Execução de uma anestesia geral em pacientes que se submetem a uma intervenção cirúrgica ou diagnóstica.

1. Aplicação

• Intervenções abdominais e torácicas
• Operações na cabeça e tecidos moles do pescoço
• Operações em posição abdominal e lateral
• Operações em casos de obesidade mórbida
• Intervenções de emergência em pacientes com risco de aspiração (indução de íleo)

2. Contraindicação

• nenhuma

3. Pré-requisito

• Conversa de esclarecimento detalhada
• Exame físico e anamnese
• se necessário, exames adicionais (por ex., laboratório, raio-X torácico, exames cardiológicos)
• Declaração de consentimento do paciente

4. Descrição do procedimento

• Verificação do equipamento pela equipe de enfermagem de anestesia
• Pré-medicação do paciente pela equipe de enfermagem mín. 30 minutos antes do início da intervenção com suco de midazolam na seguinte dosagem aproximada:

> 65 anos: 0,1 mg/ kgKG
até 65 anos: 0,15 mg/kgKG
até 45 anos: 0,2 mg/kgKG

Na transferência do paciente pela equipe de enfermagem de anestesia

• Controle do nome do paciente
• Controle da área operatória
• Pergunta sobre jejum
• Colocação do monitoramento; ECG, medição de pressão arterial, oximetria de pulso
• Acesso i.v. e infusão
• Documentação dos primeiros valores medidos no protocolo de anestesia
• Preparação dos medicamentos de indução e materiais de ventilação
• Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica
• Revisão dos documentos pelo anestesista e controle de integridade
• Pré-oxigenação do paciente com 100 % de oxigênio por máscara facial
• Administração do opioide considerando a pressão arterial e o tempo de ação
• Administração do hipnótico até o desaparecimento do reflexo palpebral
• Ventilação por máscara, eventualmente com auxílio do tubo de Guedel
• Relaxamento do paciente após controle da ventilação por máscara
• Abertura da boca e controle da dentição
• Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo para otimizar a visão da glote por meio de laringoscópio e posicionamento
• Intubação da traqueia preferencialmente sob visão
• Controle da marcação preta do tubo
• Bloqueio do tubo
• Ventilação e ausculta
• Fixação do tubo e do tubo de Guedel
• Transporte do paciente para a sala cirúrgica
• Conexão do paciente à unidade de ventilação na sala cirúrgica
• Controle da capnometria
• Ajuste do fluxo e ajuste da FiO2 bem como da concentração de gás anestésico
• Conexão do paciente aos equipamentos de monitoramento
• Controle do posicionamento
• Administração de antibiótico após controle de possíveis alergias
• Realização da canulação arterial ou venosa central
• Proteger o paciente contra resfriamento
• Administração de medicamentos para manutenção da anestesia
• Liberação do paciente para a equipe cirúrgica
• Preparação de um conceito de analgesia preemptiva

5. Monitoramento intraoperatório

• ECG de 1 canal
• NIBP
• Oximetria de pulso
• Capnometria
• Controle dos parâmetros de ventilação
• Medição de CO2 end-expiratório
• Medição de gás anestésico inspiratório e expiratório
• Medição de oxigênio inspiratório e expiratório
• Medição da excreção urinária
• Relaxometria
• Temperatura

6. Encerramento da anestesia

• Controle de relaxamento residual
• Controle de excesso de opioide
• Lavagem do gás anestésico por ajuste de fluxo alto
• Preparação da unidade de aspiração
• Restauração da respiração espontânea do paciente
• Extubação na presença de reflexos de proteção
• Aspiração oral ou endotraqueal
• Observação da atividade respiratória após extubação
• Teste de vigilância
• Informação para a sala de recuperação

7. Transferência para a sala de recuperação

• Transferência do paciente para a equipe de enfermagem da sala de recuperação
• Controle das drenagens
• Controle de vigilância
• Conexão aos equipamentos de monitoramento
• eventualmente administração de oxigênio
• Alta do paciente da sala de recuperação pelo anestesista

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Realização de uma anestesia geral em pacientes que se submetem a uma intervenção cirúrgica ou diagnóstica.

