La fermeture plastique de la fistule par technique de lambeau d'avancement est un procédé préservant le sphincter, offrant de bons résultats, utilisé depuis plus de 100 ans, répandu dans le monde entier et donc toujours d'actualité.
L'objectif est de fermer l'orifice interne de la fistule au moyen d'un lambeau local, dans notre exemple composé de muqueuse et de sous-muqueuse. Il existe des modifications utilisant en plus des parties de la musculature du sphincter interne/du rectum ou bien constituant un lambeau rectal de pleine épaisseur.
La technique décrite convient particulièrement aux fistules anales hautes et suprasphinctériennes sans ramifications latérales ni cavités abcédées résiduelles et présente de bons taux de guérison.
Étiologie des fistules anales cryptoglandulaires
L'hypothèse cryptoglandulaire selon Parks est considérée comme l'explication généralement admise de la formation des abcès et des fistules périanaux. Selon celle-ci, un abcès périanal résulte d'abord de l'obstruction d'une glande proctodéale ou de son canal glandulaire avec infection subséquente. La fistule représente alors le canal de drainage de l'abcès, qui se forme à la suite d'une inflammation chronique et d'une épithélialisation. L'orifice interne de toutes les fistules anales cryptoglandulaires se situe – conformément à l'embouchure de la glande proctodéale – dans une crypte anale au niveau de la ligne pectinée (linea dentata), tandis que l'orifice externe de la fistule se trouve dans la peau périanale.
La classification des fistules anales cryptoglandulaires repose sur leur trajet par rapport à l'appareil sphinctérien anal. On distingue
· Fistule anale sous-anodermique/sous-cutanée
· Fistule anale intersphinctérienne
· Fistule anale transsphinctérienne
Remarque : Dans la fistule anale transsphinctérienne, le trajet fistuleux traverse le sphincter anal externe (sphincter ani externus) et pénètre dans la fosse ischio-anale (fossa ischioanalis). Selon que le sphincter anal externe est perforé par le trajet fistuleux dans sa partie crâniale ou caudale, on parle de fistule anale transsphinctérienne « haute » ou « basse ». La fistule transsphinctérienne haute n'est pas définie de manière univoque. On parle habituellement d'une fistule anale transsphinctérienne haute lorsque >30 % du sphincter anal externe est concerné, c'est-à-dire lorsque la fistule traverse le muscle dans ses deux tiers supérieurs.
Une fistulotomie ne devrait être réalisée que dans les fistules anales simples, où peu de masse sphinctérienne anale est concernée et où la fonction de continence préopératoire n'est pas altérée. Cela concerne les fistules anales sous-anodermiques/sous-cutanées et intersphinctériennes, ainsi que, sous certaines conditions, les fistules anales transsphinctériennes basses. Comme l'appareil sphinctérien anal est moins développé du côté ventral chez la femme, la prudence est de mise lors de la fistulotomie de fistules antérieures, en particulier en cas d'antécédents de lésions obstétricales.
Dans le traitement chirurgical définitif de la fistule anale, le principe suivant s'applique : l'orifice interne de la fistule doit toujours être réséqué également, car il constitue le point de départ des fistules anales cryptoglandulaires – indépendamment de la hauteur et du trajet de la fistule anale. Le fait de laisser en place l'orifice interne de la fistule augmente le risque de récidive, qui peut s'étendre vers le proximal par des modifications cicatricielles et conduire à la formation de fistules suprasphinctériennes complexes et d'abcès supralévatoriens