La première description du lambeau d'avancement rectal en 1902 est attribuée à Noble [1]. La technique de Noble a été modifiée par Elting en 1912 et Laird en 1948 et également utilisée pour les fistules anales [2, 3]. En 1985, Aguilar et al. ont rapporté un taux de récidive de seulement 1,5 % chez 198 patients [4]. Les observations de Girona sur l'étiologie et la pathogenèse des fistules anales traitées par lambeau d'avancement ont été publiées en 1987 [5]. Seulement 6 % des 330 patients, dont 74 % avaient déjà été opérés, ont présenté des récidives. La durée moyenne de suivi était de 5 ans.
On distingue les lambeaux suivants :
- Lambeau sous-muqueux-muqueux
- Lambeau muqueux-musculaire (lambeau de pleine épaisseur, RAF = Rectal-Advancement-Flap)
- Lambeau muqueux avec des portions du M. sphincter ani internus (lambeau partiel)
Le lambeau anodermique, dans lequel l'orifice fistuleux interne est recouvert par un lambeau d'avancement d'origine périanale, joue aujourd'hui un rôle secondaire. La dernière publication à ce sujet date de 2007.
Il est difficile de définir des critères de qualité pour évaluer les différentes procédures ; ceux-ci dépendent notamment de la sélection des patients, de l'étiologie de la fistule et de la durée du suivi [6]. Les études randomisées pertinentes restent rares, ce qui signifie que le niveau de preuve demeure généralement faible [7].
Une revue et une méta-analyse de Balciscueta et al. de 2017 rapportent les expériences avec différentes techniques de lambeau dans les fistules cryptoglandulaires complexes [8]. Parmi les 5575 études publiées entre 1985 et 2015, les auteurs ont identifié 26 études pertinentes totalisant 1655 patients, dont seulement 5 étaient prospectives. Sur les 26 études, 6 concernaient un lambeau muqueux, 13 un lambeau partiel et 3 un RAF. Une étude combinait différentes épaisseurs de lambeau et 3 études comparaient différentes techniques de lambeau. Les patients ont eu au total 663 lambeaux muqueux, 768 lambeaux partiels et 224 RAF. Le suivi moyen était de 30,3 mois (3 à 93,6 mois). Dans douze études, une fistulectomie a été réalisée, dans sept un curetage, et dans trois études les deux procédures ont été combinées. Dans quatre études, aucune information sur la procédure n'a été fournie. Le taux de récidive global était de 21 % (7,4 % pour le RAF, 22,9 % pour le lambeau partiel et 26,7 % pour le lambeau muqueux). Concernant la comparaison entre fistulectomie et/ou curetage, il n'y avait aucune différence en termes de taux de récidive (19 % vs 21 %). La continence pré- et postopératoire de 622 patients a été évaluée dans 12 études à l'aide de différents scores. Au total, le taux d'incontinence était de 13,3 % (0-51 %), avec 10,3 % pour le lambeau muqueux, 14,1 % pour le lambeau partiel et 20,4 % pour le RAF. Les auteurs concluent qu'aucune conclusion claire ne peut être tirée en raison du caractère majoritairement rétrospectif des études, du faible nombre de cas et de l'hétérogénéité des résultats.
Boenicke et al. ont examiné s'il existe des facteurs de risque de développement de récidive après l'utilisation d'un lambeau d'avancement [9]. Un drainage antérieur d'abcès, un trajet suprasphinctérien et un indice de masse corporelle élevé ont été identifiés comme des risques dans une analyse multivariée de 65 patients. En revanche, van Onkelen et al. ont constaté, chez 252 patients atteints de fistules transsphinctériennes hautes, qu'un trajet fistuleux en fer à cheval réduit les récidives [10].
Comparaison avec d'autres méthodes chirurgicales
Dans une méta-analyse comparant plug et lambeau, Lin et al. ont trouvé 11 études totalisant 810 patients [11]. Il n'y avait aucune différence dans les résultats à court terme concernant la cicatrisation, les complications, la douleur postopératoire et la qualité de vie. Seules quatre études ont rapporté des résultats à long terme (durée de suivi > 12 mois). Concernant les récidives, les RAF ont obtenu des résultats significativement meilleurs par rapport au plug, ce qui amène les auteurs à conclure que le plug ne devrait pas être utilisé comme méthode thérapeutique primaire. Aucun chiffre n'a été trouvé concernant l'incontinence postopératoire.
Dans une méta-analyse de Stellingwerf et al. portant sur 30 études, dont 11 prospectives, totalisant 1295 patients, la « Ligation of the intersphincteric fistula tract » (LIFT) a été comparée au RAF [12]. Les résultats ont montré des résultats comparables en termes de cicatrisation et de taux de récidive pour le RAF et le LIFT (74,6 % vs 69,1 % et 25,6 % vs 21,9 %).
Dans une étude rétrospective italienne portant sur 21 patients, traités soit par Permacol (implant de collagène) soit par un RAF, un taux de récidive de 48 % contre 35 % a été déterminé [13].
Le grand nombre de techniques chirurgicales différentes pour le traitement de la fistule anale indique qu'il n'existe actuellement aucune procédure idéale, ce que confirment diverses analyses [7, 14 - 17]. Dans leur méta-analyse, Göttkens et al. ont constaté qu'il n'existe pas de « meilleure » technique, mais que le lambeau d'avancement est la procédure la mieux étudiée [16].
Chez 28 patients, Borremann et al. ont combiné un RAF avec un plug [18]. Dans 75 % des cas, une guérison a pu être obtenue après la première opération et dans 86 % des cas après une seconde intervention, avec un trouble minimal de la continence.
Variantes techniques et innovations
Deux méthodes ont été étudiées afin d'éviter les problèmes d'ischémie lors de la construction du lambeau de pleine épaisseur [19, 20]. Un plasma riche en plaquettes a été ajouté au lambeau par Göttkens et al. [19]. 83 % des fistules étaient guéries après 27 mois. Turner et al. ont appliqué l'angiographie par fluorescence pendant l'intervention chez six patients présentant sept fistules [20]. Dans tous les cas, l'évolution postopératoire a été sans particularité.
Le lambeau d'avancement traditionnellement rhomboïde a été comparé à un lambeau de configuration elliptique dans une autre étude rétrospective [21]. Chez 71 patients, dont 37 avec le lambeau elliptique, aucune différence n'a été observée après un suivi de 14 mois, avec une guérison de 64 % et 62 % respectivement.
Podetta et al. ont démontré dans une étude portant sur 121 patients que la procédure RAF est reproductible avec de bons résultats [22]. Le taux de guérison après la première intervention était de 73,6 %, après une seconde de 94 % et après une autre de 100 %.
Une étude française de Bessi et al. montre l'importance de la durée du suivi [23]. Le taux de récidive du lambeau RAF chez 87 patients était de 16 % après 3 mois, 23 % après 6 mois, 32 % après 12 mois et 41 % après 24 mois.
Conclusion
- La technique du lambeau d'avancement a plus de 100 ans, montre de bons résultats, est répandue dans le monde entier et reste donc toujours d'actualité.
- Les techniques de lambeau d'avancement comprennent la pleine épaisseur, la partielle et la muqueuse.
- Les résultats sont comparables à ceux d'autres procédures préservant le sphincter.
- Contrairement au LIFT, les incontinences sont légèrement plus fréquentes pour un même taux de récidive.
- Pour améliorer les résultats, la technique TAMIS, l'angiographie par fluorescence peropératoire, l'enrichissement en plaquettes et la combinaison lambeau & plug sont étudiés.