1. Indicações

• Duração da anestesia geral até cerca de 90 – 120 minutos
• Intervenções na periferia do corpo
• Garantir a oxigenação em casos excepcionais, p.ex. em problemas de intubação

2. Contraindicações

• Adiposidade permagna
• Risco aumentado de aspiração (p.ex. não em jejum, doença de refluxo)
• Intervenções em posição abdominal e lateral
• Relativo: Intervenções no pescoço e tecidos moles
• Intervenções intra-abdominais e torácicas cirúrgicas

3. Pré-requisitos

• Conversa detalhada de esclarecimento
• Exame físico e anamnese
• se necessário, exames adicionais (p.ex. laboratório / Raio-X torácico, exames cardiológicos)
• Declaração de consentimento do paciente

4. Descrição do procedimento

• Verificação dos equipamentos pelo pessoal de enfermagem de anestesia
• Pré-medicação do paciente pelo pessoal de enfermagem mín. 30 minutos antes do início da intervenção com suco de midazolam na seguinte dosagem aproximada:

> 65 anos: 0,1 mg/ kgKG

até 65 anos: 0,15 mg/kgKG

até 45 anos: 0,2 mg/kgKG

Na transferência do paciente pelo pessoal de enfermagem de anestesia:

• Controle do nome do paciente
• Controle da área operatória
• Pergunta sobre jejum
• Colocação do monitoramento padrão: ECG, medição de pressão arterial, pulsioximetria
• Acesso i.v. e infusão
• Documentação dos primeiros valores medidos no protocolo de anestesia
• Disponibilização dos medicamentos de indução e materiais de ventilação
• Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica
• Visualização dos documentos pelo anestesista e controle de integridade
• Pré-oxigenação do paciente com 100 % de oxigênio via máscara facial
• Administração do opioide considerando a pressão arterial e o tempo de ação
• Administração do hipnótico até o desaparecimento do reflexo palpebral
• Abertura da boca e controle da dentição
• Colocação da máscara laríngea em profundidade de anestesia suficiente
• Verificação de estanqueidade, ventilação e ausculta
• Transporte do paciente para a sala cirúrgica
• Conexão do paciente à unidade de ventilação na sala cirúrgica
• Controle da capnometria
• Ajuste do fluxo e ajuste da FiO2 bem como da concentração de gás anestésico
• Conexão do paciente aos dispositivos de monitoramento
• Controle do posicionamento
• Proteger o paciente contra resfriamento
• Administração de medicamentos para manutenção da anestesia
• Liberar o paciente para a equipe cirúrgica
• Preparar um conceito de analgesia

5. Monitoramento intraoperatório

• 1 Canal ECG
• NIBP
• Pulsioximetria
• Capnometria
• Controle dos parâmetros de ventilação
• Medição de CO2 end-expiratório
• Medição de gás anestésico inspiratório e expiratório
• Medição de oxigênio inspiratório e expiratório

6. Encerramento da anestesia

• Controle de excesso de opioide
• Lavagem do gás anestésico por fluxo de gás fresco aumentado
• Restauração da respiração espontânea do paciente
• Remoção da máscara laríngea com cuff bloqueado ou não bloqueado
• Se necessário, aspiração oral
• Observação da atividade respiratória após remoção da máscara laríngea
• Verificação da vigilância

7. Transferência para a sala de recuperação

• Transferência do paciente para o pessoal de enfermagem da sala de recuperação
• Controle das drenagens
• Controle da vigilância
• Conexão aos dispositivos de monitoramento
• Eventualmente administração de oxigênio
• Anamnese e terapia da dor
• Alta do paciente da sala de recuperação pelo anestesista

8. Observações e notas

Em profundidade de anestesia insuficiente, o paciente pode desenvolver soluço após a colocação da máscara laríngea, que eventualmente não cessa apesar do aprofundamento da anestesia e pode ser interrompido com a ajuda de um relaxante de ação curta.

