يمكن علاج داء البواسير في مراحله المبكرة تحفظياً عن طريق تعديل النظام الغذائي، وتنظيم عملية التبرز، والعلاج بالتصليب (Sklerosierung)، واستخدام الربط بالحلقات المطاطية (Gummibandligaturen). وإذا لم تحقق التدابير التحفظية نجاحاً وظهر داء بواسير من الدرجة الثالثة أو الرابعة مصحوباً بأعراض مزعجة للمريض ذاتياً، فيلزم عندئذٍ العلاج الجراحي. يخضع سنوياً في ألمانيا نحو 50.000 شخص لعملية جراحية بسبب داء البواسير، وهو ما يمثل 5 % فقط من جميع المرضى الذين تتم معالجتهم بسبب البواسير. تكمن مساوئ طرق الجراحة الشائعة في إمكانية حدوث عجز عن العمل لمدة تتراوح بين 2 و4 أسابيع وآلام شديدة بعد العملية.
في حال وجود استطباب لإجراء استئصالي (أحادي أو متعدد القطع)، تتوفر بشكل أساسي الخيارات التالية:
- استئصال البواسير المفتوح بطريقة ميليغان-مورغان (Milligan-Morgan، MM)،
- استئصال البواسير المغلق بطريقة فيرغسون (Ferguson، FG)،
- استئصال البواسير تحت جلد الشرج/تحت المخاطية بطريقة باركس (Parks، PA)،
- استئصال البواسير الترميمي بطريقة فانسلر-أرنولد (Fansler-Arnold، FA).
أجرى كلٌّ من E. T. C. Milligan وC. N. Morgan من بريطانيا العظمى الاستئصال القطعي المفتوح المسمّى باسميهما لأول مرة حوالي عام 1935، ونشرا تقريراً عنه عام 1937 [1]. تُعدّ طريقة MM أكثر الطرق شيوعاً في العلاج الجراحي لداء البواسير، بما في ذلك في ألمانيا [2 - 5].
تُجرى معظم العمليات تحت التخدير العام أو الناحي (Regionalanästhesie). ويذكر بعض المؤلفين أيضاً إجراءها تحت التخدير الموضعي، أحياناً مع التركين (Sedierung) [6، 7، 8]. يُجرى التدخل عادةً في إطار الإقامة بالمستشفى بمتوسط مدة إقامة يبلغ 3 أيام [9، 10]. ومع الانتقاء المناسب للمرضى يمكن إجراء التدخل أيضاً في إطار العيادة الخارجية [6، 7]. تتراوح مدة العملية بين 10 و40 دقيقة، بمتوسط 30 دقيقة [9، 10]. تتراوح مدة العجز عن العمل بين 7 و30 يوماً، وتبلغ في الوسيط (Median) 18,6 يوماً [11].
من المفهوم أن الألم بعد العملية يكتسي أهمية كبيرة بالنسبة للمريض. ويبدو أن مدى اتساع التدخل (1 أو 2 أو 3 سويقات/Pedikel) ليس له تأثير على مدة الألم وشدته [12].
يتراوح معدل حدوث سلس جزئي بعد العملية بحسب الأدلة الدراسية بين 0 و28 %، إلا أنه هنا يكون عابراً في الغالب [13، 14]. حدّد Johannson معدل سلس ناجم عن العملية بلغ 9,5 % [15]. ولم تجد دراسة أخرى فروقاً في السلس قبل وبعد استئصال البواسير بطريقة MM [16]. غير أن هناك احتمالاً بأن يتفاقم اضطراب تحكم مسبق بعد عملية MM.
بقدر ما هو مذكور، تتراوح المعطيات حول نجاح العملية اعتماداً على مدة المتابعة (Follow-up) بين 67 % و100 % [9، 13، 15، 17، 18، 19]. أما حالات الانتكاس فتُذكر بين 0 % و7,6 %، وفي إحدى الدراسات بنسبة 12 % [8، 9، 17 - 22]. وفي أقل من 2 % من الحالات المسجلة لزم إجراء عملية جراحية جديدة بسبب البواسير.
