Traitement de la fissure anale aiguë
Les fissures anales aiguës guérissent spontanément dans la majorité des cas. Dans une étude randomisée réalisée en 1986, 87 % des fissures anales aiguës ont guéri avec du son et des bains de siège, 60 % avec l'application de lidocaïne et 82,4 % avec une pommade à l'hydrocortisone [1]. Une étude de cohorte prospective a montré que le traitement par pommade à la nifédipine pendant 8 semaines entraînait la guérison dans 85,2 % des fissures [2]. Les nitrates peuvent également être utilisés avec succès pour traiter les fissures aiguës, bien que les preuves soient moindres par rapport aux préparations de nifédipine appliquées localement [3, 4]. Jensen et al. ont étudié des patients après la guérison d'une première fissure anale par des mesures conservatrices. Dans le groupe placebo, 68 % ont présenté une récidive de fissure dans les 18 mois. Le groupe prenant 15 g de son par jour pendant un an avait un taux de récidive de seulement 16 % [5].
Traitement conservateur de la fissure anale chronique
Contrairement à la fissure aiguë, la forme chronique guérit nettement moins souvent sous mesures conservatrices. Dans leur étude prospective, Emile et al. ont montré une relation négative entre la durée des symptômes des fissures et leur taux de guérison [6]. Environ 50 % des fissures anales chroniques peuvent guérir sous traitement conservateur [7, 8, 9]. Il est incontestable que les interventions chirurgicales présentent un meilleur taux de guérison, une disparition plus rapide des symptômes et un taux de récidive réduit [7, 9].
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, état 2021 :
Il est recommandé que tous les patients atteints de fissure anale chronique se voient proposer un essai de traitement conservateur (nitrates, antagonistes calciques, toxine botulique) sur une période de 6 semaines avant qu'un traitement chirurgical ne soit réalisé. Un traitement chirurgical peut être réalisé en première intention si le patient le souhaite ou s'il existe en outre des fistules et/ou des modifications morphologiques secondaires prononcées.
Antagonistes des canaux calciques (ACC)
Les inhibiteurs des canaux calciques réduisent l'entrée des ions calcium dans les cellules musculaires lisses, ce qui entraîne une contractilité réduite et donc une vasodilatation et une réduction du tonus sphinctérien. Dans la méta-analyse de Nelson et al. publiée en 2012, les ACC et les nitrates présentaient un taux de guérison identique, mais le traitement par ACC entraînait significativement moins d'effets secondaires [9].
La nifédipine peut être administrée pour le traitement des fissures aussi bien par voie orale que topique. Le taux de guérison du traitement topique a été déterminé par des ECR comparatifs comme équivalent ou même meilleur [10, 11, 12]. Les ACC topiques étaient associés à un taux significativement plus faible de fissures non guéries par rapport aux ACC oraux dans une méta-analyse de quatre études randomisées [13]. Dans une méta-analyse, les céphalées étaient l'effet secondaire le plus fréquent (ACC oraux 37,5 %, application topique 16 %, placebo 8,4 %) [8]. Les effets secondaires rares comprenaient des réactions allergiques, des sueurs et des œdèmes [10, 11, 12].
À ce jour, les ACC n'ont pas été officiellement approuvés en Allemagne pour une utilisation dans le traitement de la fissure anale (traitement hors AMM). Les préparations topiques fréquemment utilisées sont la nifédipine à 0,2 % ou le diltiazem à 2 %.
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, état 2021 :
Pour les fissures anales chroniques, le traitement médicamenteux de première ligne devrait consister en des antagonistes calciques appliqués par voie topique. Ils sont aussi efficaces que les nitrates, mais présentent moins d'effets secondaires systémiques. Une option thérapeutique alternative est l'utilisation d'antagonistes calciques par voie orale. L'application topique devrait être privilégiée en raison d'un rapport effet/effet secondaire plus favorable.
