التخدير العام في المرضى الخاضعين لإجراءات تشخيصية أو علاجية.

1. الاستطباب

• الإجراءات البطنية والصدرية
• إجراءات الأنسجة الرخوة في الرأس والرقبة
• الإجراءات في وضع الاستلقاء الجانبي والوضع المنبطح
• الإجراءات في حالات السمنة المفرطة
• الإجراءات الطارئة في المرضى المعرضين لخطر الاستنشاق (RSII - التحريض والتنبيب السريع المتتابع)

2. مضادات الاستطباب

• لا يوجد

3. المتطلبات

• مناقشة مفصلة للموافقة المستنيرة
• الفحص البدني والتاريخ المرضي
• دراسات إضافية محتملة (مثل: لوحة مخبرية، صور صدرية، دراسات قلبية)
• موافقة المريض المستنيرة

4. وصف سير العمل

• فحص الجهاز بواسطة ممرضة التخدير
• تقوم طاقم التمريض بإعطاء الدواء التمهيدي للمريض قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء الجراحة، باستخدام شراب الميدازولام الفموي بالجرعة المقترحة أدناه:

> 65 سنة: 0.1 مجم/ كجم
≦ 65 سنة: 0.15 مجم/ كجم
≦ 45 سنة: 0.2 مجم/كجم

عند نقل المريض إلى ممرضة التخدير

• التحقق من اسم المريض
• التحقق من الحقل الجراحي
• سؤال المريض عن الصيام
• توصيل أقطاب المراقبة، تخطيط القلب الكهربائي، قياس ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي
• الوصول الوريدي والتسريب
• توثيق القياسات الأساسية في سجل التخدير
• تحضير أدوية التحريض والمواد اللازمة للتهوية
• وضع المريض على طاولة غرفة العمليات
• مراجعة طبيب التخدير للوثائق والتحقق من اكتمالها
• أكسجة المريض مسبقًا بأكسجين 100% عبر قناع الوجه
• إعطاء الأفيون مع مراقبة ضغط الدم ووقت البدء
• إعطاء المنوم حتى زوال منعكس الرمش
• التهوية بكيس الصمام القناعي، ربما باستخدام مجرى هوائي بلعومي فموي
• التحقق من التهوية بكيس الصمام القناعي وإرخاء المريض
• فتح الفم والتحقق من الأسنان
• باستخدام منظار الحنجرة ووضعية المريض تعديل محاور الفم والبلعوم والحنجرة للحصول على أفضل رؤية للمزمار
• تنبيب الرغامى، تحت الرؤية المباشرة إن أمكن
• التحقق من العلامة السوداء على الأنبوب
• نفخ الأنبوب
• التهوية والتسمع
• تثبيت الأنبوب والمجرى الهوائي البلعومي الفموي
• نقل المريض إلى غرفة العمليات
• توصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي في غرفة العمليات
• التحقق من قياس ثاني أكسيد الكربون
• ضبط التدفق وتركيز الأكسجين المستنشق وتركيز غاز التخدير
• توصيل المريض بوحدات المراقبة
• التحقق من وضعية المريض
• بعد التحقق من احتمالية الحساسية، إعطاء المضادات الحيوية
• إدخال قسطرة وريدية مركزية و/أو شريانية
• الحفاظ على درجة حرارة الجسم الأساسية للمريض
• إعطاء الأدوية للحفاظ على التخدير
• تسليم المريض إلى فريق غرفة العمليات
• تحضير بروتوكول التسكين الوقائي

5. المراقبة أثناء العملية

• تخطيط القلب الكهربائي أحادي القناة
• قياس ضغط الدم غير الباضع
• قياس التأكسج النبضي
• قياس ثاني أكسيد الكربون
• التحقق من إعدادات التهوية
• قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفيري النهائي
• قياس تركيز غاز التخدير الشهيقي والزفيري
• قياس تركيز الأكسجين الشهيقي والزفيري
• قياس إخراج البول
• مراقبة الوظيفة العصبية العضلية
• درجة الحرارة

6. الإفاقة

• التحقق من بقايا الإرخاء
• التحقق من بقايا الأفيون
• غسل غاز التخدير بإعداد تدفق عالٍ
• تحضير وحدة الشفط
• استعادة التنفس التلقائي للمريض
• إزالة الأنبوب بحضور المنعكسات الوقائية
• الشفط الفموي أو الرغامي
• مراقبة تنفس المريض بعد إزالة الأنبوب
• اختبار اليقظة
• إبلاغ غرفة الإفاقة

7. التسليم إلى غرفة الإفاقة

• تسليم المريض إلى طاقم التمريض في غرفة الإفاقة
• التحقق من المصارف
• التحقق من اليقظة
• التوصيل بوحدات المراقبة
• إعطاء الأكسجين عند الحاجة
• تخريج المريض من غرفة الإفاقة بواسطة طبيب التخدير

المؤلف: البروفيسور سي. ديفنباخ، دكتور في الطب رئيس قسم التخدير والعناية الجراحية المركزة

مستشفى سانت كاتارينن فريشن المحدودة، ألمانيا

التخدير العام لدى المرضى الخاضعين لإجراءات تشخيصية أو علاجية.