تتراوح معدلات المضاعفات بعد العملية بين 0 و25% وتتعلق في الغالب باحتباس البول والنزف [18، 23]. في مجموعة صغيرة مكوّنة من 25 مريضاً، حدث نزف لدى 5 مرضى (20%)، احتاج منهم واحد فقط (4%) إلى علاج جراحي [24]. وفي الدراسات التي تضم عدداً أكبر من المرضى، يبلغ عدد حالات النزف عادةً 1 إلى 2%. وتحدث حالات التضيق (stenosis) أو التضيقات (stricture) بعد العملية بتواتر يصل إلى 6%، بينما وردت في تجربة عشوائية مضبوطة (RCT) ضعيفة واحدة بنسبة 20% [8، 20]. أما سلس البراز الناتج عن إصابة المصرة (sphincter) كمضاعفة طويلة الأمد فهو نادر بنسبة 4.5% [25].
يؤدي استخدام الترددات الراديوية (أدوات الإغلاق ثنائية القطب/bipolar sealing) إلى تقصير مدة العملية، وتقليل النزف، وتقليل استئصال الجلد الشرجي (anoderm)، وتقليل الألم بعد العملية بسبب انخفاض الانتشار الحراري [26]. غير أن تأثير تقليل الألم لا يُلاحَظ إلا بين اليوم السابع والرابع عشر بعد العملية ولا يظهر بعد ذلك [27].
جرى بحث فعالية تثبيت البواسير بالدباسة (Stapler-Hämorrhoidopexie) بوصفه إجراءً غير استئصالي وبالتالي تثبيتياً في العديد من الدراسات. أظهر Watson وزملاؤه في عام 2016 أن الألم بعد تثبيت البواسير أقل في المسار قصير الأمد بعد العملية (6 أسابيع) مقارنةً باستئصال البواسير (Hämorrhoidektomie) [28]. غير أن استئصال البواسير حظي بالأفضلية من حيث معدلات النكس، والشكاوى، وعمليات إعادة الجراحة، وجودة الحياة. ويتوصل مؤلفو تحليل تلوي (meta-analysis) حديث إلى استنتاجات مماثلة [29]. وفي دراسة استعراضية من عام 2015 بحثت علاج 7827 مريضاً مصاباً بالبواسير من الدرجة الثالثة أو الرابعة، تبيّن أن تثبيت البواسير بالدباسة يُسبب نكساً أكثر من استئصال البواسير التقليدي [30]. وتُظهر تحليلات تلوية أخرى أيضاً أن إجراء الدباسة له معدل نكس أعلى [31]. ووفقاً للدليل الإرشادي الألماني "داء البواسير" (Hämorrhoidalleiden)، يمكن عرض تثبيت البواسير بالدباسة كإجراء ممكن في داء البواسير من الدرجة الثالثة. ونظراً لارتفاع معدل النكس مقارنةً بالعمليات التقليدية، لا ينبغي استخدام تقنية الدباسة في داء البواسير من الدرجة الرابعة [25].
في بعض الدراسات، جرى الجمع بين "إجراء MM" وإجراءات أخرى مثل توسيع الشرج (Analdilatation) أو بضع المصرة (Sphinkterotomie). ورغم أن Mortensen لم يجد فروقاً ذات دلالة في قياس الضغط (manometry) بعد العملية بين المرضى الذين خضعوا لتوسيع الشرج أو لم يخضعوا له، فقد أُصيب ثلاثة مرضى من مجموعة التوسيع بسلس خفيف بعد عام واحد [32]. ويذكر Galizia أن الجمع بين MM وبضع المصرة قلّل من ضغوط الراحة والانقباض، وأنهى Mathai دراسته لأن بضع المصرة الإضافي أدى إلى ارتفاع معدلات السلس [8، 18]. لذلك، ونظراً لارتفاع معدلات السلس، لا ينبغي الجمع بين الاستئصال القطعي وفق Milligan-Morgan وبين بضع المصرة.