Hernies de la paroi abdominale
Les hernies primaires (hernies ombilicales, hernies épigastriques) et secondaires (éventrations) de la paroi abdominale figurent parmi les indications opératoires les plus fréquentes en chirurgie générale et viscérale. En 2018, 60 566 hernies ombilicales, 49 387 éventrations et 10 695 hernies épigastriques ont été traitées en hospitalisation en Allemagne [1]. Malgré la fréquence de ces interventions, les données fondées sur des preuves pour les décisions thérapeutiques spécifiques sont considérées comme insuffisantes dans les recommandations [2, 3, 4, 5, 6].
L'utilisation des techniques par prothèse (mesh) constitue le standard dans le traitement des hernies de la paroi abdominale [2, 3, 4, 5, 6]. En particulier, le positionnement rétromusculaire de la prothèse derrière la musculature de la paroi abdominale et en dehors de la cavité abdominale est considéré comme préférable [2, 3, 4, 5, 6].
Afin de réduire le taux élevé de complications de plaie dans les interventions ouvertes et d'éviter les risques potentiels du contact de la prothèse avec les viscères abdominaux dans la technique IPOM, différentes techniques innovantes ont été développées [3, 4, 6]. Ces nouvelles approches se caractérisent par la mise en place de la prothèse par de petites incisions ou par voie endoscopique dans le plan sublay/rétromusculaire/prépéritonéal.
Classification des hernies de la paroi abdominale
L'European Hernia Society a élaboré une classification pour les hernies primaires et secondaires de la paroi abdominale [7]. En fonction de leur diamètre de défect, les hernies primaires de la paroi abdominale telles que les hernies ombilicales et les hernies épigastriques sont classées en petites (< 2 cm), moyennes (≥ 2–4 cm) et grandes (> 4 cm). Cependant, cette classification simple est problématique pour les hernies primaires de la paroi abdominale sur la ligne médiane, surtout en présence simultanée d'une diastasis des muscles droits. Dans ces situations, il est conseillé de déterminer et de prendre en compte la largeur et la longueur de la diastasis des droits [8].
La classification des hernies secondaires de la paroi abdominale (éventrations) repose d'abord sur la localisation médiale et latérale du défect dans la paroi abdominale [7]. La localisation du défect des éventrations médiales est ensuite précisée à l'aide des termes subxiphoïdien, épigastrique, ombilical, infra-ombilical et suprapubien. Pour les défects latéraux, on distingue les localisations sous-costale, latérale, iliaque et lombaire. Comme la largeur du défect a une influence défavorable sur le résultat postopératoire dans le traitement des éventrations, celle-ci est particulièrement prise en compte dans la classification. Selon la largeur du défect, les éventrations sont réparties en W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) et W3 (> 10 cm) [7]. S'il existe plusieurs défects herniaires (hernie en « gruyère »), ceux-ci sont regroupés lors de la mesure de la longueur et de la largeur du défect. En raison de résultats moins favorables, les éventrations récidivantes, qui représentent environ 25 % de l'ensemble des éventrations, sont classées séparément [7, 9, 10].
Diagnostic
Dans le diagnostic des hernies de la paroi abdominale, outre les examens cliniques, on utilise également l'échographie, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) [11]. Une revue systématique portant sur le diagnostic des éventrations conclut que la prévalence de l'éventration augmente lorsque d'autres méthodes diagnostiques sont utilisées par rapport à l'examen purement clinique [13]. Lorsque l'on compare les différentes méthodes diagnostiques entre elles, l'examen tomodensitométrique fournit les résultats les plus fiables [11].
Les hernies de la paroi abdominale présentant une largeur de défect supérieure à 10 cm sont considérées comme des hernies complexes [12]. Chez ces patients, un examen préopératoire par TDM ou IRM est de plus en plus requis pour planifier la stratégie opératoire et évaluer les risques, car une séparation des composants est généralement nécessaire, et les patients doivent être informés en préopératoire de son taux de complications accru [13, 15]. Un examen par TDM ou IRM fournit également des indications sur l'état de la musculature de la paroi abdominale, ce qui est déterminant pour planifier la méthode de reconstruction appropriée [13].
