Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Anatomie der vorderen Bauchwand

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Ausführliche Beschreibung unter Vordere Bauchwand

Perioperatives Management
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Indikationen

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Die Indikation zur Ileostoma-Anlage wird in der Regel (ca.70% d.F.) bei der Behandlung maligner abdomineller Grunderkrankungen (Kolon, Rektum, Blase) entweder zur Prävention eines möglichen Ileus bei neoadjuvanter oder palliativer Radiochemotherapie und/oder zur Prävention postoperativer Komplikationen (Anastomosenstenose oder Anastomoseninsuffizienz) gestellt.

Außerdem:

  • M. Crohn, Colitis ulcerosa
  • Familiäre Adenomatosis (FAP)
  • Fehlbildungen
  • Intestinale Ischämie
  • Protektives Ileostoma im Rahmen von großen Darmeingriffen
  • Protektive Anlage vor z.B. ausgedehnten proktologischen Eingriffen (Fistelchirurgie)
  • Anastomoseninsuffizienzen
  • Palliation bei drohendem Ileus bei Inoperabilität der Grunderkrankung

2. Kontraindikationen

Ethische Gründe

3. Präoperative Diagnostik

  • Anamnese
  • Klinische Untersuchung
  • Labor
  • Fakultativ: Sonographie (Untersucherabhängig)

Bildmaterial meist aufgrund der Grunderkrankungen (Indikation) vorliegend, z.B. CT oder Kontrastmittel-Röntgenbild (Magen-Darm-Passage), MRT, Rektoskopie, Histologie. Daher ist meist keine zusätzliche präoperative Diagnostik erforderlich.

4. Spezielle Vorbereitung

Vorbereitende Maßnahmen:

  • Nüchternheit je nach Indikation: bei geplanten Eingriffen 6 Stunden Nahrungskarenz und 2 Stunden Karenz für klare Flüssigkeiten
  • Ggf. abführende Maßnahmen zur Darmreinigung (z.B. bei Rektum-Operation mit geplantem Stoma)
  • Anzeichnen des Ileostomas: Stomamarkierung

Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

  1. Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des rechten M. rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10×10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
  2. Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
  3. Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
  4. Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
  5. Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.

Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

5. Aufklärung

Mit dem Patienten sollte die Indikation, die Durchführung der Stomaanlage (permanent oder passager – konventionelle oder laparoskopische Anlage), die weitere Versorgung des Stomas im Krankenhaus und später daheim sowie psycho-soziale Faktoren besprochen werden. (Wie lebe ich mit einem künstlichen Ausgang? Was muss ich in Zukunft beachten? Ernährungsberatung.)

Allgemeine Komplikationen bei (laparoskopischen) Operationen:

  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
  • Ggf. Konversion zur offenen Technik bei Komplikationen
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Wundheilungsstörung
  • Postoperativer Ileus
  • Verwachsungen

Spezielle Komplikationen:
Stomakomplikationen sind nicht selten und beruhen auch auf technischen Unzulänglichkeiten wie Durchblutungsstörungen, fehlender Spannungsfreiheit oder zu engem Stomakanal und falscher Positionierung. Aber auch bei regelrechter Anlage sind nicht alle Komplikationen zwingend vermeidbar:

  • Parastomale Hernie
  • Stomaprolaps
  • Stomastenose
  • Stomafistel
  • Retraktion (Einziehung unter Hautniveau)
  • Peristomale Entzündung
  • Stomaausriß

6. Anästhesie

  • Ggf. lokale zusätzliche Infiltration
  • Single-Shot-Antibiose

7. Lagerung

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  • Rückenlagerung oder
  • Steinschnittlagerung – je nach Indikation
  • beide Arme auslagern oder
  • rechter Arm angelagert (offen),
  • linker Arm angelagert (laparoskopisch)

8. OP-Setup

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Laparoskopische Anlage:

  • empfehlenswert ist die Stellung des Operateurs zunächst links; meist erfolgt bei Einnähen des Stomas ein Übertritt des Operateurs nach rechts
  • Assistent steht und bleibt links
  • OP – Pflegekraft links

Offene Anlage.

  • Operateur rechts
  • Assistent links
  • OP – Pflegekraft links

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

Für laparoskopische Ileostoma-Anlagen:

  • Laparoskopieturm
  • Kamera (mit entsprechender steriler Ummantelung)
  • Findet die Anlage eines Ileostomas (wie im Film) im Rahmen eines größeren Eingriffe statt, so reichen in der Regel die Trokare der „Hauptoperation“ aus (z.B. im Rahmen eines Rektumeingriffs).
  • Bei Anlage eines Ileostomas als Haupteingriff reichen normalerweise 3 Trokare aus (z.B. 1×10mm und 2x 5mm).