Nitrates
Par la libération de monoxyde d'azote, les nitrates tels que la trinitrine (GTN) entraînent une relaxation des cellules musculaires lisses et abaissent ainsi le tonus sphinctérien [14]. Dans une méta-analyse, les taux de guérison sous GTN étaient significatifs, mais seulement légèrement supérieurs à ceux d'un placebo (48,9 % contre 35,5 %) [9]. Dans 50 % des cas de fissures chroniques guéries, une récidive s'est développée.
Les ACC et les nitrates ne présentaient aucune différence significative en ce qui concerne le taux de guérison. Cependant, les effets secondaires survenaient plus fréquemment sous nitrates, en particulier les céphalées. Dans une mise à jour de la méta-analyse de Nelson et al. 2017, le taux de céphalées dû au GTN dans toutes les études était de 30 % [8]. Ces résultats ont été confirmés dans une revue systématique et une méta-analyse de sept ECR comparant les ACC et les nitrates par Sajid et al. [15]. Dans la littérature, les céphalées sont souvent décrites comme une raison de non-observance et d'arrêt du traitement.
Plusieurs ECR ont examiné l'effet dose-dépendant du GTN (0,05 à 0,4 %) et n'ont trouvé aucune différence. Le taux de guérison était en outre indépendant du site d'application (topique ou intra-anal) [9].
Dans une étude prospective randomisée, Galliardi et al. ont étudié la durée optimale du traitement par GTN et ont comparé deux groupes de patients avec une durée de traitement de 40 et 80 jours. La durée de traitement optimale était de 6 semaines. Aucune amélioration supplémentaire des symptômes n'était ensuite attendue [16].
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, état 2021 :
Avec un taux de guérison similaire par rapport aux antagonistes calciques, les nitrates peuvent être utilisés pour traiter les fissures anales chroniques. Les inconvénients sont des effets secondaires fréquents, avant tout les céphalées.
Toxine botulique A
La toxine botulique A est une protéine qui, à la manière d'un myorelaxant, inhibe la transmission de l'excitation de la cellule nerveuse à la cellule musculaire. De cette façon, elle réduit le tonus de repos du muscle sphincter ani internus après injection locale [17].
Dans une méta-analyse d'Ebinger et al., le taux de guérison de la toxine botulique était de 62,6 % contre 93,1 % chez les patients après sphinctérotomie latérale interne (LIS) et 58,6 % chez les patients sous traitement conservateur (CCA, dérivés nitrés, placebo) [7]. Les taux de guérison dans les 16 études de la méta-analyse allaient de 25 % à 96 % [18, 19]. Par rapport à la toxine botulique, la LIS présentait toutefois un risque nettement plus élevé d'incontinence fécale.
Une méta-analyse de six ECR comparant la toxine botulique aux dérivés nitrés n'a montré aucune différence significative dans la fréquence des fissures non cicatrisées ou des récidives [20]. La toxine botulique entraînait un taux plus élevé d'incontinence transitoire, mais avec moins d'effets indésirables globaux, en particulier moins de céphalées.
Plusieurs méta-analyses ont comparé les résultats après toxine botulique et LIS et ont toutes montré un taux de guérison significativement plus élevé pour la LIS, mais aussi un taux d'incontinence plus élevé par rapport au traitement par toxine botulique [21, 22, 23].
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, version 2021 :
Dans les méta-analyses, les taux de cicatrisation de la toxine botulique étaient légèrement mais significativement plus élevés par rapport à la GTN et aux CCA. En cas de résistance au traitement par inhibiteurs calciques, le traitement par toxine botulique peut donc être proposé aux patients concernés en traitement de deuxième ligne, comme alternative à une intervention chirurgicale.
Traitement chirurgical de la fissure anale chronique
Fissurectomie
Lors de la fissurectomie selon Gabriel, la fissure et le tissu inflammatoire cicatriciel sont excisés au niveau de la muqueuse, et un triangle de drainage périanal est en outre réalisé [24]. Il existe très peu d'études sur la fissurectomie sans mesures complémentaires telles qu'un lambeau ou la toxine botulique.