Tailored Approach
Pour le traitement des hernies de la paroi abdominale à partir d'une taille de défect de ≥ 2 cm, une technique par filet est recommandée [2]. Les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society indiquent que l'utilisation d'un filet est déjà indiquée pour les hernies épigastriques et ombilicales à partir d'un diamètre de ≥ 1 cm [3]. Une technique par suture ne devrait être utilisée que pour les défects de < 1 cm [3].
En raison des différentes recommandations, il existe une marge d'appréciation pour les défects de 1 à 2 cm. Pour les hernies primaires de la paroi abdominale, une technique par filet devrait être utilisée au moins à partir d'un diamètre de défect supérieur à 2 cm [2, 3]. Une technique de filet prépéritonéal est recommandée dans les recommandations de l'American Hernia Society et de l'European Hernia Society pour les défects jusqu'à 4 cm, mais il existe également la possibilité de traiter le défect au moyen des techniques sublay mini-invasives E/MILOS, eTEP ou TES.
Les recommandations susmentionnées s'appliquent en premier lieu aux patients sans obésité (indice de masse corporelle [IMC] < 30 kg/m²) et/ou diastasis des muscles droits ainsi qu'aux défects jusqu'à 4 cm de diamètre. Des études récentes montrent qu'en cas d'obésité, l'IPOM laparoscopique présente un taux de complications de plaie plus faible par rapport aux procédures ouvertes pour les hernies de la paroi abdominale [5, 6]. C'est pourquoi, en cas d'obésité, il convient de recourir principalement aux techniques mini-invasives [5, 6]. La priorité peut être donnée à de nouvelles techniques telles que E/MILOS, eTEP et TES afin d'éviter les risques liés à la mise en place intra-abdominale du filet, bien qu'il n'existe pas encore d'études comparatives à ce jour.
En cas de hernie primaire de la paroi abdominale avec diastasis des muscles droits concomitant, la technique du filet prépéritonéal et l'IPOM laparoscopique ne sont pas suffisants [4, 5, 6]. Ici, les nouvelles techniques mini-invasives, dans lesquelles le filet est placé dans le plan sublay, sont indiquées [4, 5, 6]. Alternativement, les portions médiales des deux feuillets antérieurs des gaines des muscles droits peuvent être utilisées pour reconstruire anatomiquement la linea alba et fermer le défect. Dans l'Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR), le filet est utilisé exclusivement à des fins d'augmentation [14].
Pour les défects > 4 cm, il convient de procéder comme pour les hernies incisionnelles. Après des incisions latérales, des incisions latérales et médiales combinées, ainsi qu'après des réparations antérieures de hernies incisionnelles avec filets, les techniques sublay ne sont généralement pas possibles en raison des altérations cicatricielles importantes du plan extrapéritonéal/rétromusculaire.
Marqueurs de risque possibles de résultats défavorables
Une analyse montre que les techniques de suture pour les hernies ombilicales d'un diamètre inférieur à 2 cm présentent un taux de récidive nettement plus élevé par rapport aux techniques avec filet [15]. Le sexe féminin est également associé à un risque de récidive plus élevé [15]. Les techniques de suture présentent toutefois moins de complications postopératoires. Bien que l'IPOM laparoscopique présente un risque plus faible de complications postopératoires pour les petites hernies ombilicales (< 2 cm), les complications peropératoires, les récidives, les douleurs chroniques et les complications générales sont plus fréquentes [15].
Pour la hernie ombilicale avec des largeurs de défect plus importantes et lors d'interventions ouvertes, il faut s'attendre à davantage de complications postopératoires, de réopérations liées aux complications et de complications générales [16]. Le risque de douleurs au repos et à l'effort ainsi que de douleurs chroniques nécessitant un traitement lors du suivi à 1 an est accru chez les femmes et en présence de douleurs préexistantes en préopératoire [16, 17]. Une largeur de défect accrue, un IMC élevé et une localisation latérale du défect entraînent significativement plus de récidives [16].
