يعود العلاج الجراحي للبواسير باستخدام الـ circular stapler (تثبيت البواسير بالدباسة، CS) إلى Koblandin وShalkov (جراحان، كازاخستان)، اللذين أبلغا عنه لأول مرة عام 1981 [1]. تبنّى Longo من Palermo هذه الطريقة عام 1992 وأسهم في انتشار استخدامها على نطاق واسع، بما في ذلك في ألمانيا عام 1998. لم ينشر Longo أعمالاً خاصة به حول هذا الموضوع؛ واقتصرت إسهاماته على رسائل إلى المحرر [2, 3].
في البداية، فُسِّر تأثير تقنية CS بالقطع الدائري للتدفق الشرياني الوارد إلى الضفيرة البواسيرية (hemorrhoidal plexus) [4, 5, 6]. غير أن دراسات كولبرت (Kolbert) وآيغنر (Aigner) أثبتت أن تأثير عملية تدبيس البواسير يعتمد على تحسين التصريف الوريدي للضفيرة البواسيرية من خلال استئصال طوق المخاطية (mucosal cuff) أكثر من اعتماده على قطع التدفق الشرياني الوارد [7, 8].
منذ عام 1998/99، ازدادت بشكل مفاجئ المنشورات المتعلقة بسلاسل الحالات حول طريقة CS في داء البواسير. ونظراً لتباين مجموعة المرضى مع مراحل مختلفة من داء البواسير، تراوح معدل النكس في هذه الدراسات بين 0 و58 % [9]. وكلما ارتفعت المرحلة، بدا خطر النكس أو إعادة العملية أكبر [9, 10, 11]. كما تباين معدل المضاعفات بشكل كبير، متراوحاً بين 0 و63 %، مع غياب المعلومات عن اضطرابات التحكم (continence) في الغالب [12, 13].
دواعي الاستطباب
تُستطب عملية تثبيت البواسير (hemorrhoidopexy) بتقنية CS في البواسير الدائرية القابلة للرد من الدرجة الثالثة. أما في البواسير من الدرجة الرابعة فيكون هناك تدلٍّ ثابت غير قابل للرد، ولذلك يحدث بعد العملية شدّ جرّي (traction tension) على خط تدبيس الستابلر يؤدي إلى الانفكاك (dehiscence) وبالتالي إلى تدلٍّ متجدد.
شملت الدراسات غير المقارنة والدراسات العشوائية على حد سواء البواسير من الدرجة الرابعة، وهو ما انعكس في التحليلات التلوية (meta-analyses). فمعدل النكس بعد CS أعلى بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنة باستئصال البواسير وفق طريقة ميليغان-مورغان (Milligan-Morgan)، ولا سيما في البواسير من الدرجتين الثالثة والرابعة. ويفيد مؤلفون آخرون بمعدل نكس أعلى في البواسير من الدرجة الرابعة مقارنة بالبواسير من الدرجة الثالثة. ويصف زاخاراكيس (Zacharakis) معدل نكس قدره 59 % ومعدل إعادة عملية قدره 43 % بعد CS [9, 11, 14]. ولذلك يُعد التدلي الدائري القابل للرد الاستطباب المثالي لإجراء CS.
في حالات استثنائية (وجود دائري، فشل العلاج المحافظ) يمكن أيضاً إجراء عملية للبواسير من الدرجة الثانية بطريقة CS. وفي حالات التدلي البواسيري الواسع، يجري بعض المؤلفين الإيطاليين إجراء CS باستخدام جهازي تدبيس [15 - 18]. ولهذا الغرض طُوِّرت أجهزة تدبيس تُسمى "عالية السعة" (High-Volume) قادرة على استيعاب نسيج مستأصل أكبر داخل الغلاف.
وبناءً عليه، فإن التوصيات المستندة إلى الأدلة في الدليل الإرشادي الألماني S3 لعلاج داء البواسير هي:
- ينبغي أن يُعرض إجراء الستابلر كخيار في التدلي البواسيري الدائري من الدرجة الثالثة [19 - 22].
- في البواسير من الدرجة الرابعة، لا ينبغي استخدام إجراء الستابلر، لأن معدل النكس أعلى مقارنة بالتقنيات الجراحية التقليدية [9, 11, 14, 23 - 31].
الألم بعد العملية
أظهرت الدراسات المقارنة أن تقنية CS تسبب ألمًا بعد الجراحة أقل مقارنةً بتقنيتَي Milligan-Morgan وFerguson. ففي دراسة عشوائية شملت 95 مريضًا، أفاد Basdanis بألم أقل بشكل ذي دلالة إحصائية بعد استئصال البواسير باستخدام Ligasure (LS) مقارنةً بتقنية CS [32]. وفي دراسة Kraemer، لم يُلاحَظ أي فرق بين LS وCS من حيث الألم بعد الجراحة، وكذلك في تحليلين تلويّين (meta-analyses) [33، 34، 35].