Une méta-analyse a montré que la sphinctérotomie présentait un taux de guérison significativement plus élevé par rapport à la fissurectomie et qu'il n'y avait pas de différence significative dans le taux d'incontinence [25, 26]. Dans une autre méta-analyse, la fissurectomie a été associée à un lambeau d'avancement. Le taux de guérison après fissurectomie et lambeau d'avancement était de 79,8 %, contre 93,1 % pour la LIS. Par rapport à la LIS, le taux d'incontinence était de 4,9 % [7].
En 2003, une étude prospective randomisée comparant la fissurectomie à la LIS a été publiée. Après trois mois, un taux de guérison de 73 % a été constaté dans le groupe fissurectomie et de 80 % dans le groupe LIS parmi les 60 patients inclus. Le taux d'incontinence postopératoire était de 20 % pour la LIS et de 11 % pour la fissurectomie [27].
Une étude cas-témoins avec un suivi de cinq ans a révélé un taux de récidive de 11,6 %. Chez les patients continents avant la fissurectomie, le score de Vaizey médian pour l'incontinence (0 à 24) était de 0,8, alors qu'il était de 0,4 dans le groupe témoin [28]. Dans un autre ECR, une rétention urinaire est survenue chez 3,3 % des patients après fissurectomie, et aucune infection ou abcès ni saignement postopératoire n'a pu être constaté [29].
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, version 2021 :
Comparée à toutes les options de traitement conservateur, la fissurectomie présente un taux de guérison plus élevé, mais inférieur à celui de la sphinctérotomie interne latérale. La fissurectomie doit être considérée comme le traitement chirurgical de première intention, car le taux d'incontinence est plus faible.
Fissurectomie associée à la toxine botulique
L'association d'une fissurectomie à une injection de toxine botulique pourrait présenter des avantages supplémentaires, car les deux mesures s'attaquent aux facteurs pathogéniques de la fissure, à savoir l'hypertonie sphinctérienne et l'ulcération fibro-inflammatoire. À ce jour, il n'existe aucune étude randomisée contrôlée sur cette thérapie combinée.
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, version 2021 :
La toxine botulique peut être appliquée pour la relaxation sphinctérienne au cours d'une intervention chirurgicale telle qu'une fissurectomie ou un lambeau d'avancement.
Lambeau d'avancement anal
Différentes techniques de lambeau d'avancement ont été décrites dans la littérature, dans lesquelles la plaie de fissurectomie est recouverte soit de muqueuse anale, soit de peau périanale (par ex. lambeau V-Y, lambeau dermique).
Une méta-analyse réalisée en 2018 a comparé le lambeau d'avancement anal à la sphinctérotomie latérale. Dans cette analyse, le lambeau d'avancement anal était associé à un taux d'incontinence nettement plus faible par rapport à la sphinctérotomie. Aucune différence n'a été constatée concernant les fissures non cicatrisées et les complications de la plaie [30]. Dans une étude prospective portant sur 52 « patients avec lambeau », toutes les plaies de fissurectomie ont cicatrisé et aucune incontinence n'est survenue. Des déhiscences du lambeau en phase postopératoire précoce ont retardé la cicatrisation chez 5,9 % des patients, et 5,7 % des patients ont développé au fil du temps des fissures à un autre endroit [31].
Une étude prospective et multicentrique a rapporté les résultats chez 257 patients traités par une fissurectomie incluant une couverture par lambeau. Chez tous les patients, la lésion avait cicatrisé après une durée moyenne de 7,5 semaines. 79 % des patients ont participé à une enquête par questionnaire menée un an après l'opération. Aucun des patients n'a développé de récidive de fissure, et 7 % ont rapporté une incontinence nouvellement apparue [32].