Aspects techniques
1. Techniques opératoires pour les hernies primaires de la paroi abdominale
1.1 Technique de suture
Pour la réalisation de la technique de suture dans les hernies ombilicales et épigastriques avec des défects de moins d'un centimètre, un matériel de suture à résorption rapide n'est pas recommandé. Cependant, la littérature spécialisée ne fournit que des données limitées pour les matériels de suture à résorption lente et non résorbables [3]. Une technique de suture continue tout comme une technique de suture par points séparés peuvent être appliquées. La fermeture du défect doit se faire bord à bord.
1.2 Technique du filet prépéritonéal
Conformément aux recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique du filet prépéritonéal est recommandée pour les hernies ombilicales et épigastriques présentant des défects de ≥ 1–4 cm sans diastasis des muscles droits [3]. Il convient d'éviter un agrandissement du défect visant à faciliter la mise en place du filet. Afin d'empêcher un contact direct des viscères abdominaux avec le filet, des parties du sac herniaire sont utilisées pour fermer la brèche péritonéale. Le filet non résorbable (généralement rond) doit dépasser le défect de 3 cm de tous les côtés, en conséquence le péritoine doit être décollé de la paroi abdominale de tous les côtés autour du défect. La fixation du filet s'effectue au moyen de sutures non résorbables. Ensuite, le défect fascial situé au-dessus du filet est fermé avec des sutures à résorption lente ou non résorbables.
2. Techniques opératoires pour les hernies de la paroi abdominale primaires et secondaires
2.1 Technique laparoscopique du filet onlay intrapéritonéal
Selon les recommandations de l'European Hernia Society et de l'American Hernia Society, la technique laparoscopique IPOM est recommandée pour les hernies de la paroi abdominale primaires de grande taille et chez les patients présentant un risque accru de complications de la plaie [3]. Cela concerne en particulier les patients atteints d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m²) et les patients présentant une taille de défect supérieure à 4 cm [3]. Pour les hernies incisionnelles, le défect ne devrait pas dépasser une taille de 8-10 cm [5, 6]. Lors de l'utilisation de la technique laparoscopique IPOM, une fermeture du défect doit toujours être visée [3, 5, 6]. Cela réduit le taux de sérome, évite une protrusion résiduelle de la paroi abdominale et minimise les récidives [3, 5, 6]. Le filet doit dépasser le défect d'au moins 5 cm de tous les côtés [3, 5, 6]. La fixation du filet s'effectue au moyen de tackers et de sutures [3, 5, 6].
2.2 Techniques sublay minimalement invasives E/MILOS, eTEP et TES
Les techniques sublay minimalement invasives offrent, pour les hernies de la paroi abdominale primaires, une alternative à la technique du filet prépéritonéal et à l'IPOM laparoscopique, en particulier en association avec une obésité et/ou un diastasis des muscles droits. Pour les hernies incisionnelles, elles constituent une alternative à l'opération sublay ouverte et à l'IPOM laparoscopique, en présence de défects de 8-10 cm.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
L'opération E/MILOS est un procédé hybride minimalement invasif qui permet la mise en place de grands filets synthétiques dans la paroi abdominale médiale et latérale. L'opération débute selon une technique mini-ouverte avec des incisions allant jusqu'à 5 cm (« mini-open »), le cas échéant 6-12 cm (« less open ») [18, 19]. La préparation s'effectue ensuite par voie transherniaire soit avec des instruments laparoscopiques munis d'un éclairage sous vision directe, soit par endoscopie sans gaz. Après la mise en place d'un monoport ou d'un trocart optique blocable et étanche au gaz, l'opération MILOS peut être réalisée par voie endoscopique [18, 19].
Après préparation classique du sac herniaire et des bords fasciaux, le sac herniaire est ouvert, le contenu identifié, réintégré ou réséqué. Les adhérences intra-abdominales peuvent être libérées à travers le défect herniaire, soit à ciel ouvert, soit par voie laparoscopique. Après résection éventuelle des portions excédentaires du sac herniaire, le péritoine est fermé et l'on procède à la préparation mousse strictement extrapéritonéale de la couche rétromusculaire. En cas de préparation complète du compartiment médial, des filets synthétiques standard d'une taille maximale d'environ 40 × 20 cm peuvent être placés à plat sur le lit du filet. En raison du recouvrement du défect par le filet d'au moins 5 cm, une fixation peut généralement être évitée [4]. Lors de l'opération MILOS, une séparation des composants postérieure est également possible. Les hernies géantes avec « loss of domain » ne sont pas adaptées à la technique MILOS.
