Anatomie
Prof. Dr. med. Gebhard Reiss
Universität Witten/Herdecke

1. Chirurgisch relevante Anatomie

  • Hepar/ Leber
  • Ligamentum falciforme
  • Ligamentum teres hepatis
  • Ligamentum venosum
  • Ligamentum coronarium
  • Appendix fibrosa

2. Hepar/ Leber

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Die Leber besteht anatomisch aus einem größeren rechten und erheblich kleineren linken Lappen ( Lobus dexter und Lobus sinister ) und zusätzlich aus zwei “akzessorischen” Lappen, dem präportalen Lobus quadratus und dem postportalen Lobus caudatus.
Neben dieser morphologischen Anatomie wird in der Chirurgie eine Unterteilung der Leber nach funktionellen Ge-sichtspunkten verwendet. Dabei wird die Leber in 8 Lebersegmente gegliedert. Dem linken Leberlappen werden die Segmente II bis IV zugeordnet, dem rechten Leberlappen die Segmente V bis VIII.
Das Segment I* entspricht dem Lobus caudatus. Es ist funktionell autonom, da es eine unabhängige Gefäßversor-gung besitzt. Nach dieser Aufteilung liegt die Grenze des rechten Leberlappens an der Fossa sagittalis dextra: der Cava- Gallenblasen- Linie.
Die Lebersegmente [insgesamt 8] sind funktionelle Untereinheiten der Leber, die jeweils von einem Gallengangsast, einem Pfortaderast und einem Segmentast aus der Arteria hepatica propria versorgt werden: aufgrund dieser jeweils eigenen Versorgung können einzelne Lebersegmente chirurgisch entfernt werden, ohne dass die Funktion der benachbarten Segmente in Mitleidenschaft gezogen wird!

Linker Leberlappen ( Lobus sinister )

  • Segment I : Lobus caudatus*
  • Segment II : kranialer Teil des Segmentum laterale
  • Segment III : kaudaler Teil des Segmentum laterale
  • Segment IV : Lobus quadratus
  • Segment IVa kranialer Teil
  • Segment IVb kaudaler Teil

Rechter Leberlappen ( Lobus dexter )

  • Segment V : kaudaler Teil des Segmentum anterius
  • Segment VI: kaudaler Teil des Segmentum posterius
  • Segment VII: kranialer Teil des Segmentum posterius
  • Segment VIII: kranialer Teil des Segmentum anterius

Ventral und rechts- lateral werden die dem Zwerchfell zugewandte konvexe Facies diaphragmatica und die teilweise konkave den Eingeweiden zugekehrte Facies visceralis durch die scharfrandige Margo inferior getrennt.
An der Facies diaphragmatica grenzt das Lig. falciforme den rechten vom linken Leberlappen und die Ligamenta triangularia, unter Einschluss der Area nuda genannten bauchfellfreien Bereiche die Vorder- und Ober- von der Hinterfläche ab.
Die Margo inferior ist knapp rechts von der Mittellinie durch eine Einkerbung (Incisura) und das Lig. teres hepatis gekennzeichnet. 4 – 5 cm rechts von der Mittellinie findet sich eine weitere, allerdings flachere Kerbe oder Grube, das Gallenblasenbett (Incisura vesicae biliaris).
An der zum großenTeil retroperitoneal gelegenen Leberhinterfläche verläuft etwa in der Mitte die V. cava inferior in einer breiten Rinne (Sulcus V. cavae inferioris), zwei QF breit links davon die tief eingeschnittene Fissura Lig. venosi mit dem Lig.venosum (Rest der fetalen V. umbilicalis).
An der Facies visceralis entsteht durch Hohlvenenrinne und Gallenblasenbett eine sagittal gestellte Furche und durch die Fissurae Lig. teretis et venosi ein sagittal laufender Einschnitt (Fissurae sagittales dextra et sinistra). Furchen und Einschnitte bilden mit der queren Leberpforte (Porta hepatis) die Figur eines H.
Dieses H- förmige Feld grenzt den rechten vom linken Leberlappen ab und schließt den Lobus quadratus und Lobus caudatus ein.
Der Lobus caudatus hat mit dem schmalen Processus caudatus eine zwischen Leberpforte und V. cava inferior gelegene oberflächlich sichtbare Parenchymbrücke zum rechten Leberlappen. Vorwiegend nach unten gerichtet ist der rundliche Processus papillaris des Lobus caudatus, der um so mehr prominent ist, je mehr das Lig. venosum einschneidet.
Die Leber hat über peritoneale Bänder Verbindungen zu den Organen der Nachbarschaft, Magen, Duodenum, Zwerchfell und zur vorderen Bauchwand.
Die Facies diaphragmatica der Leber ist durch eine großflächige Verwachsung mit dem Zwerchfell charakterisiert (area nuda oder affixa), die durch das Lig. coronarium begrenzt wird.