Für konventionelle Anlagen:

  • Gummizügel zum Anschlingen des Ileum-Loops

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend, ggf. kann eine Steigerung mit opioidhaltigen Analgetika erfolgen.
Folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/041-001.htm
Medizinische Nachbehandlung:
Bei Verunreinigung des OP-Situs (bei größeren Eingriffen) durch Stuhl ist nach lokaler Spülung eine Fortführung der Antibiose (für 2-3d je nach Laborwerten) empfehlenswert.
Thromboseprophylaxe:
Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren – hohen Thrombembolierisikos neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden.
Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem link zu den aktuellen Leitlinien: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001.htm
Mobilisation:
sofort
Krankengymnastik:
Atemtherapie (bei größerem Grundeingriff)
Kostaufbau:
sofort (Fast-Track)
Stuhlregulierung:
Gegebenenfalls
Arbeitsunfähigkeit:
Individuell angepasst – entsprechend der Operationsindikation
Stomapflege:
Erlernen der Entleerungs-/ Säuberungstechniken. Einlernen von Lebenspartnern. Sicherstellung einer guten Stomaversorgung daheim z.B. durch mobile Pflegedienste.
Ernährungsberatung

Durchführung
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth
Muster-OP-Bericht
Ileostoma-Anlage
Muster OP-Bericht

1. Stomamarkierung

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Idealerweise sollte die Anzeichnung sowie die spätere Anleitung zur Stomaversorgung durch eigens ausgebildete Stomatherapeuten oder von einem erfahrenen Chirurgen erfolgen.

  1. Probemarkierung am liegenden oder bereits sitzenden Patienten im Bereich des rechten M. rectus abdominis (Nabelhöhe) in einem 10×10cm großen Hautareal, möglichst ohne Falten, Narben oder Knochenvorsprünge.
  2. Überprüfung der vorgesehenen Position in Bewegung (Stehen, Bücken).
  3. Die gewählte Stelle sollte für den Patienten leicht einsehbar und zugänglich sein und mit dem Sitz der Hose bzw. des Gürtels gut vereinbar sein.
  4. Bestimmung einer Ersatzmarkierung empfehlenswert, falls intraoperative Komplikationen auftreten.
  5. Abkleben der Markierung mit einem hautschonenden Pflaster.

Der Sitz des Stomas beeinflusst die Handhabung und Pflege und somit die Lebensqualität des Patienten maßgeblich!

2. Aufsuchen der terminalen Ileumschlinge

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Nach Eröffnen der Bauchhöhle oder nach Abschluss der Primäroperation erfolgt für die Anlage eines doppelläufigen Ileostomas das Aufsuchen der terminalen Ileumschlinge. Die für die Stomaanlage ausgewählte Schlinge sollte mindestens 20 cm von der Valvula Bauhini entfernt sein.

3. Anzügeln der Ileumschlinge

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Bei der ausgewählten Schlinge erfolgt darmnah, vorzugsweise in einem gefäßfreien Areal, die Inzision des Mesenteriums und der Durchzug eines Silikonschlauchs.

4. Hautschnitt Stoma und Präparation auf die Faszie.

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Im Bereich des präoperativ markierten Areal erfolgt der zirkuläre Hautschnitt nach Fassen der Haut mit z.B. einer Backhaus-Klemme. Der Hautschnitt sollte nicht größer als 3cm sein. Anschliessend erfolgt die Präparation auf die Faszie.

5. Spalten vorderes Blatt der Rektusscheide

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Nach Exzision von Haut und Subcutangewebe wird das vordere Blatt der Rektusscheide kreuzförmig gespalten. Dabei wird die Faszie angespannt, um ein Kulissenphänomen zu vermeiden.

6. Auseinanderdrängen der Muskulatur

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Die Rektusmukulatur wird auseinandergedrängt, sodass das hintere Blatt der Rektusscheide zur Darstellung kommt.

7. Spalten hinteres Blatt der Rektusscheide und Peritoneum

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Das hintere Blatt der Rektusscheide zusammen mit dem Peritoneum werden ebenfalls kreuzförmig gespalten, sodass drei Finger durch das Loch passen (“Dreifingerprobe”).