2.2.2 eTEP (« extended totally extraperitoneal »)
La technique eTEP repose sur les expériences acquises avec la plastie prothétique totalement extrapéritonéale (TEP) dans le traitement des hernies inguinales [20]. Pour les hernies au niveau et au-dessus de l'ombilic, le premier accès est choisi dans la région de la gaine du muscle droit (côté droit), quelques centimètres au-dessous de l'ombilic [20]. Après avoir exposé le feuillet antérieur de la gaine du muscle droit (côté droit), celui-ci est ouvert, le muscle droit est latéralisé, puis un trocart à ballonnet est introduit en position extrapéritonéale et un espace correspondant est dilaté à cet endroit. Après l'introduction d'un trocart optique étanche au gaz et l'insufflation de gaz CO2, deux trocarts de travail peuvent alors être placés sous contrôle visuel au-dessus de la symphyse. Ensuite, la direction de travail est modifiée, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits étant détachés au bord médial, ce qui permet de relier les deux espaces rétrorectaux entre eux [20].
Au niveau de l'ombilic ou en amont de celui-ci, on rencontre le sac herniaire. Celui-ci est ouvert au bord, le contenu est réintégré ou réséqué. Ensuite, les deux feuillets postérieurs des gaines des muscles droits sont détachés en position médiale au-dessus de l'orifice herniaire jusqu'au processus xiphoïde. La fermeture par suture du défect au niveau de la hernie crée le même espace rétrorectal que lors de l'opération E/MILOS. Un filet suffisamment grand peut alors être placé sur le lit du filet constitué des feuillets postérieurs de la gaine du droit, du péritoine et du fascia transversalis [20]. Concernant la technique eTEP, il existe diverses modifications relatives aux accès ou au positionnement des trocarts [21].
2.2.3 TES (technique Totally-endoscopic-Sublay)
La technique TES ne diffère de la méthode eTEP que par le fait que l'espace extrapéritonéal n'est pas créé par un trocart optique dans la gaine du muscle droit droite sous le nombril, mais par un trocart optique directement au-dessus de la symphyse et par la création de l'espace extrapéritonéal au moyen d'une dissection mousse. Une fois l'espace extrapéritonéal ouvert, deux trocarts de travail peuvent être introduits sous contrôle visuel [22]. Les étapes ultérieures de la dissection et de la mise en place du filet sont ensuite réalisées selon la méthode eTEP [22].
3. ELAR (reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie)
En particulier chez les femmes jeunes et minces après un accouchement, la reconstruction de la ligne blanche assistée par endoscopie peut être considérée comme une alternative thérapeutique pour le traitement des hernies primaires de la paroi abdominale associées à un diastasis des muscles droits [4, 8, 14, 23].
Dans cette méthode, une incision cutanée en arc de cercle est réalisée en contournant le nombril par la gauche, prolongée jusqu'à 2 cm en direction proximale sur la ligne médiane. De manière analogue à l'opération E/MILOS pour la réparation des hernies ombilicales et épigastriques symptomatiques, le traitement classique du sac herniaire est ensuite effectué. Après avoir décollé le nombril du fascia de la paroi abdominale, la partie médiale des deux feuillets antérieurs de la gaine des muscles droits est disséquée dans la région du diastasis des muscles droits. La dissection est réalisée en direction proximale et distale à partir du nombril jusqu'à ce que la distance entre les deux muscles droits ne soit plus que de 2 cm, ce qui peut, selon les constatations, s'avérer nécessaire jusqu'au processus xiphoïde et bien en dessous du nombril. La dissection au-delà de l'incision cutanée nécessite l'utilisation d'une caméra vidéoendoscopique avec source de lumière.
