Hernies de la paroi abdominale
Les hernies primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (éventrations) de la paroi abdominale figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 éventrations et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur les preuves pour des décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation de techniques de prothèse constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de la plaie lors des opérations ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse à travers de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale [7]. En ce qui concerne leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et les hernies épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Cependant, cette classification simple des hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane est problématique, surtout en présence d'un diastasis des muscles droits concomitant. Dans ces situations, il est recommandé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur du diastasis des muscles droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (éventrations) s'oriente d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale. [7]). La localisation du défect des éventrations médianes est ensuite précisée par les indications subxiphoïdienne, épigastrique, ombilicale, infra-ombilicale et sus-pubienne. Pour les défects latéraux, on distingue entre sous-costal, latéral, iliaque et lombaire. Étant donné que la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire dans le traitement des éventrations, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les éventrations varient en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. S'il existe plusieurs défects herniaires (hernie en « gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les éventrations récidivantes, qui représentent environ 25 % du total des éventrations, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Pour le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique sur le diagnostic des éventrations conclut que la prévalence de l'éventration augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont appliquées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsqu'on compare les différentes méthodes diagnostiques, l'examen TDM fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale avec des largeurs de défect supérieures à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus requis chez ces patients pour la planification de la stratégie opératoire et l'évaluation des risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, dont le taux accru de complications doit être expliqué aux patients en préopératoire [13, 15]. Un examen TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour la planification de la procédure de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les directives de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales dès un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique de suture ne devrait être appliquée que pour des défects de < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une procédure par filet devrait être appliquée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les directives de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, bien qu'il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations précitées s'appliquent principalement aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie plus faible par rapport aux procédures ouvertes pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. Par conséquent, en cas d'obésité, il convient d'appliquer principalement des techniques mini-invasives [5, 6]. Les nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES peuvent être privilégiées pour éviter les risques du placement intra-abdominal du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives à ce jour.
Dans une hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des grands droits concomitant, la technique de filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Ici, les nouvelles techniques mini-invasives s'offrent, dans lesquelles le filet est placé dans la couche sublay [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans l'Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), le filet est utilisé exclusivement pour l'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, des incisions latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des modifications cicatricielles considérables de la couche extrapéritonéale/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques de filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
Pour la hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et des interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées à des complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en cas de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, le matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, il n'existe dans la littérature spécialisée qu'une évidence limitée concernant le matériel de suture à résorption lente et non résorbable [3]. Une technique de suture continue ainsi qu'une technique de suture par points séparés peuvent toutes deux être utilisées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique de filet prépéritonéal
Conformément aux recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique du filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des muscles droits [3]. Il convient d'éviter un élargissement du défect visant à faciliter la mise en place du filet. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (généralement rond) doit dépasser le défect de 3 cm sur tous les côtés ; en conséquence, le péritoine doit être disséqué de la paroi abdominale sur tous les côtés autour du défect. La fixation du filet se fait au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial est fermé au-dessus du filet avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires des hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale
2.1 Technique laparoscopique du filet onlay intrapéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique laparoscopique IPOM est recommandée pour les hernies primaires de la paroi abdominale de plus grande taille et chez les patients présentant un risque accru de complications de plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients obèses (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant un défect de plus de 4 cm [3]. Pour les hernies cicatricielles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'utilisation de la technique laparoscopique IPOM, une fermeture du défect devrait toujours être visée [3, 5, 6]. Cela réduit le taux de sérome, évite une protrusion résiduelle de la paroi abdominale et minimise les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm sur tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet se fait au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques mini-invasives de sublay E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques mini-invasives de sublay offrent, pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une alternative à la technique du filet prépéritonéal et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou un diastasis des muscles droits. Pour les hernies cicatricielles, elles représentent une alternative à l'intervention sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique lorsque des défects de 8-10 cm sont présents.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic]mini/less open sublay)
L'intervention E/MILOS est un procédé hybride mini-invasif qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'intervention commence selon une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), le cas échéant de 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La dissection s'effectue ensuite par voie transherniale, soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit avec une endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique verrouillable étanche au gaz, l'intervention MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après dissection classique du sac herniaire et des berges fasciales, le sac herniaire est ouvert, son contenu identifié, réintégré ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique à travers le défect herniaire. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé, puis on procède à une dissection mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire. Avec une dissection complète du compartiment médial, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du recouvrement du défect par le filet d'au moins 5 cm, on peut généralement renoncer à une fixation [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation des composants postérieure est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne conviennent pas à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie par patch totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi au niveau de la gaine du muscle droit droit, quelques centimètres sous l'ombilic [20]. Après exposition du feuillet antérieur de la gaine du muscle droit droit, celle-ci est ouverte, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en extrapéritonéal et un espace correspondant y est dilaté. Après la mise en place d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle de la vue au-dessus de la symphyse. Ensuite, un changement de direction de travail s'opère, au cours duquel les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés sur leur bord médial, ce qui permet de relier entre eux les deux espaces rétrorectaux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en amont de celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert sur son bord, son contenu est réintégré ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés en position médiale au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet de taille suffisante peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine du muscle droit, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications quant aux accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique sublay totalement endoscopique)
La technique TES ne diffère de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit à droite en dessous de l'ombilic, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Une fois l'espace extrapéritonéal ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes suivantes de la dissection et de la mise en place du filet se déroulent alors conformément à la méthode eTEP [22].