8. Luxieren des Dünndarms vor die Bauchdecke

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Nun wird die Dünndarmschlinge mit dem Zügel vor die Bauchdecke luxiert, sodass der zuführende (orale) Schenkel kaudal zu liegen kommt. Einige Operateure sichern die Schlinge mit einem Reiter.

9. Enterotomie und Eversion des zuführenden Schenkels

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Nach Verschluss der Laparotomie und sterilem Abdecken (um eine Stuhlkontamination zu vermeiden) erfolgt die quere Eröffnung des Darmes, z.B. mit dem Diathermiemesser. Diese sollte asymmetrisch über dem aboralen Schenkel durchgeführt werden, damit der zuführende (orale) Schenkel prominent eingenäht werden kann.

10. Fixation des Dünndarmes an der Haut

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Die Fixation erfolgt mit einem monofilen Faden (z.B. PGS) der Stärke 3-0 in Einzelknopftechnik. Dabei wird der kaudale (oral/zuführend) Schenkel prominent evertierend fixiert um einen Kontakt des aggressiven Dünndarmstuhles mit der Haut zu minimieren.

11. Stomaversorgung

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Nach Abschluss der Naht und Reinigung des Stomas sowie Austasten zur Überprüfung der Weite, erfolgt das Zurechtschneiden der Stomaplatte und der Verschluss mit einem Stomabeutel.

Komplikationen
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Intraoperative Komplikationen

    • Angezeichnete Stelle aufgrund anatomischer Verhältnisse in Situ nicht benutzbar → Verlagerung an eine für den Patienten schwerer zugängliche bzw. störende Stelle: präoperatives Anzeichnen einer Ersatzstelle durch den Stomatherapeuten!
    • Nichtauffinden der zuvor markierten Exzisionsstelle: Anzeichnen mit wasserfestem Stift, vorsichtiges präoperativ-steriles Abwaschen des Patienten!
    • Verletzungen von anderen Darmabschnitten
: Aufsuchen der verletzten Stelle und Übernähung!
    • Verletzungen von Gefäßen: 
Zug am Mesenterium vermeiden!
    • Verletzungen durch Trokarpositionierung: 
Trokareinführung unter Sicht, Minilaparotomie!
  • Thermische Schädigung am Darm oder an der Haut: 
Verzicht auf monopolare Koagulation!
  • Behinderung der Stomaanlage durch Verwachsungen (auch bei offener Technik)

2. Postoperative Komplikationen

Allgemeine Komplikationen:

  • Allgemeine Operationsrisiken (Blutung, Nachblutung, Thrombose, Embolie, HIT)
  • Hautemphysem
  • Postlaparoskopisches Schulterschmerzsyndrom
  • Wundheilungsstörung
  • Postoperativer Ileus
  • Verwachsungen

Spezielle Komplikationen:

Stomakomplikationen sind insgesamt häufig und beruhen oft auf vermeidbaren, technischen Unzulänglichkeiten wie

  • Durchblutungsstörungen,
  • fehlender Spannungsfreiheit
  • oder zu engem Stomakanal und falscher Positionierung.

Aber auch bei regelrechter Anlage sind nicht alle Komplikationen vermeidbar:

  • Parastomale Hernie
  • Stomaprolaps
  • Stomastenose
  • Stomafistel
  • Retraktion (Einziehung unter Hautniveau)
  • Peristomale Entzündung
Evidenz
Michaela Rose
Dr. med. Stefan Rüth

1. Zusammenfassung der Literatur

  • Bei der Anlage eines passageren Stomas verursacht die Anlage eines Ileostomas weniger Komplikationen als die Anlage eines Kolostomas. 21
    Bei Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die einer elektiven Operation 
zugeführt werden ist die Ileostomie mit 
weniger Komplikationen bezüglich generalisierter Infektionen und Wundinfektionen behaftet als die Kolostomie, 
jedoch komplikativer bei der Stoma- Rückverlagerung.
    Bisher gibt es keine zufriedenstellenden Aussagen darüber, ob im Endeffekt eine Ileostomie oder eine Kolostomie das Vorgehen der Wahl bei Patienten mit kolorektalen Operationen sein sollte. Kontrollierte. Randomisierte Studien sind diesbezüglich dringend notwendig.
  • Bei der TAR (tiefen anterioren Rektumresektion) wird von den meisten Operateuren die Anlage eines Ileostomas bevorzugt, da sich sowohl die Anlage als auch die Rückverlagerung in der Regel einfacher gestaltet, auch wenn sich in einer Arbeit bei Anlage eines Kolostomas weniger Komplikationen bezüglich intestinaler Obstruktionen bzw. Ileus gezeigt haben sollen. 19
  • Bei akuten Notfalloperationen zeigt eine Ileostomie die gleiche Komplikationsrate ohne signifikante Unterschiede wie eine Kolostomie. Allerdings schienen die Komplikationen, die nach Ilesostomie auftraten, schwerwiegender zu sein als die Komplikationen nach Kolostomie. 20
  • 12 vergleichende Studien zwischen 2007 und 2009 wurden in diese Analyse mit einbezogen mit insgesamt 1529 Patienten. Dabei ergab sich ein insgesamt niedrigeres Risiko für eine Sepsis oder einen Stomaprolaps, einer parastomalen Hernie, einer Stenose oder Stomaretraktion, Nekrose und Haemorrhagie bei der Anlage einer Ileostomie im Vergelich zu einer Kolostomie. Dagegen war ein Ileostoma mit einer höheren Komplikationsrate bezüglich Stomaverschluß nach Rückverlagerung und Dehydratation behaftet. 16