A máscara laríngea Proseal® permite, em comparação com a máscara laríngea convencional, a ventilação até valores de pressão de pico de 25 mbar, de modo que em pacientes obesos tal máscara laríngea pode ser utilizada. Além disso, esta máscara dispõe de um segundo lúmen, através do qual uma sonda gástrica pode ser colocada, de modo que em pacientes com risco de aspiração o ácido gástrico pode ser aspirado.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Operações na tireoide são realizadas sob anestesia por intubação com ventilação controlada.

1. Particularidades relevantes para a anestesiologia em intervenções na tireoide

Pré-operatório

A função tireoidiana deve ser examinada no pré-operatório. Deve-se visar uma situação metabólica eutireoidea. Grandes bócios podem causar dificuldades de intubação. Portanto, a preparação inclui uma radiografia torácica para avaliação da traqueia (posição, estreitamento). O ECG pré-operatório deve ser avaliado quanto a sinais de situação metabólica hipertireoidea (p. ex., taquicardia sinusal, fibrilação atrial, alterações terminais, extrassístoles) ou hipotireoidea (p. ex., bradicardia sinusal, imagens de bloqueio).

Em pacientes hipertireoideos, deve-se prestar atenção a uma pré-medicação suficiente, enquanto em pacientes hipotireoideos a pré-medicação deve ser dosada com cautela.

Intraoperatório

Devido à posição semi-sentada com cabeça reclinada e à localização da área operatória com cobertura correspondente, deve-se usar um tubo de Woodbridge. A fixação com esparadrapo deve ser feita com muito cuidado para prevenir uma extubação acidental ou dislocação do tubo durante a operação. Os olhos do paciente devem ser colados para garantir um fechamento seguro das pálpebras.

Se durante a intervenção o N. recurrens for estimulado com eletrodos de agulha, ocasionalmente pode-se perfurar o cuff do tubo. Por isso, os instrumentos para intubação, incluindo um tubo de reposição, devem estar prontos.

Em grandes bócios ou bócio hipertireoideo, podem ocorrer perdas sanguíneas significativas

Pós-operatório

Em casos raros, podem ocorrer problemas respiratórios no pós-operatório em:

• Lesão do N. recurrens
• Traqueomalacia
• Sangramento posterior com formação significativa de hematoma
• Inchaço de tecidos moles na área operatória

2. Pré-requisitos

• Conversa de esclarecimento detalhada
• Exame físico e anamnese, se necessário, exames adicionais resultantes disso
• Declaração de consentimento do paciente

3. Descrição do procedimento

• Verificação de equipamentos pelo pessoal de enfermagem de anestesia
• Pré-medicação do paciente pelo pessoal de enfermagem da ala mín. 30 minutos antes do início da intervenção com xarope de midazolam.
• Preparar o instrumental para intubações difíceis, caso grandes bócios ou partes de bócio retroesternais façam esperar dificuldades de intubação (espátula McCoy, máscaras laríngeas de vários tamanhos, máscara laríngea Fast-Trach®, auxiliar de introdução segundo Eschmann, se necessário, fibra ótica).
• Pré-oxigenação do paciente com 100 % de oxigênio
• Administração do opioide (p. ex., fentanil, sufentanil) considerando o tempo de início de ação
• Após o início da ação do opioide, injeção do hipnótico (p. ex., propofol) até o desaparecimento do reflexo palpebral
• Ventilação por máscara, eventualmente com auxílio do tubo de Guedel
• Relaxamento do paciente após controle da ventilação por máscara
• Abertura da boca e controle do status dentário
• Em seguida, laringoscopia e intubação da traqueia, se possível, sob visão
• Controle da marcação preta do tubo
• Bloqueio do tubo
• Ventilação e ausculta
• Fixação cuidadosa com esparadrapo do tubo e do tubo de Guedel
• Conexão do paciente à unidade de ventilação na sala de cirurgia
• Controle da capnometria
• Ajuste de fluxo e ajuste da FiO2, bem como da concentração de gás anestésico
• Conexão do paciente aos equipamentos de monitoramento
• Posicionamento para a operação