1. الاستطبابات

• تخدير عام يصل إلى 90 – 120 دقيقة
• إجراءات محيطية
• ضمان الأكسجة في حالات استثنائية، مثل المرضى الذين يصعب تنبيبهم

2. مضادات الاستطباب

• السمنة المرضية
• زيادة خطر الاستنشاق (مثل عدم الصيام، الارتجاع المعدي المريئي)
• الإجراءات في وضع الاستلقاء الجانبي ووضع الانبطاح
• نسبي: إجراءات الأنسجة الرخوة في الرأس والرقبة
• الجراحة داخل البطن وداخل الصدر

3. المطلوب

• مناقشة مفصلة للموافقة المستنيرة
• الفحص البدني والتاريخ المرضي
• دراسات إضافية محتملة (مثل لوحة المختبر، صور الصدر، الدراسات القلبية)
• موافقة المريض المستنيرة

4. وصف سير العمل

• فحص الجهاز بواسطة ممرضة التخدير
• تقوم طاقم التمريض بإعطاء الدواء التمهيدي للمريض قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء الجراحة، باستخدام شراب الميدازولام الفموي بالجرعة المقترحة أدناه:

> 65 سنة: 0.1 مجم/كجم

≦ 65 سنة: 0.15 مجم/كجم

≦ 45 سنة: 0.2 مجم/كجم

عند نقل المريض إلى ممرضة التخدير:

• التحقق من اسم المريض
• التحقق من حقل الجراحة
• سؤال المريض عن الصيام
• توصيل أسلاك/خطوط المراقبة القياسية: تخطيط القلب الكهربائي، ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي
• الوصول الوريدي والتسريب
• توثيق القياسات الأساسية في سجل التخدير
• تحضير دواء التحريض والمواد اللازمة للتهوية
• وضع المريض على طاولة العمليات
• مراجعة طبيب التخدير للوثائق والتحقق من اكتمالها
• أكسجة المريض مسبقاً بأكسجين 100% عبر قناع الوجه
• إعطاء الأفيون مع مراقبة ضغط الدم ووقت البدء
• إعطاء المنوم حتى زوال منعكس الرمش
• فتح الفم والتحقق من الأسنان
• بمجرد أن يصبح التخدير عميقاً بما يكفي، إدخال قناع الحنجرة
• التحقق من التسربات المحتملة، التهوية والتسمع
• نقل المريض إلى غرفة العمليات
• توصيل المريض بجهاز التنفس الاصطناعي في غرفة العمليات
• التحقق من قياس ثاني أكسيد الكربون
• ضبط التدفق ونسبة الأكسجين المستنشق وتركيز غاز التخدير
• توصيل المريض بوحدات المراقبة
• التحقق من وضعية المريض
• الحفاظ على درجة حرارة جسم المريض الأساسية
• إعطاء الأدوية للحفاظ على التخدير
• تسليم المريض إلى فريق غرفة العمليات
• إعداد بروتوكول التسكين

5. المراقبة أثناء العملية

• تخطيط القلب الكهربائي أحادي القناة
• ضغط الدم غير الباضع
• قياس التأكسج النبضي
• قياس ثاني أكسيد الكربون
• التحقق من إعدادات التهوية
• قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفيري
• قياس تركيز غاز التخدير الشهيقي والزفيري
• قياس تركيز الأكسجين الشهيقي والزفيري

6. الإفاقة

• التحقق من تراكم الأفيون
• غسل غاز التخدير بإعداد التدفق العالي
• استعادة التنفس التلقائي للمريض
• إزالة قناع الحنجرة مع نفخ أو تفريغ الكفة
• الشفط الفموي إذا لزم الأمر
• مراقبة التنفس بعد إزالة قناع الحنجرة
• التحقق من اليقظة

7. التسليم إلى غرفة الإفاقة

• تسليم المريض إلى طاقم التمريض في غرفة الإفاقة
• التحقق من المصارف
• التحقق من اليقظة
• التوصيل بوحدة المراقبة
• إعطاء الأكسجين إذا لزم الأمر
• الحصول على تاريخ الألم وإعطاء العلاج
• تخريج طبيب التخدير للمريض من غرفة الإفاقة

8. الملاحظات والتنبيهات

إذا لم يكن مستوى التخدير عميقاً بما يكفي بعد وضع قناع الحنجرة، قد يصاب المريض بالحازوقة التي قد لا تزول رغم تعميق التخدير، مما يستلزم استخدام مرخٍ سريع المفعول لعلاجها

خلافاً لأقنعة الحنجرة التقليدية، يسمح نموذج Proseal® بالتهوية بضغط ذروي يصل إلى 25 مليبار، مما يتيح استخدامه لدى المرضى البدينين. وبما أن هذا القناع ثنائي التجويف يسمح أيضاً بإدخال أنبوب معدي، فمن الممكن شفط عصارة المعدة لدى المرضى المعرضين لخطر الاستنشاق.