إن النتائج المتعلقة بالألم بعد الجراحة مقارنةً بتقنيتَي CS وHarmonic Scalpel (HS) ليست قاطعة. ففي دراستين عشوائيتين، كان الألم بعد الجراحة عقب CS أقل بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنةً بـ HS، في حين لم يتمكن Leventoglu من إثبات أي فرق في الألم [36، 37]. وأفادت دراستان بالفرق بين ربط الشريان البواسيري (HAL) والإصلاح المستقيمي الشرجي (Recto anal repair, RAR) وCS. ففي إحدى الدراستين لم يكن الألم بعد HAL وRAR أقل بشكل ذي دلالة إحصائية مقارنةً بـ CS، بينما كان هذا الفرق ذا دلالة إحصائية في الدراسة الثانية [38، 39]. وأظهر تحليل الشبكة (network analysis) الذي أجراه Simillis عدم وجود فروق في الألم بعد الجراحة بين CS وLS وHS وHAL وRAR [40]. وكان الفرق الوحيد بين CS وMM/FG (ألم أقل بعد CS).
احتباس البول
من أكثر المضاعفات شيوعًا بعد جراحات البواسير احتباس البول. ففي ثلاث مراجعات، لوحظ أن طريقتَي MM/FG أظهرتا معدل احتباس بول أقل، دون دلالة إحصائية، مقارنةً بـ CS [36، 40 - 44]. وفي دراسة واحدة فقط لوحظ معدل احتباس بول أعلى بشكل ذي دلالة إحصائية بعد CS مقارنةً بـ MM [44]. ولم تُظهر مقارنة LS وHS مع CS أي فرق من حيث تكرار احتباس البول بعد الجراحة [36، 37]. كما لم يُلاحَظ أي فرق من حيث احتباس البول في تحليل الشبكة الذي أجراه Simillis بين CS وMM/FG/LS/HS/HAL/RAR [40].
النزيف
في عدة مراجعات، لوحظ عدد أقل من النزوف بعد الجراحة، دون دلالة إحصائية، عند مقارنة CS بـ MM وFG [40، 41، 45، 46]. ولم تُظهر المقارنة مع LS أي فرق في معدل النزيف في تحليلين تلويّين [34، 35]. وينطبق ذلك أيضًا على المقارنة مع HS في دراستين عشوائيتين [36، 37]. وفي دراسة Verre، حدث نزيف بعد الجراحة فقط لدى المرضى بعد CS، على النقيض من HAL وRAR، إلا أنه لم يكن ذا دلالة إحصائية [39]. ولم يتمكن تحليل الشبكة الذي أجراه Simillis من إثبات فرق بين CS وMM من حيث النزيف بعد الجراحة. غير أن CS أظهرت هنا معدل نزيف أعلى مقارنةً بـ HAL/RAR [40].
عمليات إعادة الجراحة
أظهرت ثلاث دراسات معدل إعادة جراحة أعلى بدلالة إحصائية بعد CS مقارنةً بـ MM و FG [29, 47, 48]. غير أن ذلك لم يكن ذا دلالة إحصائية في 4 دراسات أخرى [21, 30, 49, 50]. وفي التحليلات التجميعية (Metaanalyses) لـ Tjandra وزملائه، لم يُلاحَظ كذلك فرق ذو دلالة إحصائية في معدل إعادة الجراحة بين CS و MM و FG [40, 51, 52, 53]. ووفقًا لـ Laughlan، كان معدل إعادة الجراحة بعد CS أعلى بدلالة إحصائية مقارنةً بـ MM، بينما كانت التدخلات المُعادة بعد FG مرتفعة ارتفاعًا طفيفًا فقط [46]. وبالمقارنة مع HAL و RAR، وجد Beliard -دون دلالة إحصائية- عددًا أقل من التدخلات المُعادة بعد HAL و RAR مقارنةً بـ CS، في حين لم يجد Simillis فرقًا ذا دلالة إحصائية مقارنةً بـ CS و LS و MM و FG [38, 40]. وكانت عمليات إعادة الجراحة بعد CS لدى Brusciano ضرورية بسبب الألم المستمر والنزف ودبابيس متبقية [تهيّج، نزف) [54]. ولدى Sileri، تعيّن إعادة جراحة 16 مريضًا بسبب النكس وسلس الإلحاح والتبرز المتكرر والألم الشديد المستمر وآلام البطن المغصية والشق والتضيّق [55].
التضيّقات/الانسدادات
نتيجةً للاستئصال المخاطي الدائري وإجراء المفاغرة بتقنية CS، يمكن أن تتطور تضيّقات وانسدادات دائرية [56 -68]. وأثناء الفحص الشرجي الإصبعي، أمكن توسيع معظم الانسدادات أو التضيّقات بسهولة نسبية، وفي حالات نادرة يلزم أيضًا إجراء مراجعة تحت التخدير.
النكس
يُعرَّف مصطلح النكس في الدراسات تعريفات مختلفة، منها عودة التدلي وعودة الأعراض وإعادة العمليات الجراحية. وفي معظم دراسات مجموعة CS كانت معدلات النكس في مجموعة CS أعلى منها في MM و FG [6, 21, 24, 29, 30, 48, 70 - 82]. ولم يكن معدل النكس بعد CS أقل بدلالة إحصائية منه بعد MM و FG في بعض الدراسات [68, 83 - 88]. وعلى العكس، تشير مختلف المراجعات والتحليلات التجميعية إلى معدل نكس أعلى بوضوح بعد CS مقارنةً بـ MM و FG [46, 52, 53, 89 - 95]. غير أن المراحل 2 و3 و4 أُدرِجت في جميع التحليلات التجميعية تقريبًا. وفي دراسة Beliard كانت معدلات النكس -دون دلالة إحصائية- أقل بعد CS مقارنةً بـ HAL/RAR [38]. وفي تحليل الشبكة لـ Simillis يُشار إلى معدل نكس أعلى بدلالة إحصائية بعد CS مقارنةً بـ MM و FG و LS [40].
السلس
بعد CS قد يحدث في بعض الحالات سلس إلحاح، وهو غالبًا محدود زمنيًا. وقد لوحظ في بعض الدراسات أنه في هذه الحالات أمكن إثبات وجود عضلات ملساء في العيّنة المستأصلة. وفي دراسة مقارنة، رُصدت بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية الداخلية أضرار أصغر في منطقة العضلة العاصرة (تفتّت M. sphincter ani int.) عند العمل بمنظار الشرج ذي القياس 37 مم المتوفر في مجموعة الـ Stapler [96]. وفي دراسة Schmidt كان خطر سلس الإلحاح لدى النساء أعلى بمقدار الضعف عند إثبات وجود نسيج عضلي في العيّنة المستأصلة، بينما لم يكن مرتفعًا لدى الرجال [97]. وفيما يتعلق بقيم التحكّم (Kontinenz) وقيم قياس الضغط (Manometrie) قبل العملية وبعدها، لم توجد في الدراسات فروق ذات دلالة إحصائية بين CS و MM [67, 98].
وجد Hasse درجات سلس (incontinence scores) أعلى بدلالة إحصائية بعد CS مقارنةً بطريقة Parks (PA)، على الرغم من قياس ضغوط راحة وإرادية أعلى بدلالة إحصائية في مجموعة CS [73]. وتوصّل Wilson من خلال الدراسات المانومترية إلى عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية بين CS وMM [44]. أفادت مراجعتان (reviews) بمعدل سلس أقل غير دال إحصائيًا في تقنية الستابلر، بينما أفادت مراجعة واحدة بمعدل سلس أعلى غير دال إحصائيًا [46, 91, 99]. ولم يُظهر تحليلان تلويّان (meta-analyses) أي فرق فيما يتعلق بوظيفة التحكم (continence) عند مقارنة CS وLS [92, 93]. كما لم تظهر أي فروق عند مقارنة CS وHS وكذلك CS وHAL/RAR [36, 37, 38]. وفي التحليل الشبكي الذي أجراه Similis لم تُلاحظ أيضًا أي فروق ذات دلالة إحصائية فيما يتعلق بمشكلات التحكم بين الطرق المختلفة (CS، MM/FG/LS/HS وHAL/RAR) [40].
تقدّم الإرشادات الألمانية S3 البيان التالي المبني على الأدلة بشأن المضاعفات بعد CS [40, 46, 53, 91, 92, 93].
- مقارنةً بالعمليات التقليدية، فإن معدلات المضاعفات المتعلقة باحتباس البول والنزف الثانوي وعمليات المراجعة وكذلك السلس بعد الجراحة ليست أعلى في تقنية CS.
- يكون الألم أقل فقط في المرحلة المبكرة بعد الجراحة عقب CS مقارنةً بالطرق التقليدية.
- يكون معدل النكس بعد CS أعلى مقارنةً بالعمليات التقليدية.