4. Monitoramento intraoperatório

• ECG de 1 canal
• Medição não invasiva da pressão arterial
• Oximetria de pulso
• Capnometria
• Parâmetros de ventilação (pressão, volume)
• Medição de CO2 end-expiratório
• Medição de gás anestésico e oxigênio inspiratório e expiratório
• Relaxometria
• Medição de temperatura (termômetro de ouvido)

5. Encerramento da anestesia

• Controle de relaxamento residual
• Controle de excesso de opiáceo
• Lavagem do gás anestésico com fluxo de gás fresco aumentado
• Preparação da unidade de aspiração
• Espontanização do paciente
• Extubação na presença de reflexos de proteção
• Aspiração oral ou endotraqueal
• Observação da atividade respiratória após extubação
• Entrega do paciente à sala de recuperação

6. Sala de recuperação

• Conexão aos equipamentos de monitoramento (pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, monitor de ECG)
• Eventualmente administração de oxigênio
• Anamnese e terapia da dor
• Prescrição de uma terapia da dor para a ala
• Controle das vias aéreas, hematoma, drenos
• Alta do paciente da sala de recuperação

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Anestesia para intervenções laparoscópicas com capnoperitônio, p.ex. cirurgia de hérnia, colecistectomia, cirurgia de cólon.

Operações laparoscópicas com capnoperitônio são realizadas sob anestesia por intubação com ventilação controlada.

1. Particularidades relevantes para a anestesiologia em operações com capnoperitônio

a) Aumento do paCO2

b) Influência na mecânica respiratória

c) Influência na hemodinâmica

d) Incidência aumentada de náusea e vômito pós-operatórios (PONV)

a) Aumento do paCO2

O CO2 insuflado na cavidade abdominal é rapidamente absorvido e leva a um aumento do paCO2. A quantidade de CO2 absorvido por unidade de tempo depende da pressão intra-abdominal, da superfície de absorção (peritônio) e da perfusão do peritônio ou da parede da cavidade peritoneal. Quanto maior a pressão intra-abdominal, mais os vasos são comprimidos e a absorção de CO2 diminui. Portanto, no final da intervenção, após a liberação do gás CO2, sua absorção aumenta temporariamente.

O volume minuto respiratório deve ser aumentado em cerca de 20% durante a intervenção, raramente em até 50%. Como variável de controle, serve a concentração de CO2 medida no final da expiração. Em pacientes com comprometimento cardíaco, o débito cardíaco pode cair drasticamente devido ao capnoperitônio. Nesses casos, a capacidade de eliminação de CO2 é claramente limitada, de modo que o paCO2 é significativamente mais alto do que a concentração de CO2 no final da expiração sugere. Uma gasometria arterial traz clareza em casos de dúvida.

b) Influência na mecânica respiratória

Por meio do capnoperitônio, o diafragma é deslocado cranialmente e a respiração/ventilação é mecanicamente dificultada. Esse efeito pode ser intensificado por manobras de posicionamento específicas da operação (p.ex. posição de Trendelenburg em intervenções intestinais). Da mesma forma, a CRF diminui em cerca de 40% devido à insuflação de gás intraperitoneal e à posição com a cabeça para baixo. A pressão de pico de ventilação também aumenta em cerca de 40%. A bifurcação da traqueia pode ser deslocada cranialmente em 2 a 3 cm nessas condições. Portanto, em caso de queda da saturação de O2, deve-se pensar em uma dislocação do tubo com ventilação unilateral.

c) Influência na hemodinâmica

O aumento da pressão intraperitoneal está associado a uma diminuição do retorno venoso e a uma redução do DC em cerca de 20%. Ao mesmo tempo, a resistência vascular periférica aumenta. Devido à pressão intratorácica elevada, a resistência vascular pulmonar também aumenta. A frequência cardíaca aumenta em cerca de 10% durante um capnoperitônio. O alongamento do peritônio, especialmente no início da insuflação de gás, pode levar a uma vagotonia reflexa com bradicardia, especialmente em anestesia superficial. A atropina deve estar sempre à mão nesses procedimentos.