Ensuite, le feuillet antérieur des gaines des muscles droits est incisé à environ 1-2 cm du bord médial, et les deux portions médiales des feuillets antérieurs des gaines des muscles droits sont adaptées sur la ligne médiane par une suture continue non résorbable. Cela crée une nouvelle ligne blanche, les défects sont fermés et la musculature des droits revient vers la ligne médiane. Pour une reconstruction anatomique complète, un filet est suturé dans le défect en remplacement du feuillet antérieur des gaines des muscles droits. Cette méthode est considérée comme la technique la plus simple de séparation des composants et est également réalisée sans renforcement supplémentaire par filet en tant que « release myofascial » en chirurgie plastique [14, 23].
4. Techniques opératoires pour les hernies secondaires de la paroi abdominale
Jusqu'à présent, l'IPOM laparoscopique et la technique sublay étaient les techniques chirurgicales habituelles pour une hernie cicatricielle simple présentant une largeur de défect < 8–10 cm [5,6]. L'IPOM laparoscopique est de plus en plus remplacé par des techniques sublay mini-invasives en raison des dangers potentiels d'une mise en place intra-abdominale du filet [24]. Cela a conduit à l'émergence du « tailored retromuscular approach », ce qui signifie que les différentes techniques rétromusculaires (E/MILOS, eTEP et TES, sublay, séparation postérieure des composants/transversus-abdominis-release) sont utilisées en fonction de la largeur du défect et des particularités individuelles du patient.
Les techniques fondamentales de l'E/MILOS, de l'eTEP, de la TES et de l'IPOM laparoscopique ont déjà été présentées pour les hernies primaires de la paroi abdominale. Il a déjà été démontré que les hernies cicatricielles peuvent être traitées efficacement au moyen de la technique E/MILOS, en comparaison avec l'opération sublay ouverte et l'IPOM laparoscopique [19].
4.1 Technique sublay ouverte
La technique sublay décrit une position rétromusculaire prépéritonéale du filet, qui inclut idéalement une reconstruction de la ligne médiane avec fermeture du fascia au-dessus du filet. Le filet est implanté sous le muscle grand droit de l'abdomen, sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et le fascia transversalis [24]. Un bon appui du filet avec une vascularisation suffisante et un risque d'infection plus faible sont les raisons des avantages de cette technique. Avec ce procédé opératoire, la pression intra-abdominale s'exerce sur le filet en tant que composante la plus solide de la fermeture et soutient sa fixation. Cela permet d'obtenir un faible taux de récidive [25, 26].
4.2 Séparation postérieure des composants/Transversus-abdominis-release
Les premières étapes du transversus-abdominis-release ressemblent à la technique sublay. Par conséquent, l'opération sublay peut être étendue en peropératoire au transversus-abdominis-release lorsque, pour les défects plus importants, la section des feuillets postérieurs des gaines des droits ne suffit pas à assurer une fermeture du défect faute d'un lit de filet suffisamment grand. Les considérations thérapeutiques différentielles doivent tenir compte du transversus-abdominis-release en cas de hernies cicatricielles de la ligne médiane présentant une largeur de défect ≥ 10 cm. Une tomodensitométrie préopératoire est très utile à cet égard.
Avec la section des deux feuillets postérieurs de la gaine des droits depuis le xiphoïde jusqu'à la ligne arquée (linea arcuata), la partie sublay du transversus-abdominis-release est terminée. L'espace entre le xiphoïde et le « fatty triangle » est ouvert crânialement, et l'espace prépéritonéal entre les muscles droits et le fascia transversalis/péritoine, ou entre la symphyse et la vessie, est accessible caudalement. On dispose ainsi d'un lit de filet extrapéritonéal sur lequel des filets de 30 x 30 cm et plus peuvent être mis en place.
Selon les premières publications, il est également possible d'appliquer la technique ouverte du transversus-abdominis-release en complément de l'eTEP, de l'E/Milos ou de manière assistée par robot [3, 27].