3. Ligamentum falciforme

Es verbindet eine Daumenbreite rechts paramedian die Zwerchfellhälfte der Leber mit der Zwerchfellunterseite und mit dem oberen Teil der vorderen Bauchwand bis zum Nabel. An seinem unteren Rand ist es – ventral des Pylorus – durch das Lig. teres hepatis verstärkt und zugleich mit der Unterseite der Leber verbunden.

Das Lig. falciforme unterteilt die Leber an der Facies diaphragmatica in einen größeren rechten und kleineren linken Leberlappen. Dorsalwärts – an der Impressio cardiaca der Leber – teilt sich das Lig. falciforme in das links- und rechtsseitige Lig. triangulare.

4. Ligamentum teres hepatis

Das Lig. teres stellt einen Rest der V. umbilicalis dar. Es steigt vom Nabel auf und läuft am Rand des Lig. falciforme zum Leberunterrand und von hier an der Unterseite zwischen Lobus quadratus und Lobus sinister zum linken Teil der Leberpforte. Hier mündet es in den linken Ast der Pfortader und befindet sich damit gegenüber der Anheftungs-stelle des Lig. venosum. Im Bereich des Lig. teres verlaufen die kleinen Vv. paraumbilicales. Gelegentlich wird eine nicht vollständig obliterierte V. umbilicalis beschrieben, die im Rahmen einer portalen Hypertension auch als porto-kavale Anastomose wirksam werden kann. In sehr seltenen Fällen besteht eine Doppelanlage der V. umbilicalis.

5. Ligamentum venosum

Das derbe Band spannt sich in der Fissura Lig. venosi an der dorsalen Facies visceralis zwischen linkem Pfortader-ast und V. hepatica sinistra unmittelbar an der Mündung in die V. cava inferior. Das Lig. venosum ist der bindege-webige Rest des Ductus venosus (Arantii).
Das Lig. venosum kann in seltenen Fällen – wie auch die V. umbilicalis – intrahepatisch offen geblieben oder auch doppelt angelegt sein!
Gelegentlich heftet sich das Band an Äste der V. hepatica sinistra oder an die Gabel aus Vv. hepaticae media et sinistra, bzw. die V. hepatica media allein.

6. Ligamentum coronarium

Vorwiegend horizontal verlaufende, vor der unteren Hohlvene befindliche Umschlagsfalte des Bauchfells zwischen hinterer und oberer Zwerchfellunterseite und konvexer Leberoberfäche.
Es besteht aus dem Lig. falciforme, den Ligg. triangularia und dem Lig. hepatorenale, das als hepatorenale Duplika-tur teilweise an die äussere Kapsel der rechten Niere angeheftet ist.
Das Lig. triangulare sinistrum steht dorsal am oberen Ende der Spalte für das Lig. venosum mit dem Omentum minus in Verbindung.

7. Appendix fibrosa

Am linken Ende des linken Lappens findet sich ein bindegewebiger Strang, die Appendix fibrosa, die kleine ab-errierende Gefä8e und Gallengänge enthalten kann.