Hancke et al. ont publié en 2010 une étude comparative rétrospective entre la LIS ouverte et la fissurectomie avec lambeau dermique. Lors d'un suivi à long terme (78,5 mois après la LIS et 88,4 mois après le lambeau dermique), 10 patients sur 30 dans le groupe LIS et 1 patient sur 29 dans le groupe lambeau dermique souffraient d'une incontinence. Dans aucun des deux groupes, de nouvelles interventions chirurgicales n'ont été nécessaires en raison de récidives [33].
Recommandation fondée sur les preuves selon la ligne directrice allemande S3, version 2021 :
Le lambeau d'avancement peut être réalisé en complément de la fissurectomie comme traitement chirurgical de première intention ou comme traitement de deuxième intention après une fissurectomie conventionnelle infructueuse.
Sphinctérotomie interne latérale (LIS)
« De toutes les options chirurgicales, la SLI est le traitement de choix pour les fissures anales chroniques », indique la directive américaine actuelle, qui recommande la SLI comme référence absolue (gold standard) parmi les procédures chirurgicales en raison de ses taux de guérison élevés [34]. Il existe un désaccord dans la littérature concernant la fréquence de l'incontinence postopératoire après SLI, les différents ECR et plusieurs méta-analyses montrant à cet égard des résultats incohérents [7, 8, 35].
En 2003, Hancke et al. ont publié la première étude prospective randomisée comparant la SLI à la fissurectomie couramment utilisée en Allemagne [33]. Après trois mois, un taux de guérison de 73 % a été constaté dans le groupe fissurectomie et de 80 % dans le groupe SLI parmi les 60 patients inclus. Le taux d'incontinence postopératoire était de 20 % pour la SLI et de 11 % pour la fissurectomie. Les auteurs en ont conclu que la SLI ne devrait plus être pratiquée à l'avenir. En 2004, Hasse et al. ont publié des chiffres issus d'une étude de cohorte portant sur 209 des 523 patients ayant subi une sphinctérotomie latérale pour fissure anale chronique entre 1986 et 1997 [36]. L'étude de cohorte avait un suivi médian de 124 mois. Le taux de guérison était de 94,7 %. 14,8 % des patients ont développé une incontinence à la douzième semaine après l'opération. Ce chiffre a augmenté au fil du temps pour atteindre 21 %, 60 % des incontinences étant sévères. Ces deux études ont conduit à ce que la SLI soit exclue du répertoire du traitement chirurgical des fissures en Allemagne.
Une méta-analyse de 22 études randomisées, prospectives et rétrospectives datant de 2013, avec une période de suivi comprise entre 24 et 124 mois, a confirmé le taux élevé d'incontinence après SLI, à 14 % [37]. Dans une autre méta-analyse d'ECR, les auteurs n'ont trouvé aucune différence significative dans le taux d'incontinence entre les différentes procédures chirurgicales [35].
Recommandation fondée sur des preuves selon la directive allemande S3, état 2021 :
La sphinctérotomie interne latérale présente, dans les ECR et les méta-analyses, les taux de guérison les plus élevés, mais parfois aussi des taux d'incontinence nettement plus élevés qu'après une fissurectomie, la littérature étant hétérogène. Pour cette raison, la SLI ne devrait pas être utilisée comme traitement de première intention. Dans des cas individuels, la SLI peut être discutée avec le patient après épuisement de toutes les autres options thérapeutiques. Une SLI devrait être réalisée avec prudence chez les patientes en post-partum, chez les patients présentant un tonus sphinctérien réduit ou ayant déjà subi des opérations anales, afin d'éviter une incontinence postopératoire.
Dilatation anale
La dilatation anale manuelle réalisée sous anesthésie selon Lord présente dans la littérature le risque le plus élevé d'incontinence postopératoire de toutes les procédures, ainsi qu'un taux de guérison inférieur à celui de la SLI. Selon une méta-analyse de 2017, plus de 18 % des patients étaient touchés par une incontinence postopératoire. Conformément aux autres directives, la dilatation ne devrait plus être utilisée [7, 35, 38, 34].