المؤلف: البروفيسور سي. ديفنباخ، دكتوراه في الطب، رئيس قسم التخدير والعناية الجراحية المركزة

مستشفى سانت كاتارينن فريشن المحدودة، ألمانيا

تُجرى جراحة الغدة الدرقية تحت التخدير العام والتهوية المتحكم بها.

1. الجوانب ذات الصلة بالتخدير في جراحة الغدة الدرقية

قبل الجراحة

يجب دراسة وظيفة الغدة الدرقية قبل الجراحة. والهدف هو تحقيق وظيفة طبيعية للغدة الدرقية. قد تسبب الدراقات الكبيرة مشكلات أثناء التنبيب. لذلك يشمل التقييم قبل الجراحة صورة صدر لتقييم القصبة الهوائية (الموضع، التضيق). يجب فحص تخطيط القلب قبل الجراحة بحثًا عن علامات فرط نشاط الغدة الدرقية (مثل: تسرع القلب الجيبي، الرجفان الأذيني، الانقباضات الإضافية، تغيرات مقطع ST) أو قصور نشاط الغدة الدرقية (مثل: بطء القلب الجيبي، الإحصارات).

ضمان التخدير المسبق الكافي لدى مرضى فرط نشاط الغدة الدرقية، بينما يجب جرعة التخدير المسبق بحذر لدى مرضى قصور نشاط الغدة الدرقية.

أثناء الجراحة

بسبب وضعية شبه فاولر أو كرسي الشاطئ مع إمالة الرأس إلى الخلف وموقع الحقل الجراحي مع تغطيته، يجب استخدام أنبوب وودبريدج. يلزم تثبيت الأنبوب بعناية بشريط لاصق لمنع الإزالة العرضية للأنبوب أو انزياحه أثناء الإجراء. ضمان إغلاق الجفون بإحكام بشريط لاصق.

قد يؤدي تحفيز العصب الراجع أثناء الجراحة باستخدام أقطاب إبرية أحيانًا إلى ثقب كفة الأنبوب. لذلك، احتفظ دائمًا بمواد التنبيب في متناول اليد بما في ذلك أنبوب احتياطي.

قد تتعقد الدراقات الكبيرة وفرط نشاط الغدة الدرقية بنزف دموي كبير.

بعد الجراحة

في حالات نادرة، قد تحدث مشكلات تنفسية بعد الجراحة في:

• إصابة العصب الراجع
• تلين الرغامى
• نزف ثانوي مع ورم دموي كبير
• وذمة الأنسجة الرخوة في الحقل الجراحي

2. المطلوب

• مناقشة موافقة مستنيرة مفصلة
• فحص بدني وتاريخ مرضي، قد يؤدي إلى دراسات إضافية
• موافقة المريض المستنيرة

3. وصف سير العمل

• فحص الأجهزة بواسطة ممرضة التخدير
• يقوم طاقم التمريض في الجناح بإعطاء المريض تخديرًا مسبقًا بشراب الميدازولام الفموي قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء الجراحة.
• إذا كان من المتوقع صعوبة التنبيب في الدراقات الكبيرة أو الجزئية خلف القص، احتفظ بمواد التنبيب الصعب في متناول اليد (ملعقة ماكوي، أقنعة حنجرية بأحجام مختلفة، قناع حنجري Fast-Trach®، موجه إشمان، وربما منظار ليفي).
• أكسجة المريض مسبقًا بأكسجين 100%
• مع مراعاة وقت بدء التأثير، أعطِ الأفيوني (مثل: الفنتانيل، السوفنتانيل)
• بمجرد بدء تأثير الأفيوني، احقن المنوم (مثل: البروبوفول) حتى يختفي منعكس الرمش
• التهوية بكيس الصمام القناعي، وربما باستخدام مجرى هوائي بلعومي فموي
• تحقق من التهوية بكيس الصمام القناعي واسترخِ المريض
• افتح الفم وافحص الأسنان
• تنظير الحنجرة ثم تنبيب الرغامى تحت الرؤية المباشرة إن أمكن
• تحقق من العلامة السوداء على الأنبوب
• نفخ الأنبوب
• التهوية والتسمع
• ثبّت الأنبوب والمجرى الهوائي البلعومي الفموي بعناية بشريط لاصق
• وصل المريض بجهاز التنفس الصناعي في غرفة العمليات
• تحقق من قياس ثاني أكسيد الكربون
• اضبط التدفق وFiO2 وتركيز غاز التخدير
• وصل المريض بوحدات المراقبة
• وضع المريض للجراحة