4.3 IPOM ouvert
Une mise en place extrapéritonéale ou rétromusculaire de la prothèse n'est généralement pas possible dans les hernies incisionnelles après des incisions transversales, latérales et combinées médio-latérales, ainsi que dans les récidives dues à des cicatrisations prononcées [27]. Dans ces cas, la technique IPOM ouverte est la seule option thérapeutique [27]. Comparée à la technique sublay, la technique IPOM ouverte entraîne davantage de douleurs chroniques lors du suivi à 1 an [28]. Dans la littérature, il existe une différence considérable dans les taux de complications et de récidives postopératoires pour l'IPOM ouvert. Un large chevauchement de la prothèse, l'évitement de la dissection dans la paroi abdominale et une fermeture du défect sont nécessaires pour obtenir de meilleurs résultats avec l'IPOM ouvert [27]. Il est également possible d'utiliser des parties du sac herniaire comme fermeture du défect [27].
4.4 Onlay ouvert
Une étude a montré que la technique onlay présente un taux comparativement élevé de complications postopératoires par rapport à la technique sublay [29]. Une analyse du registre Herniamed a montré qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les résultats des petites hernies incisionnelles et latérales entre les techniques sublay et onlay [30].
Un chevauchement suffisant de la prothèse (au moins 5 cm) et une fermeture du défect conduisent également à des résultats plus favorables dans l'onlay ouvert. Il est également possible d'utiliser un sac herniaire doublé pour la fermeture du défect. En postopératoire, un drainage et éventuellement des bandes abdominales devraient être utilisés, car les séromes sont plus fréquents dans un onlay ouvert [29].
Chirurgie robot-assistée des hernies de la paroi abdominale ventrale
Le développement de procédures rétromusculaires robot-assistées a permis des progrès importants dans la chirurgie des hernies de la paroi abdominale ventrale. Grâce à la disponibilité des robots, les interventions avec mise en place rétromusculaire de la prothèse peuvent désormais également être réalisées de manière entièrement mini-invasive.
En 2018, Muysoms et al. et Belyansky et al. ont décrit des modifications robotiques de procédures chirurgicales mini-invasives avec renforcement rétromusculaire par prothèse pour un traitement entièrement mini-invasif des hernies de la paroi abdominale [31, 32]. Alors que Muysoms a décrit une réparation transabdominale robot-assistée des hernies ombilicales avec technique rétromusculaire (plastie ombilicale rétromusculaire transabdominale robotique, r-TARUP), Belyansky a privilégié un abord extrapéritonéal pour une « enhanced view totally extraperitoneal plasty » robotique (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). Grâce à la robotique, le transversus-abdominis-release établi en chirurgie ouverte est également possible de manière mini-invasive [33].
Jusqu'à présent, seuls des essais contrôlés randomisés achevés avec un suivi à long terme sont disponibles pour le positionnement robotique du filet IPOM. Dans une étude multicentrique de Dhanani et al., 124 patients ont été randomisés, dont 101 ont terminé le suivi à 2 ans [34]. Alors qu'aucune différence significative dans l'évolution périopératoire n'avait été constatée dans la première publication, l'analyse des résultats à 2 ans montre désormais les premiers avantages de la technique robotique, avec un taux de récidive plus faible et un taux de réintervention significativement plus bas [34, 35]. Pour les procédures rétromusculaires, seules des revues systématiques et des méta-analyses sur l'évolution périopératoire sont actuellement disponibles, les études avec un suivi plus long faisant défaut.
En 2021, Bracale et al. ont publié une méta-analyse incluant des études publiées jusqu'en septembre 2020 comparant le transversus-abdominis-release ouvert et robotique [36]. Dans cette revue systématique, le groupe robotique a présenté un taux global de complications nettement plus faible, une durée d'hospitalisation significativement plus courte et une durée opératoire significativement plus longue. Aucune différence statistiquement significative dans le taux d'infection de la plaie n'a été constatée.
En 2022, Dewulf et al. ont publié une étude d'observation de cas issue de deux centres herniaires européens, comparant les résultats postopératoires précoces d'un total de 90 interventions robotiques et 79 interventions ouvertes de transversus-abdominis-release [37]. Il a été constaté que la durée du séjour hospitalier postopératoire était significativement plus courte dans le groupe robotique (3,4 vs 6,9 jours). Dans le groupe ouvert, des complications graves (20,3 % vs 7,8 %) et des complications de plaie sont survenues significativement plus fréquemment (12,7 % vs 3,3 %).