3. ELAR (Reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après des accouchements, la reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, une incision cutanée arciforme est réalisée avec contournement de l'ombilic par la gauche, qui est prolongée jusqu'à 2 cm en direction proximale dans la ligne médiane. De manière similaire à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, le traitement classique du sac herniaire est ensuite effectué. Après avoir décollé l'ombilic de l'aponévrose de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée dans la zone du diastasis des muscles droits. La dissection s'effectue en direction proximale et distale à partir de l'ombilic jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui, selon les constatations, peut le cas échéant être nécessaire jusqu'au xiphoïde et bien en dessous de l'ombilic. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéo-endoscopique avec source lumineuse.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial et les deux parties médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées dans la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle ligne blanche, les défauts sont fermés et la musculature des muscles droits migre à nouveau vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défaut en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques chirurgicales habituelles pour une hernie incisionnelle simple avec une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. En raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale du filet, l'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus abdominis release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des caractéristiques individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, du TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies de la paroi abdominale primaires. Le fait que les hernies incisionnelles peuvent être traitées efficacement à l'aide de la technique E/MILOS a déjà été démontré en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis, sous le muscle grand droit de l'abdomen [24]. Un bon appui du filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Dans ce procédé chirurgical, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'atteindre un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Transversus abdominis release
Les premières étapes du transversus abdominis release ressemblent à la technique sublay. C'est pourquoi l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus abdominis release lorsque, pour des défects plus importants, la section des feuillets postérieurs des gaines des droits est insuffisante pour une fermeture du défect faute d'un logement du filet suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles pour les hernies incisionnelles de la ligne médiane avec une largeur de défect ≥ 10 cm doivent tenir compte du transversus abdominis release. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec la section des deux feuillets postérieurs de la gaine des droits, du xiphoïde jusqu'à la ligne arquée, la partie sublay du transversus abdominis release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert en position craniale, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine, ou la symphyse et la vessie, est accessible en position caudale. On dispose ainsi d'un logement extrapéritonéal du filet, sur lequel peuvent être placés des filets de 30 x 30 cm et plus grands.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus abdominis release en complément de l'eTEP, de l'E/MILOS ou de manière robot-assistée [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Une mise en place extrapéritonéale ou rétromusculaire de la prothèse n'est généralement pas possible pour les hernies incisionnelles après des incisions transversales, latérales et combinées médiales-latérales, ainsi que pour les récidives dues à une cicatrisation prononcée [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Par rapport à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques au suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable dans les taux de complications postopératoires et de récidives pour l'IPOM ouvert. Un large recouvrement de la prothèse, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire pour la fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des petites hernies incisionnelles et des hernies incisionnelles latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un recouvrement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire dédoublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des bandes abdominales devraient être utilisés, car les séromes surviennent plus fréquemment dans l'onlay ouvert [29].
Chirurgie robotique assistée des hernies ventrales de la paroi abdominale
Le développement des procédures rétromusculaires robotiquement assistées a permis des progrès significatifs dans la chirurgie des hernies ventrales de la paroi abdominale. Avec la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire de la prothèse peuvent désormais aussi être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédures chirurgicales mini-invasives avec renforcement prothétique rétromusculaire pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms a décrit une réparation transabdominale robotiquement assistée des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (robotic transabdominal retromuscular umbilical prosthetic hernia repair, r-TARUP), Belyansky a privilégié un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus abdominis release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, il n'existe que des essais contrôlés randomisés terminés avec un suivi à long terme concernant le positionnement robotique de la prothèse IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans a désormais mis en évidence les premiers avantages de la technique robotique, avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement moindre [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, on ne dispose actuellement que de revues systématiques et de méta-analyses portant sur l'évolution périopératoire ; les études avec un suivi plus long font défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant les études parues jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus abdominis release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a présenté un taux de complications global nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement réduite et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée concernant le taux d'infection de la plaie.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude cas-témoins issue de deux centres herniaires européens, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 interventions robotiques et 79 interventions ouvertes de transversus abdominis release [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et des complications de plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).