, dass Du die Schere geschlossen einführst und erst die Branchen öffnest, wenn Du sie gut sehen kannst, kurz vor dem Ductus cysticus.

Nachdem Du den Ductus cysticus durchtrennt hast, entfernst Du die geschlossene Schere wieder über T3.

8. Clippen der Arteria cystica

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Entferne erneut die Reduzierhülse an T3 und führe den Clip-Applikator wieder über T3 ein. Analog der Clipapplikation des Ductus cysticus bringst Du nun die Clips an der Arterie an:

Zwei Clips proximal (unten), ein Clip distal (oben).

9. Durchtrennen der Arteria cystica

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Um die Schere einzuführen, musst Du erneut die Reduzierhülse an T3 anbringen. Die Arteria cystica wird analog des Ductus cysticus zwischen den zwei proximalen (unteren) und dem einen distalen (oberen) Clip durchtrennt.

Insgesamt verbleiben je 1 Clip gallenblasenseitig/distal und 2 Clips zentral.

10. Retrogrades Auslösen der Gallenblase

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Fasse mit der Fasszange über T2 die Gallenblase am Infundibulum und spanne sie nach kranioventral auf.

Vorsicht: Platziere die Fasszange nicht an den Clips! Sie können leicht abrutschen!

Führe über T3 das Elektrohäkchen ein und schäle hiermit die Gallenblase vom Infundibulum beginnend zum Fundus hin aus ihrem Leberbett.

Hinweis: Um eine schichtgetreue Präparation zu erreichen, muss im jeweiligen Präparationsbereich zwischen Gallenblase und Leberbett Gewebespannung vorliegen (Darstellung von Bindegewebsbrücken!). Passe dementsprechend die Fasszangenplatzierungen an der Gallenblase jeweils neu an, um eine entsprechende Gewebespannung zu erreichen!

11. Inspektion des Leberbetts

58-11

Bevor die Gallenblase komplett ausgelöst ist, inspiziere das Leberbett. Die Gallenblase kann hierzu vor dem vollständigen Ablösen benutzt werden, um das Leberbett optimal zu exponieren.

Hinweis: In Realität würde man bei der Inspektion auf Blutungen achten und diese durch Koagulation stillen.

Durchtrenne erst jetzt mit dem Elektrohäkchen den letzten Bindegewebsstrang, um die Gallenblase komplett aus dem Leberbett zu entfernen.

Um Dich für den nächsten Operationsschritt vorzubereiten, kannst Du die Gallenblase zwischenzeitlich hinter der Leber ablegen.

12. Bergen der isolierten Gallenblase im Bergebeutel

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Führe über T3 den Gallenblasenbergebeutel ein. Öffne diesen, fasse die Gallenblase mit der Fasszange und lege sie in den Bergebeutel. Verschließe nun den Gallenblasenbergebeutel.

Komplikationen

keine

Evidenz

keine

Gesamtvideo