d) Incidência aumentada de náusea e vômito pós-operatórios (PONV)

A incidência de náusea e vômito pós-operatórios (PONV) é relatada em até 50% após intervenções laparoscópicas. Uma administração profilática de 8 mg de dexametasona após a indução da anestesia e de 0,625 a 1,25 mg de DHB é recomendável em pacientes predispostos.

Alguns anestesistas recomendam a colocação de uma sonda gástrica após a indução da anestesia em intervenções laparoscópicas. Isso deve proteger o estômago de lesões durante a introdução dos trocartes em caso de insuflação acidental ou despercebida de ar durante a ventilação com máscara e reduzir o risco de aspiração durante a extubação.

2. Pré-requisitos

• Conversa de esclarecimento detalhada
• Exame físico e anamnese, possivelmente exames adicionais resultantes disso
• Declaração de consentimento do paciente

3. Descrição do procedimento

• Verificação do equipamento pelo pessoal de enfermagem de anestesia
• Pré-medicação do paciente pelo pessoal de enfermagem da ala mín. 30 minutos antes do início da intervenção com suco de midazolam.
• Pré-oxigenação do paciente com 100% de oxigênio
• Administração do opioide (p.ex. fentanil, sufentanil) considerando o tempo de início de ação
• Após o início da ação do opioide, injeção do hipnótico (p.ex. propofol) até o desaparecimento do reflexo palpebral
• Ventilação com máscara, possivelmente com auxílio do tubo de Guedel
• Relaxamento do paciente após verificação da ventilação com máscara
• Abertura da boca e verificação do status dentário
• Em seguida, laringoscopia e intubação da traqueia, se possível sob visão
• Verificação da marcação preta do tubo
• Bloqueio do tubo
• Ventilação e ausculta
• Fixação com esparadrapo do tubo e do tubo de Guedel
• Conexão do paciente à unidade de ventilação na sala de cirurgia
• Verificação da capnometria
• Ajuste do fluxo e ajuste da FiO2, bem como da concentração de gás anestésico
• Conexão do paciente aos equipamentos de monitoramento
• Posicionamento para a operação

4. Monitoramento intraoperatório

• ECG de 1 canal
• Medição não invasiva da pressão arterial
• Oximetria de pulso
• Capnometria
• Parâmetros de ventilação (pressão, volume)
• Medição de CO2 no final da expiração
• Medição de gás anestésico e oxigênio inspiratório e expiratório
• Relaxometria
• Medição de temperatura (termômetro de ouvido)

5. Término da anestesia

• Verificação de relaxamento residual
• Verificação de excesso de opiáceo
• Lavagem do gás anestésico por fluxo de gás fresco aumentado
• Preparação da unidade de aspiração
• Espontanização do paciente
• Extubação na presença de reflexos de proteção
• Aspiração oral ou endotraqueal
• Observação da atividade respiratória após extubação
• Transferência do paciente para a sala de recuperação

6. Sala de recuperação

• Conexão aos equipamentos de monitoramento (pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, monitor de ECG)
• Possivelmente administração de oxigênio
• Anamnese e terapia da dor
• Prescrição de uma terapia da dor para a ala
• Alta do paciente da sala de recuperação pelo anestesista

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Uma anestesia espinhal é adequada para operações abaixo de Th 9-10 (aproximadamente na altura do umbigo). O procedimento deve ter uma duração planejada de no máximo 3 horas. Os pacientes consideram o longo tempo deitado na mesa de operação muito desconfortável.

