La maladie fistuleuse anale est une affection caractérisée par des douleurs et l'écoulement de sécrétions purulentes par un orifice situé au niveau de la région anorectale. Il existe deux stades de la maladie : l'abcédation comme stade aigu et la fistulisation comme stade chronique [1, 2].
La cause la plus fréquente de l'apparition des fistules anales est l'inflammation des glandes proctodéales. C'est pourquoi ce type de fistule est également appelé fistule anale cryptoglandulaire. La deuxième cause la plus fréquente de fistules anorectales est constituée par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, en particulier la maladie de Crohn. Plus rarement, des fistules peuvent survenir après des interventions chirurgicales dans le petit bassin ou en cas de tumeurs malignes. Les fistules chez les jeunes enfants constituent une entité à part et ont souvent une origine congénitale [3, 4].
Les abcès et fistules anaux surviennent surtout chez les adultes jeunes, âgés de 30 à 50 ans [5]. Les hommes sont plus fréquemment touchés que les femmes. L'incidence de cette affection en Europe est de 1 à 2 cas pour 10 000 habitants par an et varie selon la population [6].
La formation des fistules anales cryptoglandulaires débute dans les glandes proctodéales situées dans l'espace intersphinctérien [7, 8]. Le nombre de glandes est plus important en position postérieure et est plus élevé chez les hommes que chez les femmes [9, 10]. Le canal excréteur de ces glandes s'ouvre dans le canal anal au niveau de la ligne pectinée (linea dentata). Les inflammations purulentes de ces glandes peuvent provoquer des nécroses locales entourées de tissu de granulation (capsule de l'abcès). Selon la virulence des germes, l'abcès s'étend dans la direction de moindre résistance et perfore la peau. La connexion de l'abcès avec la surface corporelle est tapissée de tissu de granulation et est appelée fistule.
Le stade inflammatoire aigu, au cours duquel aucune sécrétion ne s'écoule, est perçu comme un abcès anal, tandis que l'évolution chronique avec sécrétion putride en présence d'un orifice externe est désignée comme une fistule anale.
Dans les maladies inflammatoires chroniques, les fistules résultent en revanche d'inflammations transmurales qui incluent parfois aussi le tissu périanal et périrectal et ne respectent que partiellement les structures anatomiques [11]. Il n'est pas rare de trouver des fistules anales à trajet intersphinctérien également associées à des fissures anales.
Les examens microbiologiques sont sans pertinence pour le traitement des fistules anales et révèlent en règle générale une flore mixte [12, 13]. Les facteurs de risque de développement d'un abcès et donc d'une fistule anale « ordinaire » (par opposition aux MICI) ne sont pas décrits dans la littérature.
Le traitement de la fistule anale est en principe chirurgical.
Drainage par séton
Une technique fréquemment utilisée en chirurgie des fistules anales est la mise en place d'un drainage par séton. Un fil solide, tressé et non résorbable, comme par exemple la soie ou une bride en plastique (« vessel loop »), est utilisé comme matériau [14-17]. En Allemagne, le drainage par séton sert principalement à préparer un trajet fistuleux avant une prise en charge secondaire définitive.
On distingue trois techniques différentes :
- Marquage et drainage d'une fistule au moyen d'un fil noué de manière lâche dans le cadre de l'assainissement d'un abcès avant d'autres mesures prévues
- Création d'un canal fistuleux stable par un fil fibrosant comme drainage à long terme avant des mesures thérapeutiques ultérieures
- section contrôlée du sphincter par un fil dit sectionnant
Drainage par séton lâche
L'objectif de l'utilisation de fils comme drainage (connu sous le nom de « loose seton ») est un drainage à long terme de la cavité abcédée, afin d'éviter que l'orifice fistuleux externe ne se ferme prématurément. Le fil est retiré ultérieurement afin de permettre une guérison spontanée de la fistule. Certains auteurs réalisent cette technique en association avec une fistulectomie primaire ou une sphinctérotomie interne [18-23]. Le taux de guérison varie entre 33 et 100 %, les troubles de la continence survenant avec une fréquence de 0 à 62 %.
Il est peu probable que les fistules anales cryptoglandulaires puissent être définitivement guéries par la seule mise en place temporaire d'un séton. En règle générale, une intervention supplémentaire est nécessaire. Dans les fistules de Crohn avec inflammation locale, le taux de succès des mesures chirurgicales est diminué. Ici, un drainage par séton peut toutefois être utilisé comme méthode définitive après une incision réussie de l'abcès [24-26].
Fil fibrosant
L'utilisation de fils fibrosants s'effectue en règle générale de façon primaire ou secondaire pendant le traitement d'une inflammation aiguë ou chronique. Une fois que le processus inflammatoire s'est résorbé, le fil entraîne une consolidation du trajet fistuleux avant que d'autres mesures chirurgicales ne soient entreprises. En Allemagne, les fils fibrosants sont principalement utilisés pour les fistules trans- ou suprasphinctériennes, pour lesquelles, après guérison de l'inflammation aiguë, on vise un assainissement définitif qui épargne le sphincter. Il n'est cependant pas clair si la préparation de la fistule par un drainage par fil (séton) influence positivement le succès d'une opération définitive de la fistule. Certaines études suggèrent que la mise en place d'un drainage par séton peut réduire le taux d'abcès récidivants [27].
D'une manière générale, le drainage par séton peut être laissé en place comme drainage à long terme, en particulier chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin qui sont oligosymptomatiques ou qui présentent une forte activité inflammatoire.
Séton coupant
L'objectif de la technique du « Cutting Seton » consiste à sectionner progressivement les portions du sphincter entourant le trajet fistuleux, après que la zone enflammée a été nettoyée. Différents matériaux peuvent être utilisés comme « fil ». D'une part, on peut utiliser des fils élastiques qui sectionnent progressivement. D'autre part, un réajustement régulier du fil peut être nécessaire. Bien que cette technique soit privilégiée dans le monde anglo-américain [28, 29], elle comporte un risque considérable de troubles de la continence postopératoires (30), de sorte qu'elle ne devrait être appliquée que dans des cas exceptionnels bien fondés. Malgré le taux de guérison élevé, la décision en faveur de cette méthode devrait être soigneusement pesée.