Prise en charge périopératoire - Fissurectomie

• fissure anale chronique après échec du traitement médicamenteux de première ligne
• Un traitement chirurgical peut être réalisé en première ligne si le patient le souhaite ou s'il existe en outre des fistules et/ou des altérations morphologiques secondaires prononcées.

Remarque : La sphinctérotomie interne latérale, avec un taux de réussite de >90 %, est le traitement le plus efficace. Dans les pays germanophones, on lui préfère la fissurectomie, dont le taux de réussite est de 80 %, en raison du risque d'incontinence nettement plus faible.

Lors d'une fissurectomie, les altérations morphologiques secondaires de la fissure sont réséquées, et le fond de la fissure est excisé ou débridé avec parcimonie. De plus, un large triangle de drainage extra-anal est créé afin de favoriser une cicatrisation de l'intérieur vers l'extérieur. L'objectif principal de l'opération est l'ablation des altérations fibro-inflammatoires, qui jouent un rôle important dans la pathogenèse de la fissure.

Contre-indications absolues

• Infections aiguës dans la zone opératoire (p. ex. abcès périanaux, proctite active) en raison d'un risque accru de troubles de la cicatrisation et de sepsis
• Tumeurs malignes de la région anale
• Lésions anales indéterminées non encore confirmées histologiquement, car il existe un risque qu'une maladie sous-jacente pertinente soit méconnue.

Contre-indications relatives

• En cas de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (p. ex. maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), une intervention devrait être évitée dans la mesure du possible, car il existe un risque considérable de problèmes de fistule et de cicatrisation.
• Troubles graves de la coagulation ou anticoagulation en cours, lorsqu'aucune adaptation adéquate n'est possible.
• Maladies générales graves avec risque opératoire accru (p. ex. cardiopathie ou pneumopathie décompensée).
• Interventions antérieures avec des procédures sollicitant le sphincter, car le risque d'incontinence augmente.

Anamnèse avec examen proctologique : inspection, palpation, proctoscopie et rectoscopie dans la mesure où la douleur le permet.

Le symptôme principal de la fissure anale est une douleur intense, surtout lors de la défécation et souvent pendant un certain temps après.

La fissure anale peut être diagnostiquée cliniquement par simple inspection visuelle en présence d'une anamnèse typique et d'un aspect proctologique typique.

La lésion ulcéreuse de la muqueuse et, le cas échéant, les altérations secondaires se situent habituellement, dans les fissures primaires, à 6 heures en position de taille (PT), plus rarement à 12 heures en PT.

Cependant, les fissures sont souvent difficiles à visualiser en raison de la douleur lors de l'examen ou d'un canal anal étroit. En cas de doute, l'indication d'un examen sous anesthésie doit être posée largement afin d'assurer le diagnostic.

La fissure anale est une lésion ulcéreuse du canal anal, habituellement située à 6 heures en PT (position de taille) et caractérisée par des douleurs intenses lors de la défécation.

Avant une fissurectomie, on vérifie généralement si les méthodes conservatrices (p. ex. pommades, dilatation, injection de Botox) sont restées sans succès. Ce n'est que lorsque celles-ci ont été épuisées et qu'il n'existe aucune contre-indication que l'on procède à l'intervention chirurgicale.

L'association d'une fissurectomie à une injection de toxine botulique pourrait présenter des avantages supplémentaires, car les deux mesures agissent sur les facteurs pathogéniques de la fissure, à savoir l'hypertonie sphinctérienne et l'ulcération fibro-inflammatoire. Il n'existe à ce jour aucun essai randomisé contrôlé sur cette thérapie combinée.

Le cas échéant, administration d'un lavement avant l'intervention

Généralités :

• Hémorragie
• Thrombose
• Embolie, etc.

Spécifique :

• Trouble consécutif de la continence fine (p. ex. suintement fécal)
• Déficit sensoriel avec troubles d'incontinence ou sténoses
• Sténoses dues à la formation de cicatrices
• Cicatrisation secondaire
• Abcès
• Récidive