Prise en charge périopératoire - Réparation de la hernie inguinale, hernioplastie transabdominale prépéritonéale (TAPP)

La réparation de la hernie inguinale représente l'opération la plus fréquente en chirurgie viscérale et générale. Le risque au cours de la vie est de 27 % pour l'homme (femmes 3 %).

L'incidence augmente avec l'âge, les patients ayant des antécédents familiaux positifs sont nettement plus souvent touchés.

Les facteurs de risque sont :

• BPCO
• Tabagisme
• IMC réduit
• Maladies du collagène

Les hernies inguinales indirectes surviennent deux fois plus souvent que les directes. Les hernies fémorales ne représentent que 5 % des hernies inguinales. Les hernies du côté droit sont plus fréquentes que celles du côté gauche.

Classification EHS des hernies inguinales

Il n'existe aucune recommandation générale en faveur d'un traitement chirurgical dans le cas d'une hernie inguinale de l'homme discrètement symptomatique ou asymptomatique, non progressive. Comme la plupart des patients développent des symptômes au fil du temps, il est recommandé de discuter de l'indication opératoire ainsi que du moment avec le patient, en tenant compte de son état de santé et de ses circonstances sociales ; le « watchful waiting » peut le cas échéant être une option.

Conduite à tenir en cas de hernie inguinale primaire

Les données concernant la hernie récidivante ne sont pas aussi claires, de sorte que l'on recommanderait l'opération même en cas de hernie asymptomatique et non progressive.

Chez les femmes, les hernies fémorales surviennent plus fréquemment que chez les hommes. Comme aucun procédé diagnostique ne permet de distinguer avec certitude entre hernies inguinales et fémorales et que les hernies fémorales s'incarcèrent nettement plus souvent que les hernies inguinales, l'indication au traitement chirurgical de leur hernie doit être posée rapidement chez les femmes.

La plastie prothétique prépéritonéale transabdominale (TAPP) est la technique opératoire la plus fréquemment utilisée dans les cliniques allemandes pour la hernie inguinale.

Outre la TEP et l'opération ouverte de Lichtenstein, la TAPP est recommandée dans toutes les recommandations comme le traitement électif de choix de la hernie inguinale.

Conduite à tenir en cas de hernie inguinale récidivante

? = sous réserve d'une expertise adéquate en chirurgie herniaire laparoscopique

Les techniques mini-invasives reposent sur un abord postérieur et sont toujours basées sur une prothèse.

Les techniques laparoscopiques/endoscopiques présentent une courbe d'apprentissage plus longue que les techniques ouvertes.

Les techniques laparo-endoscopiques présentent des avantages dans les cas suivants :

• hernie inguinale unilatérale primaire chez l'homme (incidence moindre de douleurs postopératoires)
• hernie inguinale chez la femme (taux de récidive élevés après cure selon Lichtenstein chez la femme)
• hernies inguinales bilatérales
• hernie inguinale récidivante après abord antérieur, mais aussi possible après procédé postérieur avec une expertise appropriée.

Dans les hernies inguinales incarcérées, qui se distinguent des hernies irréductibles par une douleur marquée, un début aigu et des signes d'occlusion intestinale, il convient d'exploiter la supériorité diagnostique de la laparoscopie. Son avantage réside dans la possibilité de réduire l'incarcération avec évaluation consécutive de la perfusion de l'organe. Dans environ 90 % des cas, la perfusion de l'organe se rétablit après la réduction.

La cure de la hernie inguinale peut être réalisée immédiatement ou à un moment ultérieur, en fonction de la situation infectieuse locale.

contre-indications absolues

• Impossibilité d'une anesthésie générale, condition préalable à un pneumopéritoine
• Infections dans la zone opératoire
• Patients qui refusent le matériel étranger ou présentant des intolérances connues.
• État après irradiation du bassin
• Nécrose/perforation intestinale, une réparation selon Lichtenstein étant éventuellement possible dans certaines circonstances

Contre-indications relatives :

• Patients sous anticoagulation permanente. Chaque cas doit être évalué individuellement.
• Les hernies géantes et les hernies scrotales se prêtent mal à cette méthode, car le contenu herniaire est difficilement réductible par technique mini-invasive et la réparation de très grands orifices herniaires reste incertaine avec cette technique. Un autre défi consiste en la dissection complète du sac herniaire hors du scrotum. Si celle-ci n'est pas réussie, il faut s'attendre à un sérome très persistant. L'hémostase endoscopique lors de la dissection du sac herniaire est également exigeante et conduit souvent à des saignements secondaires et à de grands hématomes.
• Les patients très obèses peuvent compliquer considérablement l'intervention, jusqu'à la rendre techniquement impossible.
• État après interventions intra- et prépéritonéales dans le bas-ventre
• État après implantation prépéritonéale de filet

Pour poser le diagnostic de la hernie inguinale, un examen clinique seul est suffisant. Il comprend l'inspection, la palpation de l'aine chez le patient debout et couché, y compris l'exploration digitale du canal inguinal. Un bombement réductible de la région inguinale est un indice évident de hernie.

Dans les cas de hernie dite occulte ou de récidive, la certitude diagnostique peut être augmentée par l'échographie. Si les résultats de l'échographie sont peu clairs, le diagnostic doit être complété par une imagerie par résonance magnétique ou une tomodensitométrie.

La confirmation uniquement clinique de la hernie récidivante est souvent rendue difficile par le tissu cicatriciel.

Les structures tissulaires non réductibles doivent faire l'objet d'un diagnostic complémentaire, même en l'absence de symptômes.

En cas d'incarcération ou d'anomalies anamnestiques (irrégularités du transit, troubles mictionnels), le concept diagnostique doit éventuellement être élargi : coloscopie, TDM abdominale

• Marquage du côté concerné chez le patient examiné en position debout.
• Dans la mesure du possible, les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires doivent être arrêtés avant l'opération.
• Une antibioprophylaxie généralisée ne peut pas être recommandée. En présence de risques particuliers d'infection de la plaie et de la prothèse (immunosuppression, corticothérapie, diabète sucré, etc.), une céphalosporine de 2e génération est administrée en préopératoire, ½ h avant l'incision cutanée.
• Les patients doivent impérativement vider leur vessie immédiatement avant l'opération. Une sonde vésicale n'est mise en place qu'en cas de durée opératoire prolongée prévisible ou de risque accru de lésion vésicale.

Général :

• Thrombose veineuse profonde des jambes/du bassin
• Pneumonie
• Saignement, hématome
• Infection de la plaie/trouble de la cicatrisation
• Formation cicatricielle excessive

Spécifique :

• Lésion du cordon spermatique avec section du canal déférent
• Lésion des vaisseaux testiculaires entraînant un dysfonctionnement du testicule pouvant aller jusqu'à sa perte
• Lésion nerveuse/douleurs chroniques
• Formation de sérome
• Infection de l'implant avec pour conséquence de devoir le retirer de nouveau.
• Hernie récidivante
• Conversion en procédure ouverte en peropératoire
• Lésion des vaisseaux fémoraux
• Lésion des organes abdominaux
• Interventions ultérieures
• Létalité
• Hernies sur orifice de trocart
• Conduite à tenir face à une hernie inguinale controlatérale non diagnostiquée au préalable