1. Indicações

Indicações típicas para anestesias espinhais são:

• Tratamento de fraturas das extremidades inferiores, próteses de joelho e quadril
• Hérnias inguinais
• Cirurgia perineal
• Ressecções transuretrais
• Cesariana

2. Contraindicações

• Recusa do paciente
• Distúrbios do sistema de coagulação sanguínea
• Falta de possibilidade de comunicação com o paciente
• Infecções no local da punção
• Certas doenças neurológicas

3. Pré-requisitos

• Conversa de esclarecimento detalhada
• Exame físico e anamnese
• Consentimento do paciente não apenas para a técnica regional, mas também para uma anestesia geral em caso de falha da anestesia espinhal ou complicações
• Prescrição de uma premedicação moderadamente dosada pelo anestesista. Os pacientes não devem estar tão sedados a ponto de não conseguirem se sentar.

4. Descrição do procedimento

• Ao assumir o paciente, verificar sua identidade e o procedimento planejado (prontuário do paciente, declarações de consentimento)
• Instalação do monitoramento; ECG, medição de pressão arterial, oximetria de pulso
• Acesso i.v. e infusão
• Documentação dos primeiros valores medidos no protocolo de anestesia
• Disponibilização de medicamentos de indução e materiais de ventilação, caso ocorra uma situação de emergência (por exemplo, reações circulatórias extremamente fortes, anestesia espinhal total)
• Disponibilização de atropina e teodrenalina
• Posicionamento sentado do paciente na mesa de operação
• Verificação dos parâmetros laboratoriais, especialmente INR, TTP e contagem de plaquetas, leucócitos e PCR
• Apoio ao paciente na posição sentada com ombros pendentes
• Desinfecção minuciosa da pele das costas com desinfetante (tempo de ação para single shot de 60 segundos é suficiente, sem limpar, a pele deve estar úmida)
• O anestesista usa máscara e gorro cirúrgico
• Desinfecção minuciosa das mãos (mín. 30 segundos de tempo de ação)
• Cobertura estéril com lençol com furo e lençol de cobertura
• Anestesia local com 1 – 3 ml de um anestésico local (por exemplo, Scandicain 1 %)
• Punção do canal espinhal com uma agulha G 24 de Sprotte e cânula de punção prévia
• Verificação do refluxo de liquor e verificação do liquor quanto a sangue
• Eventualmente documentação de parestesias
• Injeção lenta do anestésico local (por exemplo, Carbostesin 0,5 % iso- ou hiperbárico, Scandicain 4 % hiperbárico) no espaço subaracnoide sem barbotagem
• Retirada da agulha espinhal
• Colar esparadrapo estéril
• Posicionar o paciente horizontalmente
• Transporte do paciente para a sala de operação
• Testar a extensão
• Eventualmente estabelecer elevação do tronco
• Evitar hipotermia do paciente
• Documentação do procedimento no protocolo de anestesia, bem como documentação dos sinais vitais após a realização da anestesia espinhal
• Liberar o paciente para a equipe de operação

5. Monitoramento intraoperatório

• ECG de 1 canal
• NIBP
• Oximetria de pulso
• Vigilância
• Extensão da anestesia espinhal

6. Transferência para a sala de recuperação

• Os pacientes são monitorados na sala de recuperação até que a anestesia espinhal comece a regredir (por exemplo, diminuição do bloqueio motor).
• Controle regular dos sinais vitais
• Analgesia pós-operatória, por exemplo, com 1 g de metamizol oral
• Os pacientes podem comer e beber imediatamente após a transferência para a enfermaria, a menos que haja náuseas e vômitos
• Levantar-se quando o bloqueio motor e sensorial tiver regredido completamente
• o primeiro levantamento apenas acompanhado pela equipe de enfermagem
• Advertência sobre o surgimento de cefaleias pós-espinhais
• Advertir sobre possíveis distúrbios de micção

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH

Na anestesia peridural (Sinônimo: Anestesia epidural), medicamentos com ação analgésica (ex.: anestésicos locais, opioides) são introduzidos no espaço que envolve o saco dural. Após intervenções cirúrgicas viscerais, a anestesia peridural torácica, além do efeito analgésico, tem efeitos favoráveis na fisiologia cardíaca (menos isquemias miocárdicas), pulmonar (menos atelectasias, pneumonias) e gastrointestinal (recuperação mais rápida da motilidade) do paciente.