Perioperatives Management
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Indikationen

  • HCC innerhalb der Milan- Kriterien
  • Zirrhose bei chronischer Hepatitis B/C
  • Kryptogene Leberzirrhose
  • Postalkoholische Leberzirrhose
  • PSC (primär sklerosierende Cholangitis)
  • PBC (primär biliäre Zirrhose)

2. Kontraindikationen

  • Akute Sepsis / Entzündung
  • AIDS
  • HCC außerhalb der Milan– Kriterien
  • Maligne Erkrankungen

3. Präoperative Diagnostik

  • Labor- Diagnostik (Klinische Chemie, Hämatologie, Tumormarker)
  • Virusserologie
  • Urin- Analyse
  • Kardiologische Abklärung ( EKG, Herzecho, Belastungs-EKG )
  • Lungen Status ( erweiterte Lungenfunktion, Röntgenthorax in 2 Ebenen )
  • Koloskopie bei Patienten > 50 Jahre
  • Gynäkologische Untersuchung bei Frauen
  • Duplex- Sonographie der Leber
  • 3-Phasen CT des Abdomens
  • Ggf. Leberbiopsie bei BMI > 30 oder erhöhter GGT
  • Psychosomatisches Gutachten

4. Spezielle Vorbereitung

  • Phase 1 : Feststellen der grundsätzlichen Eignung ( Info- Gespräch, klinische Untersuchung, Bestimmung der Blutgruppe )
  • Phase 2 : Beurteilung von Allgemeinstatus, Operabilität und Risikofaktoren
  • Phase 3 : Beurteilung der Leberanatomie und Funktion ( Sono, CT, Labor und ggf. Biopsie )
  • Phase 4 : Abschließende Maßnahmen ( Op- Aufklärung, Op- Einwilligung und Op- Planung mit Antrag an die zuständige Lebendspendekommission.

5. Aufklärung

ca. 60 % aller Leberimplantate werden gespendet

Risiken:

  • Leberinsuffizienz nach der Spende mit der Notwendigkeit der Transplantation!
  • Blutung
  • Nachblutung
  • Galleleck
  • Einengung des Gallenganges
  • Biliom an der Resektionfläche
  • Mortalität unter 0.5%
  • Morbidität unter 3 %,
  • Pleuraerguss
  • HWI

6. Anästhesie

  • Intubationsnarkose
  • für die Analgesie kommen mehrere Verfahren in Betracht:
  • PCA ( Patienten- kontrollierte Analgesie)
  • thorakaler PDK

7. Lagerung

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  • Rückenlage
  • Arme ausgelagert
  • Beine nebeneinander
  • Operationstisch muss für intraoperative Durchleuchtung geeignet sein

8. OP – Setup

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  • Operateur auf der rechten Seite des Patienten
  • 1. Assistent ihm gegenüber
  • 2. Assistent rechts vom Patienten, links vom Operateur
  • 3. Assistent gegenüber 2. Assistenten
  • Instrumentierende OP- Pflegekraft links vom 1. Assistenten im Bereich des li. Oberschenkel des Patienten

9. Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

  • Ulrich- Retraktorensystem als Halte- System
  • Bauchsieb mit Cholangiographiekanülen bzw. Kathetern
  • Löffelklemmen, Femoralis- Klemmen und Satinzkyklemmen unterschiedlicher Größe
  • Intraoperative Sonographie
  • Röntgen der Gallengänge
  • Kalte Perfusionslösung mit Perfusionkatheter

