Prise en charge périopératoire - Drainage par séton dans la fistule anale transsphinctérienne haute

• fistules transsphinctériennes intermédiaires
• fistules transsphinctériennes hautes
• fistules suprasphinctériennes
• abcès aigus avec fistule existante ne pouvant être fendue d'emblée

Étiologie des fistules anales cryptoglandulaires

L'hypothèse cryptoglandulaire de Parks est considérée comme l'explication généralement admise de la formation des abcès et des fistules périanaux. Selon celle-ci, un abcès périanal résulte d'abord de l'obstruction d'une glande proctodéale ou de son canal glandulaire, suivie d'une infection. La fistule représente alors le canal de drainage de l'abcès, qui se forme à la suite d'une inflammation chronique et d'une épithélialisation. L'orifice interne de toutes les fistules anales cryptoglandulaires se situe – conformément à l'embouchure de la glande proctodéale – dans une crypte anale au niveau de la ligne pectinée (linea dentata), tandis que l'orifice externe de la fistule se trouve dans la peau périanale.

La classification des fistules anales cryptoglandulaires repose sur leur trajet par rapport à l'appareil sphinctérien anal. On distingue

· Fistule anale sous-anodermique/sous-cutanée

· Fistule anale intersphinctérienne

· Fistule anale transsphinctérienne

Remarque : Dans la fistule anale transsphinctérienne, le trajet fistuleux traverse le sphincter anal externe (Sphincter ani externus) et pénètre dans la fosse ischio-anale (Fossa ischioanalis). Selon que le sphincter anal externe est perforé par le trajet fistuleux dans sa partie crâniale ou caudale, on parle de fistule anale transsphinctérienne « haute » ou « basse ». La fistule transsphinctérienne haute n'est pas clairement définie. On parle habituellement d'une fistule anale transsphinctérienne haute lorsque >30 % du sphincter anal externe est concerné, c'est-à-dire lorsque la fistule traverse le muscle dans ses deux tiers supérieurs.

• Inopérabilité du patient

Remarque : Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin ne constituent pas une contre-indication à cette méthode chirurgicale.

• Le diagnostic nécessaire dépend du problème causal et de l'urgence de l'inflammation aiguë. En règle générale, aucune méthode d'examen spécifique n'est requise. Dans des cas particuliers, une échographie endoanale, un scanner (CT) ou une IRM peuvent être utiles.

L'anamnèse doit comprendre les aspects suivants : durée des symptômes, évolution (aiguë ou chronique récidivante), signes évocateurs d'une MICI (par ex. diarrhée, saignement péri-anal ou douleurs abdominales), interventions antérieures éventuellement remontant à des décennies, accouchements et éventuelles lésions obstétricales, troubles de la continence préexistants.

Symptomatologie

La maladie fistuleuse périanale se manifeste typiquement par des douleurs, un suintement périanal ou un écoulement de sécrétions.

Examen proctologique

Lors de l'inspection de la région anale, la distance de l'orifice fistuleux externe par rapport à la ligne ano-cutanée (linea anocutanea) donne une indication sur le trajet fistuleux – plus l'orifice fistuleux externe peut être représenté à distance, plus un trajet fistuleux haut est probable.

Le trajet fistuleux peut parfois être palpé sous forme de cordon cicatriciel. Une proctoscopie peut être réalisée pour visualiser l'orifice fistuleux interne. L'orientation selon la règle de Goodsall facilite alors la recherche de l'orifice fistuleux interne.

Règle de Goodsall : Si l'orifice fistuleux anal externe se situe dans la circonférence périanale dorsale, le trajet fistuleux suit généralement un arc de cercle avec un orifice interne à 6 heures en position de taille (lithotomie). Les fistules anales dont l'orifice externe se trouve dans la circonférence périanale ventrale suivent en revanche généralement un trajet rectiligne en direction de la ligne pectinée (linea dentata).

Échographie endoanale

L'échographie endoanale, lorsqu'elle est disponible, constitue une méthode peu invasive et économique pour le diagnostic des fistules et abcès périanaux, mais nécessite une expérience appropriée dans l'interprétation des résultats.

Imagerie par résonance magnétique

L'examen par IRM (imagerie par résonance magnétique) est surtout indiqué dans les fistules complexes, en cas de MICI ou de récidive.

Tomodensitométrie

En l'absence de disponibilité de l'échographie endoanale et de l'IRM et en cas de forte suspicion d'abcès, un examen par TDM (tomodensitométrie) peut être utilisé pour exclure ou confirmer un abcès supralévatorien.

• Vidange intestinale préopératoire la veille de l'intervention par lavement ou suppositoire

Général :

• Saignement
• Thrombose
• Embolie, etc.

Spécifique :

• Sécrétion persistante
• Cicatrisation prolongée
• Récidive d'abcès
• En règle générale, d'autres interventions sont nécessaires