Anatomie - Endokystectomie en cas d'infection hépatique à Echinococcus granulosus

Par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie sur la face diaphragmatique ainsi que par la fissure sagittale sur la face viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit (rapport volumétrique d'environ 80 : 20), cette division morphologique ne correspondant toutefois pas à la structure fonctionnelle du foie. La segmentation fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme, majoritairement de manière concordante. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire, et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » se réfère ainsi à une sous-structuration du foie qui repose sur la délimitation de territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants, et dont la connaissance est essentielle pour la stratégie opératoire dans les procédures de résection hépatique.

La division fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise dans le hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires d'irrigation se situe sur la ligne cavo-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc porte respectif, il se forme du côté droit un tronc antéromédian ainsi qu'un tronc postérolatéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche, puis en avant sous la forme de la pars umbilicalis, et se termine au site d'insertion du lig. teres hepatis dans le récessus de Rex. Le tronc porte principal gauche donne des branches pour les deux segments latéraux gauches II et III ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobe caudé occupe une position particulière, car il peut recevoir de puissants afflux provenant à la fois du tronc porte principal gauche et du tronc porte principal droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens horaire en commençant par le lobe caudé comme segment I :

Le foie est traversé dans le sens caudocrânial par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique latéral gauche et se réunit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cavo-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postérolatéraux et antéromédians. Le lobe caudé dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant directement en direction dorsale dans la veine cave, appelées veines de Spiegel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont extrahépatiques et peuvent être disséqués relativement facilement dans la portion antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont intrahépatiques. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système porte

• Les anomalies de la bifurcation porte concernent presque toujours le tronc porte principal droit
• Trifurcation porte : le tronc principal droit est absent, il existe à la place deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut également naître du tronc porte principal gauche (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portes à la place de deux branches segmentaires IVa/IVb, parfois aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche portale antérieure droite, RP = branche portale postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent notamment les territoires des veines hépatiques droite et moyenne

L'artère hépatique commune provient du tronc cœliaque ; dans de rares cas, elle prend son origine directement de l'aorte ou de l'artère mésentérique supérieure. Après avoir donné l'artère gastroduodénale, l'artère hépatique propre se divise au niveau du hile hépatique en artère hépatique droite et gauche. Il n'est pas rare de trouver, en position extrahépatique, d'autres ramifications, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent de l'artère hépatique gauche juste avant la fissure ombilicale.

Variantes

• Des écarts par rapport au type de distribution normal se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique propre ou accessoire issue de l'artère mésentérique supérieure (Fig. 2a-b) ou de l'artère gastrique gauche (Fig. 2c-d)
• Occasionnellement, les deux variantes sont présentes ensemble (Fig. 2e)