10. Postoperative Behandlung

Postoperative Analgesie:
adaequate Schmerztherapie; bei stärkeren Schmerzen zusätzlich ein Morphinanalogon (z.B. Targin® 1 – 2x 7.5 mg/d) oder folgen Sie hier dem link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) oder folgen Sie dem link zu den aktuellen Leitlinien der Universität Düsseldorf
Medizinische Nachbehandlung:
postoperativ ICU für 1 – 2 Tage, Labordiagnostik und Duplex- Sonographie; Entfernung des Hautnahtmaterials um den 10. postoperativen Tag.
Thromboseprophylaxe:
z. B. mit Clexane oder folgen Sie diesem link
Mobilisation:
am 1. postoperativen Tag
Krankengymnastik:
Atem- und Bettgymnastik
Kostaufbau:
flüssig am Abend des OP- Tages; fest ab 1. postoperativem Tag
Stuhlregulierung:
2 – 3 Tage Klysma, ggf. Bifiteral
Arbeitsunfähigkeit:
3 – 4 Wochen, abhängig vom individuellen Verlauf

Durchführung
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg
Muster-OP-Bericht
Lebertransplantation I - Leberlebendspende, LDLT

Muster OP-Bericht

1. Laparotomie

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Hautschnitt vom Xiphoid bis 3 cm oberhalb des Nabels mit Verlängerung nach rechts im Sinne eines umgekehrten
L-Schnittes; Spaltung der Haut, des Fettgewebes und der Faszien; Eingehen in das Abdomen.

2. Mobilisierung der Leber

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Absetzen des ligamentum teres hepatis und Spaltung des ligamentum falciforme bis auf den suprahepatischen Venenstern.

3. Cholezystektomie und Präparation des Lig. hepatoduodenale

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Durchführung der Cholezystektomie und Freipräperation der rechten Leberarterie und Pfortader.

4. Mobilisierung des rechten Leberlappens

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Mobilisierung des rechten Leberlappens unter Absetzung der retrohepatischen Venen, die direkt in die Vena Cava einmünden.
Freilegung und Darstellung der rechten Lebervene und Anschlingen mit einem Mersileneband, das zwischen Leber und V. cava von der rechten Lebervene bis zum Hilus durchgezogen wird.

5. Festlegung und Markierung der Resektionslinie

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Durchführung der intraoperativen Sonographie, um den Verlauf der Mittelvene zu dokumentieren und zu markieren!
Hier sollten Äste von der MLV zu den rechtsseitigen Segmenten ggf. erkannt werden!
Probeweises Ausklemmen der V. portae und rechten A. hepatica zur Festlegung der Resektionsgrenze.

6. Absetzen des rechten Gallengangs

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Röntgen der Gallengänge, um den Absetzungsbereich des rechten Gallenganges festzulegen, ohne den Haupt-gallengang zu schädigen!
Nach Markierung wird der rechte Gallengang offen mit der feinen Schere abgesetzt; die Absetzungstelle wird dann mit 6/0 PDS Faden verschlossen!

7. Spaltung der Leberkapsel

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Die Leberkapsel kann jetzt mittels Monopolar an der markierten Resektionslinie gespalten werden.

8. Parenchymdurchtrennung

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Das Parenchym der Leber wird mit der feinen Schere durchtrennt: Gefäße und Gallengänge, die quer verlaufen, werden umfahren und mit Clips versorgt und durchtrennt. Die Resektionsfläche wird mit bipolarer Pinzette koaguliert.
Dieses Vorgehen setzt sich fort, bis das komplette Leberparenchym in 2 Hälften durchtrennt ist !

9. Absetzen der rechten Leberarterie

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Die Leberarterie wird zwischen Overholt abgesetzt und mit 5.0 PDS doppelt ligiert.

10. Absetzen der Pfortader und der rechten Lebervene

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Die rechte Pfortaderast wird mit der Femoralisklemme geklemmt, dann offen abgesetzt und der Pfortaderstumpf mit 5/0 Prolene® übernäht.
Als letztes wird die rechte Lebervene mit der Satinsky- Klemme geklemmt, offen abgesetzt und der Lebervenenstumpf mit 4/0 Prolene® übernäht.

Nach der Entnahme wird der rechte Leberlappen am Nebentisch mit einer kalten Perfusionslösung über die Arterie und Pfortader wiederholt gespült.