2. Aktuell laufende Studien

Derzeit durchgeführte Studien sind nicht bekannt.

3. Literatur zu diesem Thema

1. Ecker KW (1999) Die kontinente Ileostomie. Chirurg 70:635-642
2. Feil H (2001) Stomapflege – Enterostomatherapie, 7. Auflage Schlütersche Verlagsanstalt, Hannover
3.McIrath DC (1971) Diverting Ileostomy or colostomy the management of Crohn´s disease or the large intestine. Arch Surg 103:308-310
4. Post S, Herfarth CH, Schuhmacher H, Golling M et al. (1995) Experience with ileostomy and colostomy in Crohn´s disease. Br J Surg 82:1629-1633
5. Schmidt WU, Müller FP, Hengstenberg R, Röher HD (1996) Laparoskopische Ileostomie und Colostomie bei Morbus-Crohn-Patienten. Chirurg 67:1261-1265
6. Winkler R (1993) Atlas und Leitfaden für intestinale Stomata, 3. Auflage Thieme, Stuttgart New York
7. Young CJ, Eyers AA, Solomon MJ (1998) Defunctioning of anorectum. Historical controlled study of laparoscopic vs. open procedure. Dis Colon Rectum 41:190-194
8. Schmidbauer C, Fürst A (2007) Stomaanlage und Stomarückverlagerung, Chrirugie Basiserweiterung, 1. Auflage Springer Medizin Verlag Heidelberg
9. Reymond MA, Kirchner R, Lippert H (2003) Kompaktatlas Chirurgie, 1. Auflage Urban und Fischer Verlag München Jena
10. Brooke BN (1952) The management of an ileostomy, including ist complications. Lancet 2:102-104.
11. Buchmann P, Huber M (2007) The complicated stoma – late complications, conservative and surgical management. Ther Umsch 64:537-544.
12. Crane PW, Robertson GM, Frizelle FA (2003) Parastomal hernia. Cr J Surg 90:784-793.
13. Chow A, Tilney HS, Paraskeva P et al (2009) The morbidity surrounding reversal of defunctioning ileostomies: a systematic review of 48 studies including 6,107 cases. Int J Colorectal Dis 24:711-723.
14. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B et al (2006) Sudiy of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. Br J Nurs 15:854-862.
15. Kretschmer K (1975) Der künstliche Darmausgang, Ostomien des Darms: Idikationen, Operationsmethoden, Versorgung, Rehabilitation. Thieme Stuttgart.
16. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A et al (2009) Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 24:479-488.
17. Tsunoda A, Tsunoda Y, Narita K et al (2008) Quality of lilfe after low anterior resection and temporary loop ileostomy. Dis Colon Rectum 51:218-222.
18. Turnbull RB, Hawk WA, Weakley FL (1971) Surgical treatment of toxic megacolon. Ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 122:325-331.
19. Law WL, Chu KW, Choi HK (2002) Randomized clinical trial comparing loop ileostomy and loop transverse colostomy for feacal diversion following total mesorectal excision. British Journal of Surgery 89:704-708
20. Rutegard J, Dahlgren S (1987) Transverse colostomy or loop ileostomy as deverting stoma in colorectal surgery. Acta Chir Scand 153(3):229-232.
21. Lerisithichai P, Rattanapichart P (2004) Temporary ileostomy versus temporary colostomy: a meta-analysis of complications. Asian J Surg 27(3):202-210, discussion 211-212.

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