العلاج بالتفريغ بالمنظار (Endoscopic Vacuum Therapy) لمعالجة التسريبات القولونية المستقيمية
منذ التقارير الأولى في أواخر تسعينيات القرن الماضي، اجتاح العلاج بالتفريغ للجروح (vacuum-assisted wound therapy) جميع مجالات الجراحة تقريبًا، إذ يُعدّ طريقة متعددة الاستخدامات وسهلة التطبيق لمعالجة الجروح المعقدة [1]. في عام 2001، بدأ Weidenhagen وزملاؤه باستخدام العلاج بالتفريغ بالمنظار في تدبير مضاعفات القصور المفاغري القولوني المستقيمي (kolorektale Anastomoseninsuffizienz) بوصفه "طريقة قليلة التوغّل للتصريف المستمر والفعّال للخراجات والنواسير المحيطة بالمفاغرة في منطقة الحوض، بالاشتراك مع التنضير (Débridement) والإغلاق الميكانيكي المتتالي للتسريب" [2]. في 28 حالة من أصل 29 حالة قصور مفاغري قولوني مستقيمي، شُفيت هذه الحالات بعد العلاج بالتفريغ الداخل لمعوي (endoluminale Vakuumtherapie, EVT) دون تدخل جراحي جديد [2]. وفي وقت لاحق، استُخدم العلاج بالتفريغ بالمنظار (EVT) بنجاح في المعالجة التداخلية لعيوب مختلفة في الجزأين العلوي والسفلي من السبيل المعدي المعوي [3]، وأصبح متوفرًا منذ عام 2007 كمنتج طبي معتمد (Eso-, Endo-SPONGE®).
ترتبط التسريبات المفاغرية (Anastomotic Leaks, AL) وغيرها من العيوب القولونية المستقيمية، مثل تسريبات جذمور Hartmann، بمعدلات مرتفعة من المراضة والوفيات [4]. تتراوح نسبة حدوث التسريبات المفاغرية في جراحات سرطان المستقيم بين 6 و30 % بمتوسط 11 %، تبعًا لارتفاع المفاغرة [4]. ولذلك، يتأثر عدد لا يُستهان به من المرضى بهذه المضاعفة الخطيرة.
يستند العلاج بالتفريغ بالمنظار (EVT) للتسريبات القولونية المستقيمية إلى وضع إسفنجة دقيقة المسام مفتوحة الخلايا (open-cell microporous) عبر الشرج داخل اللمعة على مستوى التسريب المفاغري (أو عيوب قولونية مستقيمية أخرى)، أو من خلال التسريب إلى داخل تجويف خراج محيط بالمفاغرة خارج اللمعة، وذلك باستخدام مناظير مرنة [2]. يُطبَّق الضغط السلبي ("التفريغ") عبر أنبوب إفراغ مثبَّت بالإسفنجة [5]. تُبدَّل الإسفنجة عادةً كل 2-4 أيام حتى تزول العدوى ويُغلق العيب بالنسيج الحُبيبي (Granulationsgewebe)، وهو ما يمكن إثباته بالمنظار [5]. يؤدي هذا التصريف الفعّال لبؤرة العدوى إلى انخفاض التلوث الجرثومي والوذمة الموضعية والإفراز، ويحسّن التروية الدموية بشكل مثبت، ويحفّز تكوّن النسيج الحُبيبي [7].
لقد أصبح العلاج بالتفريغ الداخلي للتجويف (EVT) علاجًا معياريًا لتسربات الجراحة في العديد من الدول - وخاصة الأوروبية - [5-26]. وقد نُشِر حتى الآن قدر وفير من الدراسات الرصدية الصغيرة وسلاسل الحالات حول هذا الموضوع، لكن دون بيانات من دراسات معشّاة مضبوطة. وقد سدّت مراجعة منهجية وتحليل تلوي (meta-analysis) لعام 2022 حول فعالية وأمان علاج التسربات القولونية المستقيمية هذه الفجوة [27]. بعد إجراء بحث مناسب في قواعد البيانات، تم تضمين 24 دراسة شملت ما مجموعه 690 مريضًا يعانون من عيوب قولونية مستقيمية (بعد إجراءات قولونية مستقيمية بما في ذلك عملية هارتمان، وانثقابات الرتوج، والرضوض) خضعوا للعلاج بالتفريغ الداخلي. وخلصت الدراسة إلى أن العلاج بالتفريغ الداخلي يُعدّ خيارًا علاجيًا عمليًا ذا مخاطر يمكن التحكم فيها لمرضى مختارين يعانون من تسربات قولونية مستقيمية:
1. مدة العلاج بالتفريغ الداخلي وعدد مرات تغيير الإسفنجة: 23.4 يومًا و6.8 مرة تغيير للإسفنجة.
2. معدل نجاح العلاج بالتفريغ الداخلي: 81.5 %
3. معدل تكوين الفغرة (stoma): 76.4 %
4. متوسط معدل إعادة الفغرة بعد العلاج بالتفريغ الداخلي: 66.7 % (احتاج 415 مريضًا إلى فغرة مؤقتة فقط، ولم يكن تكوين فغرة ضروريًا لدى 139 مريضًا)
5. مضاعفات العلاج بالتفريغ الداخلي (نواسير، تضيقات، خراجات أمام العجز، نزيف): 12.1 %
6. الوفيات المرتبطة بالعلاج بالتفريغ الداخلي: 0 %