Komplikationen
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Intraoperative Komplikationen

  • Blutung mit massivem Blutverlust
  • Verletzung einer Arterie, des GG
  • Leberparenchymverletzung

Allgemein kann gesagt werden, dass solche Komplikationen vermeidbar sind, wenn das Operationsteam eingespielt ist und jeder OP- Schritt überlegt wird!

2. Postoperative Komplikationen

Thrombembolische Geschehen:
Prophylaxe mit Clexane/ Heparin
Pneumonie:
Prophylaxe mit früher Mobilisierung und Atemtherapie
Pleurerguß:
Atem-Therapie als Therapie und Prophylaxe
Galleleck/ Biliom:
Prohylaxe durch GG- Spülung intraoperativ und Fahndung nach möglichem Galleaustritt
Gallengangstenose:
auch hier gilt, intraoperativ sicherzustellen, dass die Übernähung am Gallengang diesen nicht einengt!

Evidenz
Herr Prof. Dr. med. Aiman Obed
Uni Göttingen
Herr Prof. Dr. med. Hans J. Schlitt
Universitätsklinikum Regensburg

1. Literatur zu diesem Thema

Mild hepatic macrovesicular steatosis may be a risk factor for hyperbilirubinaemia in living liver donors following right hepatectomy.
Nagai S, Fujimoto Y, Kamei H, Nakamura T, Kiuchi T.
Br J Surg. 2009 Apr;96(4):437-44.
PMID: 19283738 [PubMed – indexed for MEDLINE] 1

Pre-existent portal vein thrombosis in liver transplantation: influence of pre-operative disease severity.

Doenecke A, Tsui TY, Zuelke C, Scherer MN, Schnitzbauer AA, Schlitt HJ, Obed A.
Clin Transplant. 2009 Feb 19. [Epub ahead of print]
PMID: 19236435 [PubMed – as supplied by publisher] 2

Before-after study of a restricted fluid infusion strategy for management of donor hepatectomy for living-donor liver transplantation.
Fujita Y, Takeuchi A, Sugiura T, Hattori T, Sasano N, Mizuochi Y, Sobue K.
J Anesth. 2009;23(1):67-74. Epub 2009 Feb 22.
PMID: 19234826 [PubMed – in process] 3

Time progression from the patient’s operating room entrance to incision: factors affecting anesthetic setup and surgical preparation times.
Sasano N, Morita M, Sugiura T, Sasano H, Tsuda T, Katsuya H.
J Anesth. 2009;23(2):230-4. Epub 2009 May 15.
PMID: 19444562 [PubMed – in process] 4

Pre-existent portal vein thrombosis in liver transplantation: influence of pre-operative disease severity.
Doenecke A, Tsui TY, Zuelke C, Scherer MN, Schnitzbauer AA, Schlitt HJ, Obed A.
Clin Transplant. 2009 Feb 19. [Epub ahead of print]
PMID: 19236435 [PubMed – as supplied by publisher] 5

Living donor liver resection: a low-tech but highly efficient technique. The Regensburg experience.
Obed A, Schnitzbauer AA, Tsui TY, Gosh HA, Jarrad A, Bashir A, Schlitt HJ.
Langenbecks Arch Surg. 2008 May;393(3):413-21. Epub 2008 Jan 3.
PMID: 18172676 [PubMed – indexed for MEDLINE] 6

Liver transplantation as curative approach for advanced hepatocellular carcinoma: is it justified?
Obed A, Tsui TY, Schnitzbauer AA, Obed M, Schlitt HJ, Becker H, Lorf T.
Langenbecks Arch Surg. 2008 Mar;393(2):141-7. Epub 2007 Nov 28.
PMID: 18043937 [PubMed – indexed for MEDLINE] 7

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2. Aktuell laufende Studien

Zum Thema Lebertransplantation gibt es derzeit keine randomisierten Studien; zu Studien mit Bezug zur Lebertransplantation folgen Sie diesem link

3. Aktuelle Literatur

… wird derzeit aktualisiert; bei Interesse suchen Sie bitte hier

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