1. Indicações

• Cirurgia de cólon
• Ressecções de pâncreas
• Ressecções gástricas
• Cistectomia com neobexiga
• Cirurgia da aorta abdominal

2. Contraindicações

• Recusa pelo paciente
• Distúrbios da coagulação sanguínea (ver abaixo)
• Falta de possibilidade de comunicação com o paciente
• Infecções no local da punção
• Alterações anatômicas na região da coluna vertebral
• Certas doenças neurológicas

2.1 Anestesia peridural e anticoagulação

Dependendo do tipo de anticoagulação, devem ser observadas janelas de tempo antes e após a colocação ou remoção de um cateter peridural, para minimizar complicações hemorrágicas. A Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI) formulou diretrizes a esse respeito, que são regularmente adaptadas ao estado atual do conhecimento científico. A seguir, são formuladas as regras mais importantes (situação em 2/2009).

UFH: heparina não fracionada, NMH: heparina de baixo peso molecular

3. Descrição do procedimento

• Ao assumir o paciente, verificar sua identidade e a intervenção planejada (prontuário do paciente, declarações de consentimento)
• Colocação do monitoramento; ECG, medição de PA, oximetria de pulso
• Acesso i.v. e infusão
• Documentação dos primeiros valores medidos no protocolo de anestesia
• Verificação dos parâmetros laboratoriais, especialmente INR, TTP e contagem de plaquetas, leucócitos e PCR
• Posição sentada do paciente na mesa de operação
• Desinfecção minuciosa da pele das costas com desinfetante (tempo de ação de 60 segundos suficiente para injeção única, sem limpar, a pele deve estar úmida)
• Desinfecção das mãos (tempo de ação mín. 30 segundos)
• O anestesista usa máscara, avental estéril e touca cirúrgica
• A identificação da altura de punção desejada é feita contando os processos espinhosos palpáveis, por ex., a partir da 7ª vértebra cervical (vértebra proeminente). Como linha auxiliar, pode servir também a conexão entre as pontas inferiores das escápulas, que cruza a coluna vertebral na altura da 7ª VTC.
• Como regra geral para a altura de punção, a ponta do cateter peridural deve estar aproximadamente no meio dos segmentos a serem bloqueados. A tabela a seguir fornece orientações para a escolha da altura de punção.

• Os processos espinhosos Th 1 e 2, bem como Th 10-12, correm aproximadamente horizontalmente no plano sagital. Os demais processos espinhosos Th 3-9 estão inclinados em graus variados e se sobrepõem como telhas. Essa região torácica média requer, portanto, um ângulo de punção mais íngreme (cerca de 45 graus em relação à superfície da pele).
• Cobertura estéril com lençol com orifício e lençol de cobertura
• Anestesia local com 1 – 3 ml de Scandicain % na região do local de punção. Com a agulha fina, a anatomia pode ser sondada e, por meio de contato ósseo, a direção da punção para a agulha Tuohy pode ser determinada
• Introdução da agulha Tuohy 17 ou 18 Gauge com seringa de 10 ml acoplada, contendo solução salina
• Avanço da agulha com pressão contínua no êmbolo da seringa. Polegar e indicador da mão esquerda (para destros) seguram as asas da agulha, enquanto o médio, anelar e mínimo se apoiam firmemente nas costas do paciente. Isso é indispensável como segurança contra penetração súbita e involuntariamente profunda da agulha. Durante o avanço da agulha, o polegar da mão direita (para destros) mantém a pressão no êmbolo de forma uniforme.
• O controle sobre o avanço lento da cânula através das camadas de tecido, por um lado, e sobre a pressão no êmbolo da seringa, por outro, é tecnicamente exigente. A anestesia peridural torácica, devido ao possível ferimento da medula espinhal, não deve ser realizada por inexperientes.
• Em caso de parestesias e contrações musculares, a agulha é retirada.
• Em parestesias unilaterais, também correção da posição da agulha, assim como em punção acidental de uma veia peridural.
• Cessão repentina do êmbolo da seringa ao perfurar o lig. flavum (perda de resistência).
• Injeção “macia como manteiga” de solução salina no espaço peridural.
• Remoção da seringa e avanço de um cateter 20 Gauge não mais que 3 a 4 cm no espaço peridural, a abertura da agulha Tuohy aponta para cima ou para baixo, mas não para o lado.
• Administração de uma dose teste de 3 – 5 ml de um anestésico local (ex.: Scandicain) após aspiração prévia. Esperar pelo menos 5 minutos por um possível efeito da dose teste em caso de posição subaracnoidea errônea.
• Fixação do cateter na pele. O local de punção é coberto com uma película transparente estéril, para que possa ser avaliado nos dias seguintes.
• Após reposicionar o paciente, a anestesia geral é iniciada.