4. المراقبة أثناء الجراحة

• تخطيط كهربية القلب أحادي القناة
• قياس ضغط الدم غير الباضع
• قياس التأكسج النبضي
• قياس ثاني أكسيد الكربون
• إعدادات التهوية (الضغط، الحجم)
• قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون الزفيري النهائي
• قياس تركيز الأكسجين وغاز التخدير الشهيقي والزفيري
• مراقبة الوحدة العصبية العضلية
• قياس درجة الحرارة (مقياس حرارة الأذن)

5. الإفاقة

• تحقق من الاسترخاء المتبقي
• تحقق من زيادة الأفيونيات
• اغسل غاز التخدير بإعداد تدفق عالٍ
• جهز وحدة الشفط
• أعد المريض إلى التنفس التلقائي
• أزل الأنبوب بحضور المنعكسات الوقائية
• الشفط الفموي أو داخل الرغامى
• راقب تنفس المريض بعد إزالة الأنبوب
• سلم المريض إلى غرفة الإفاقة

6. غرفة الإفاقة

• وصل المريض بوحدات المراقبة (قياس ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي، مراقب تخطيط كهربية القلب)
• أعطِ الأكسجين إذا لزم الأمر
• احصل على تاريخ الألم وقدم العلاج
• اطلب بروتوكول الألم للجناح
• تحقق من المجاري الهوائية والورم الدموي والمصارف
• أخرج المريض من غرفة الإفاقة

المؤلف: البروفيسور سي. ديفنباخ، دكتوراه في الطب رئيس قسم التخدير والعناية المركزة الجراحية

مستشفى سانت كاتارينن فريشن المحدودة، ألمانيا

التخدير للإجراءات الجراحية بالمنظار مع استرواح الصفاق، مثل إصلاح الفتق، استئصال المرارة، جراحة القولون.

تُجرى الجراحة بالمنظار مع استرواح الصفاق تحت التخدير العام والتهوية المتحكم بها.

1. الجوانب ذات الصلة بالتخدير في الجراحة تحت استرواح الصفاق

أ) ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني

ب) التداخل مع ميكانيكا التنفس

ج) التداخل مع الديناميكا الدموية

د) زيادة معدل الغثيان والقيء بعد الجراحة

أ) ارتفاع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني

بما أن الجسم يمتص بسرعة ثاني أكسيد الكربون المُدخل في التجويف البطني، فإن ذلك يرفع ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني. يعتمد معدل امتصاص ثاني أكسيد الكربون على الضغط داخل البطن، ومساحة الامتصاص (الصفاق)، وتروية الصفاق/جدار التجويف الصفاقي. كلما ارتفع الضغط داخل البطن، زاد ضغط الأوعية الدموية، مما يقلل من امتصاص ثاني أكسيد الكربون. لذلك، فإن تصريف ثاني أكسيد الكربون في نهاية الإجراء سيؤدي مؤقتًا إلى زيادة امتصاصه.

أثناء الجراحة، يجب زيادة التهوية الدقيقة بنحو 20%، وقد تصل نادرًا إلى 50%. المعيار المتحكم هنا هو تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير. في المرضى المصابين بقصور قلبي وظيفي، قد يؤدي استرواح الصفاق إلى انخفاض شديد في النتاج القلبي. وبما أن قدرة المريض على التخلص من ثاني أكسيد الكربون تكون ضعيفة بشكل ملحوظ في هذه الحالات، فإن ضغط ثاني أكسيد الكربون الشرياني سيكون أعلى بكثير مما يُتوقع من تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير. في حال الشك، يُحسم الأمر بتحليل غازات الدم الشرياني.

ب) التداخل مع ميكانيكا التنفس

يُزيح الصفاق الحجاب الحاجز للأعلى ويعيق التنفس/التهوية ميكانيكيًا. قد يتعزز هذا التأثير بوضعيات معينة للمريض (مثل وضعية ترندلنبورغ في جراحة الأمعاء). وبالمثل، فإن نفخ الغاز داخل الصفاق ووضعية ترندلنبورغ تقلل من السعة الوظيفية المتبقية بنحو 40%. كما يزداد ضغط التهوية القصوى بنحو 40% أيضًا. قد تؤدي هذه الظروف إلى إزاحة تشعب القصبة الهوائية للأعلى بمقدار 2 - 3 سم. لذلك، عند انخفاض تشبع الأكسجين، يجب النظر في انزياح الأنبوب مع التهوية أحادية الجانب.

ج) التداخل مع الديناميكا الدموية

يترافق ارتفاع الضغط داخل الصفاق مع انخفاض بنحو 20% في العود الوريدي والنتاج القلبي. وفي الوقت نفسه، يزداد المقاومة الوعائية المحيطية. كما أن ارتفاع الضغط داخل الصدر يزيد من المقاومة الوعائية في الرئتين. في استرواح الصفاق، يزداد معدل ضربات القلب بنحو 10%. وقد يؤدي تمدد الصفاق، خاصة عند نفخ الغاز للتو، إلى انعكاس مبهمي مع بطء القلب، خاصة إذا كان التخدير سطحيًا. يجب دائمًا إبقاء الأتروبين جاهزًا في هذه العمليات.

د) زيادة معدل الغثيان والقيء بعد الجراحة

في الجراحة بالمنظار، سُجل معدل الغثيان والقيء بعد الجراحة يصل إلى 50%. يُوصى بإعطاء 8 ملغ ديكساميثازون وقائيًا بعد التحريض و0.625-1.25 ملغ دروبيريدول في المرضى المعرضين لذلك.

في الجراحة بالمنظار، يوصي بعض أطباء التخدير بإدخال أنبوب معدي بعد التحريض. وذلك للحماية من إصابة المعدة عند إدخال المبازل أثناء التهوية بالقناع مع نفخ هواء عرضي أو غير ملحوظ في المعدة، وتقليل خطر الاستنشاق أثناء إزالة الأنبوب.

2. المطلوب

• مناقشة موافقة مستنيرة مفصلة
• فحص بدني وتاريخ مرضي، قد يؤدي إلى دراسات إضافية
• موافقة المريض المستنيرة

3. وصف سير العمل

• فحص الأجهزة بواسطة ممرضة التخدير
• تقوم طاقم التمريض في الجناح بإعطاء المريض بريميديكيشن باستخدام شراب الميدازولام الفموي قبل 30 دقيقة على الأقل من بدء الجراحة.
• أكسجة المريض مسبقًا بأكسجين 100%
• مع مراعاة وقت بدء التأثير، يُعطى الأفيوني (مثل الفنتانيل، السوفنتانيل)
• بمجرد بدء تأثير الأفيوني، يُحقن المنوم (مثل البروبوفول) حتى يختفي منعكس الرمش
• التهوية بكيس الصمام القناعي، ربما مع مجرى هوائي بلعومي فموي
• التحقق من التهوية بكيس الصمام القناعي وإرخاء المريض
• فتح الفم والتحقق من الأسنان
• تنظير الحنجرة ثم تنبيب القصبة الهوائية تحت الرؤية المباشرة إن أمكن
• التحقق من العلامة السوداء على الأنبوب
• نفخ الأنبوب
• التهوية والتسمع
• تثبيت الأنبوب والمجرى الهوائي البلعومي الفموي بشريط لاصق
• ربط المريض بجهاز التنفس الصناعي في غرفة العمليات
• التحقق من قياس ثاني أكسيد الكربون
• ضبط التدفق وتركيز الأكسجين المستنشق وتركيز الغاز المخدر
• ربط المريض بوحدات المراقبة
• وضع المريض للجراحة

4. المراقبة أثناء الجراحة

• تخطيط كهربائية القلب أحادي القناة
• قياس ضغط الدم غير الباضع
• قياس التأكسج النبضي
• قياس ثاني أكسيد الكربون
• إعدادات التهوية (الضغط، الحجم)
• قياس تركيز ثاني أكسيد الكربون في نهاية الزفير
• قياس تركيز الأكسجين والغاز المخدر في الشهيق والزفير
• مراقبة الوظيفة العصبية العضلية
• قياس درجة الحرارة (مقياس حرارة الأذن)

5. الإفاقة

• التحقق من الإرخاء المتبقي
• التحقق من زيادة الأفيونيات
• غسل الغاز المخدر بإعداد تدفق عالٍ
• تجهيز وحدة الشفط
• إعادة المريض إلى التنفس التلقائي
• إزالة الأنبوب بحضور المنعكسات الوقائية
• الشفط الفموي أو داخل الرغامى
• مراقبة تنفس المريض بعد إزالة الأنبوب
• تسليم المريض إلى غرفة الإفاقة

6. غرفة الإفاقة

• ربط المريض بوحدات المراقبة (قياس ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي، مراقب تخطيط كهربائية القلب)
• إعطاء الأكسجين إذا لزم الأمر
• أخذ تاريخ الألم وإعطاء العلاج
• طلب بروتوكول الألم للجناح
• يُخرج طبيب التخدير المريض من غرفة الإفاقة

المؤلف: البروفيسور ديفنباخ، دكتوراه في الطب رئيس قسم التخدير والعناية المركزة الجراحية

مستشفى سانت كاثرينن فريشن المحدودة، ألمانيا

يُناسب التخدير النخاعي الإجراءات التي تتم أسفل مستوى T9-10 (حوالي مستوى السرة). يجب ألا تستمر العملية المخططة أكثر من ثلاث ساعات كحد أقصى. يشعر المرضى بعدم الراحة خلال فترات الانتظار الطويلة على طاولة غرفة العمليات.

1. الاستطبابات

تشمل الاستطبابات النموذجية للتخدير النخاعي:

• علاج كسور الأطراف السفلية، واستبدال مفصل الركبة والورك
• فتق إربي
• جراحة العجان
• استئصال البروستاتا عبر الإحليل
• عملية قيصرية

2. موانع الاستعمال

• رفض المريض
• اضطرابات التخثر
• عدم القدرة على التواصل مع المريض
• العدوى في موقع البزل
• بعض الاضطرابات العصبية

3. المتطلبات

• مناقشة مفصلة للموافقة المستنيرة
• الفحص البدني والتاريخ المرضي
• موافقة المريض المستنيرة ليس فقط على التخدير الناحي، بل أيضاً على التخدير العام في حال حدوث مضاعفات أو فشل التخدير النخاعي
• إعطاء جرعة معتدلة من الدواء التمهيدي بأمر من طبيب التخدير. يجب ألا يكون المرضى مهدئين بشكل مفرط لأنهم لا يزالون بحاجة إلى الجلوس.

4. وصف سير العمل

• عند النقل، التحقق من هوية المريض والإجراء المخطط (ملف المريض، وثائق الموافقة المستنيرة)
• توصيل أقطاب المراقبة: تخطيط القلب الكهربائي، ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي
• الوصول الوريدي والتسريب
• تسجيل القياسات الأساسية في سجل التخدير
• تحضير أدوية التحريض ومواد التهوية لحالات الطوارئ المحتملة (مثل التفاعل القلبي الوعائي الشديد، التخدير النخاعي الكلي)
• تجهيز الأتروبين والثيودرينالين
• وضع المريض جالساً على طاولة غرفة العمليات
• فحص نتائج المختبر، خاصة INR وpTT وعدد الصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء والبروتين التفاعلي C
• دعم المريض الجالس بإرخاء الكتفين
• تطهير الجلد جيداً بمطهر (مدة التلامس للحقنة الواحدة 60 ثانية كافية، دون مسح، يجب أن يكون الجلد مبللاً)
• يرتدي طبيب التخدير كمامة وغطاء رأس
• تطهير اليدين جيداً (مدة التلامس 30 ثانية على الأقل)
• تغطية معقمة بمنشفة مثقوبة
• تخدير موضعي بـ1-3 مل من المخدر الموضعي (مثل سكانديكايين 1%)
• بزل القناة النخاعية بإبرة سprotte 24G ومدخل
• التحقق من ارتجاع السائل النخاعي بحثاً عن أي دم
• تسجيل أي تنميل
• حقن المخدر الموضعي ببطء (مثل كاربوستيزين 0.5% متساوي الضغط أو مفرط الضغط، سكانديكايين 4% مفرط الضغط) في الحيز تحت العنكبوتية دون باربوتاج
• سحب الإبرة النخاعية
• وضع لاصق معقم
• وضع المريض مستلقياً على طاولة غرفة العمليات
• نقل المريض إلى غرفة العمليات
• فحص انتشار التخدير
• رفع الجزء العلوي من جسم المريض إذا لزم الأمر
• تجنب انخفاض حرارة المريض
• توثيق الإجراء في سجل التخدير والعلامات الحيوية بعد إجراء التخدير النخاعي
• تسليم المريض إلى فريق غرفة العمليات

5. المراقبة أثناء العملية

• تخطيط قلب كهربائي أحادي القناة
• ضغط الدم غير الباضع
• قياس التأكسج النبضي
• اليقظة
• انتشار التخدير النخاعي

6. التسليم إلى غرفة الإفاقة

• يُراقب المرضى في غرفة الإفاقة حتى يبدأ التخدير النخاعي بالزوال (مثل تلاشي الحصار الحركي).
• فحص منتظم للعلامات الحيوية
• تسكين الألم بعد الجراحة، مثل 1 غرام ميتاميزول فموياً
• عند النقل إلى الجناح يمكن للمرضى الأكل والشرب دون قيود، باستثناء حالات الغثيان والقيء بعد الجراحة
• يُسمح بالمشي بعد زوال الحصار الحركي والحسي تماماً
• المشي الأولي بمساعدة طاقم التمريض فقط
• إعلام المريض باحتمال الصداع بعد التخدير النخاعي
• التنبيه إلى احتمال اضطرابات التبول

المؤلف: البروفيسور سي. ديفنباخ، دكتوراه في الطب

رئيس قسم التخدير والعناية المركزة الجراحية

مستشفى سانت كاتارينن فريشن المحدودة، ألمانيا

في التخدير فوق الجافية، تُعطى المسكنات (مثل المخدرات الموضعية والأفيونيات) في الفراغ المحيط بالكيس الجافي. بعد الإجراءات الهضمية، لا يقتصر التخدير فوق الجافية الصدري على توفير تأثيرات مسكنة فحسب، بل يقدم أيضًا تأثيرات إيجابية على فسيولوجيا القلب (تقليل نقص تروية عضلة القلب) والرئتين (تقليل الانخماص والالتهاب الرئوي) والجهاز الهضمي (التعافي الأسرع للحركة) للمريض.

1. الاستطبابات

• جراحة القولون
• استئصال البنكرياس
• استئصال المعدة
• استئصال المثانة مع مثانة جديدة
• جراحة الأبهر البطني

2. موانع الاستعمال

• رفض المريض
• اضطرابات التخثر (انظر أدناه)
• عدم القدرة على التواصل مع المريض
• العدوى في موقع البزل
• التغيرات التشريحية في العمود الفقري
• بعض الاضطرابات العصبية

2.1 التخدير فوق الجافية ومضادات التخثر

للوقاية من أي مضاعفات نزفية لدى المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر، يجب الالتزام بفترات زمنية معينة قبل وبعد إدخال/سحب القساطر فوق الجافية. وقد وافقت الجمعية الألمانية للتخدير والعناية المركزة (DGAI) على إرشادات ذات صلة يتم تحديثها بانتظام وتعكس المعارف العلمية الحالية. وفيما يلي أهم القواعد (نسخة فبراير 2009).

UFH: على الهيبارين المجزأ، NMH: الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي

3. وصف سير العمل

• عند النقل، تحقق من هوية المريض والإجراء المخطط له (ملف المريض، وثائق الموافقة المستنيرة)
• توصيل أقطاب المراقبة: تخطيط القلب الكهربائي، ضغط الدم غير الباضع، قياس التأكسج النبضي
• الوصول الوريدي والتسريب
• تسجيل القياسات الأساسية في سجل التخدير
• فحص لوحة المختبر، خاصة INR وpTT وعدد الصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء والبروتين التفاعلي C
• وضع المريض جالسًا على طاولة العمليات
• تنظيف الجلد جيدًا بمطهر (وقت التلامس للحقنة الواحدة 60 ثانية كافٍ، دون مسح، يجب أن يكون الجلد مبللاً)
• تطهير اليدين جيدًا (وقت التلامس 30 ثانية على الأقل)
• قناع الوجه والرداء المعقم والقبعة الجراحية لطبيب التخدير
• تحديد موقع البزل المطلوب عن طريق عد النتوءات الشوكية الملموسة، مثل البدء بالفقرة الرقبية السابعة البارزة. يتقاطع الخط بين الطرفين السفليين للوحي الكتفين مع العمود الفقري عند مستوى C7 ويمكن استخدامه كمرجع.
• قاعدة عامة لمستوى البزل هي أن طرف القسطر فوق الجافية يجب أن يستقر تقريبًا في منتصف القطع المراد حجبها. يمكن استخدام الجدول التالي كمرجع عند اختيار مستوى البزل.

• تكون النتوءات الشوكية لـ T1 وT2 وكذلك T10-12 أفقية تقريبًا في المستوى السهمي. أما النتوءات الشوكية الأخرى T3-9 فتختلف في زاويتها وتتداخل مع بعضها. لذلك تتطلب هذه المنطقة الوسطى من الصدر زاوية بزل أكثر حدة (حوالي 45° مع الجلد).
• تغطية معقمة بغطاء مثقوب
• تخدير موضعي لموقع البزل (1-3 مل سكانديكايين 1%) يساعد التلامس مع العظام أثناء استكشاف التشريح بالإبرة الرفيعة على تحديد اتجاه البزل بإبرة توهي
• إدخال إبرة توهي 17G أو 18G مع حقنة 10 مل مملوءة بمحلول ملحي
• تقدم الإبرة تحت ضغط مستمر على مكبس الحقنة. يمسك إبهام وسبابة اليد اليسرى (للأيمن) بجناحي الإبرة، بينما تستقر الأصابع الوسطى والبنصر والخنصر بثبات على ظهر المريض. هذا إجراء أمان إلزامي ضد تقدم الإبرة المفاجئ وغير المخطط له. أثناء تقدم الإبرة يمارس إبهام اليد اليمنى (للأيمن) ضغطًا ثابتًا على المكبس.
• كل من التحكم في الإبرة المتقدمة ببطء عبر الأنسجة والضغط على المكبس يتطلبان مهارة فنية. بسبب احتمال إصابة النخاع الشوكي، يجب أن يُجرى التخدير فوق الجافية الصدري فقط من قبل أطباء ذوي خبرة.
• سحب الإبرة في حالة التنميل و/أو الارتعاش العضلي.
• تصحيح وضع الإبرة في حالة التنميل أحادي الجانب أو ثقب وريد فوق الجافية عرضيًا.
• عند المرور عبر الرباط الأصفر يفسح مكبس الحقنة فجأة (فقدان المقاومة).
• حقن المحلول الملحي بلطف في الفراغ فوق الجافية.
• إزالة الحقنة وتقدم قسطر 20G بما لا يزيد عن 3-4 سم في الفراغ فوق الجافية، مع توجيه فتحة إبرة توهي للأعلى أو للأسفل وليس إلى الجانب.
• بعد اختبار الشفط الناجح، يُعطى جرعة اختبار 3-5 مل من المخدر الموضعي (مثل سكانديكايين). انتظر 5 دقائق على الأقل لأي تأثير لجرعة الاختبار في حالة وضع خاطئ تحت العنكبوتية.
• تثبيت القسطر الجلدي. للمراقبة خلال الأيام التالية، غطِّ موقع البزل بضماد شفاف معقم.
• بعد إعادة وضع المريض، يُحدث التخدير العام.

4. الأدوية في التخدير فوق الجافية

أثناء العملية

قاعدة عامة لحجم المخدر الموضعي المطلوب هي حوالي 1 مل لكل قطعة مراد تخديرها. عادةً، في الحقن المفردة يلزم 6-10 مل من المخدر الموضعي. للإعطاء أثناء العملية، يجب أن يكون المريض في حالة قلبية وعائية مستقرة قبل الحقن الأول. خاصة في التخدير العام، قد يؤدي انتشار التخدير فوق الجافية إلى انخفاض كبير في ضغط الدم. يُفضل علاج هذه التفاعلات الضارة بأدوية مضيقة للأوعية وليس بإعطاء حجم زائد.

بعد العملية

تُعطى المسكنات بعد العملية بشكل أفضل باستخدام المضخة التي تحقن المخدر الموضعي باستمرار في القسطر فوق الجافية. البوبيفاكايين منخفض الجرعة (مثل 0.25%) أو الروبيفاكايين (0.1-0.2%) مناسب جيدًا لذلك. يجب ألا تتأثر الوظيفة الحركية. إذا لزم الأمر، يمكن دمج المخدر الموضعي مع أفيوني (مثل السوفنتانيل) وإعطاؤه عبر مضخة الحقن. قد يحسن ذلك التسكين دون حجب الوظيفة الحركية.

5. الملاحظات والملاحظات

• لا تتقدم بالقسطر أكثر من 3 – 5 سم. في كثير من الحالات، قد يؤدي تقدم القسطر أكثر إلى انحراف طرفه إلى جانب واحد أو حتى انقلابه للأسفل مما ينتج تأثيرًا غير كافٍ.
• يُرى ثقب الجافية الطبي في 0.3-1.2% من حالات التخدير فوق الجافية الصدري، والصداع بعد النخاعي في 70-80% من المرضى.
• معدل الحقن والارتفاع والوزن لا ترتبط بالجرعة المطلوبة من المخدر الموضعي.
• تُزار القساطر المتبقية يوميًا وتُسجل النتائج التالية: درجة الألم، انتشار التسكين، علامات الحجب الحركي، وظيفة المثانة، مظهر موقع البزل. عند دمج المخدر الموضعي مع أفيوني، تحقق أيضًا من الحكة والغثيان/القيء وعلامات التأثير الأفيوني الجهازي (مثل تثبيط التنفس والتهدئة).
• عادةً، يُزال القسطر في اليوم الرابع إلى السابع بعد العملية (فقط بواسطة طبيب تخدير). عند القيام بذلك، يجب مراعاة الفترات الزمنية المتعلقة بأي مضاد تخثر (انظر أعلاه). لا يُسحب القسطر إلا بعد زوال تأثير المخدر الموضعي؛ مما يضمن الكشف المبكر عن الأعراض العصبية الناتجة عن وجود ورم دموي فوق الجافية.

علامات الورم الدموي فوق الجافية:

• ألم حاد في الظهر والساقين
• عجز حسي
• ضعف أو شلل في كلا الساقين

علامات الخراج فوق الجافية (S. aureus):

• ألم شديد في الظهر وإيلام
• حمى وزيادة كريات الدم البيضاء
• شلل نصفي/رباعي تقدمي

بشكل عام، تتطلب رعاية المرضى الذين لديهم قساطر فوق جافية متبقية تعاونًا وثيقًا مع طاقم التمريض في جناح المريض. يجب تدريب الطاقم بشكل مناسب للتعرف على أعراض المضاعفات العصبية في التخدير فوق الجافية الجرعة الزائدة أو الناقصة.

المؤلف: البروفيسور سي. ديفنباخ، دكتوراه في الطب

رئيس قسم التخدير والعناية المركزة الجراحية

مستشفى سانت كاتارينن فريشن المحدودة، ألمانيا