4. Medicamentos para anestesia peridural

Intraoperatório

Para o volume a ser administrado, aplica-se a regra geral de que por segmento deve ser dado cerca de 1 ml de um anestésico local. Geralmente, é dada uma injeção única de 6 a 10 ml de anestésico local. Em uso intraoperatório, deve haver condições circulatórias estáveis antes da primeira injeção. A anestesia peridural em expansão pode causar quedas significativas de pressão arterial, especialmente durante uma anestesia geral. Isso deve ser tratado preferencialmente com medicamentos vasoconstritores e não com suprimento excessivo de volume.

Pós-operatório

A analgesia pós-operatória é melhor realizada com um sistema de bomba que administra continuamente o anestésico local no cateter peridural. Para isso, são adequados bupivacaína de baixa concentração (ex.: 0,25 %) ou ropivacaína (0,1 a 0,2 %). A motricidade não deve ser afetada. Eventualmente, pode ser administrada uma combinação do anestésico local com um opioide (ex.: sufentanil) via bomba de seringa. Com isso, a analgesia pode ser melhorada sem que ocorra um bloqueio motor.

5. Observações e notas

• O cateter não é avançado mais que 3 – 5 cm. Um avanço maior do cateter frequentemente leva a um desvio unilateral ou a uma virada da ponta do cateter para caudal com efeito insuficiente.
• Uma perfuração acidental da dura-máter ocorre em 0,3 a 1,2 % das anestesias peridurais torácicas, cefaleias pós-punção espinhal em 70 – 80 % dos pacientes.
• Velocidade de injeção, tamanho corporal e peso não se correlacionam com a necessidade de anestésico local.
• Os cateteres colocados são visitados diariamente e os seguintes achados são coletados ou documentados: escore de dor, extensão da analgesia, sinais de bloqueio motor, função vesical, aparência do local de punção. Em combinação do anestésico local com um opioide, observa-se adicionalmente prurido, náusea/vômito, sinais de efeito opioide sistêmico (ex.: depressão respiratória, sedação).
• O cateter é geralmente removido no 4º ao 7º dia pós-operatório (apenas pelo anestesista). Deve-se observar a adesão aos intervalos de tempo em relação à administração de anticoagulantes (ver acima). O cateter só é puxado após o término do efeito do anestésico local, para que sintomas neurológicos devido à ocorrência de um hematoma epidural sejam reconhecidos precocemente.

Sinais de um hematoma epidural:

• Dores agudas nas costas e pernas
• Deficiências sensoriais
• Sensação de fraqueza ou paralisia em ambas as pernas

Sinais de um abscesso epidural (Staph. aureus):

• Dores intensas nas costas e dor à pressão
• Febre e leucocitose
• Paraparesia ou tetraparesia progressiva

No geral, para o cuidado de pacientes com cateter peridural colocado, é necessária uma cooperação estreita com a equipe de enfermagem da respectiva ala. A equipe deve ser treinada adequadamente e ser capaz de reconhecer sintomas de complicações neurológicas, efeito muito forte ou muito fraco da anestesia peridural.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH