Prise en charge périopératoire - Résection muqueuse transanale selon Rehn-Delorme

• Prolapsus rectal externe de toute l'épaisseur de la paroi (grade III) chez les patients pour lesquels une intervention abdominale doit être évitée (patient à haut risque).
• Prolapsus rectal interne (intussusception) dans le cadre d'un syndrome de défécation obstructive (ODS) avec une indication posée de manière très critique par un coloproctologue expérimenté.

• contre-indication relative en cas de prolapsus important
• inopérabilité générale
• absence de souffrance ressentie

Anamnèse
Le prolapsus survient-il uniquement pendant la défécation et lors d'un effort physique, ou est-il permanent ?
Des saignements péri-anaux sont fréquemment rapportés, par exemple en raison d'un ulcère solitaire du rectum (bénin, fréquent en cas de prolapsus rectal, toujours situé en position antérieure).
Existe-t-il une constipation ou une diarrhée, éventuellement en alternance ?
D'autres troubles comprennent la sensation d'évacuation incomplète (= visites répétées aux toilettes avec des efforts de poussée intenses et infructueux), des ténesmes et des écoulements de mucus.
Il existe presque toujours une incontinence fécale entraînant des répercussions sociales : par exemple, la nécessité d'avoir toujours des toilettes à proximité, une période de jeûne avant de quitter le domicile.
Chez les femmes, on retrouve souvent une descente concomitante du plancher pelvien avec incontinence urinaire.

Examen proctologique de base avec inspection,
palpation et procto-rectoscopie

• Inspection/test de poussée : aussi impressionnant que puisse être un prolapsus rectal avancé, il peut facilement passer inaperçu s'il ne survient que lors de la défécation et si le patient, par pudeur, évite une poussée intense pendant l'examen ou – ce qui n'est pas rare – confond la poussée avec la contraction. Le prolapsus n'apparaît souvent qu'après plusieurs tentatives de poussée. Le cas échéant, examen en position accroupie ou sur la chaise percée. Les plis muqueux circulaires sont typiques du prolapsus rectal complet.

• Toucher rectal : la contraction ou la relaxation active permet une évaluation grossière de l'appareil sphinctérien. Lors de la poussée, une intussusception ou une rectocèle peut éventuellement être palpée. Induration de zones muqueuses : pourrait indiquer un ulcère solitaire du rectum.

• Proctoscopie : l'intussusception est souvent (pas toujours) reconnaissable à un bombement de la paroi rectale ventrale à travers le canal anal, lorsque le proctoscope est retiré jusqu'à l'extrémité externe du canal anal et que le patient est invité à pousser.

• Rectoscopie : peut mettre en évidence un ulcère solitaire du rectum (toujours localisé en position antérieure).
  Une proctite distale débutant à la jonction ano-rectale et se terminant abruptement à 10-12 cm de la marge anale accompagne fréquemment un prolapsus rectal.

Diagnostic fonctionnel

La défécographie peut confirmer un prolapsus ; en cas de diagnostic évident, sa réalisation peut être omise.

• Défécographie conventionnelle
  Outre le prolapsus rectal, des modifications telles que la rectocèle, l'intussusception et la sigmoïdocèle peuvent être évaluées par la défécographie conventionnelle. Puisque la défécographie permet de diagnostiquer différentiellement les modifications aussi bien fonctionnelles que morphologiques du plancher pelvien, y compris le rectosigmoïde – et, en cas d'administration orale de produit de contraste, également les entérocèles –, il s'agit d'un examen à haute valeur informative, surtout en cas d'insuffisance du plancher pelvien avec le symptôme principal « trouble de l'évacuation ».
  En raison de l'étiologie multifactorielle de l'insuffisance du plancher pelvien impliquant généralement plusieurs compartiments et souvent des troubles combinés, l'imagerie dynamique de tous les organes pelviens est déterminante.
  Les modifications du compartiment médian « gynécologique » et du compartiment antérieur « urologique » du plancher pelvien ne peuvent pas être représentées. Cela n'était possible par le passé que de manière indirecte, par une opacification supplémentaire des organes accessibles à l'aide de la colpocystorectographie, où l'
  exposition aux rayonnements et la charge psychique liées à l'examen lui-même ne doivent pas être négligées.

• IRM dynamique du plancher pelvien
  L'IRM dynamique du plancher pelvien, comparée à la défécographie conventionnelle, offre la possibilité de garantir une représentation complète du plancher pelvien et de ses organes, car un seul examen permet de représenter les compartiments antérieur, médian et postérieur ainsi que les entérocèles, sans exposition aux rayonnements. L'IRM dynamique du plancher pelvien
  peut simultanément représenter la position anatomique de tous les organes pelviens pendant les phases de respiration, de poussée et de contraction, aussi bien sous forme d'images individuelles que de séquences vidéo, avec une haute valeur informative.
  D'une manière générale, l'IRM dynamique du plancher pelvien (en tant que défécographie par IRM) offre chez les patients, généralement de sexe féminin, l'avantage, par rapport à la défécographie conventionnelle, d'une imagerie dynamique de tous les compartiments ou systèmes d'organes avec un meilleur confort pour le patient.
  Les principaux avantages résident dans l'absence d'exposition aux rayonnements. Les positions d'examen assise et couchée n'aboutissent pas à des résultats différents. Toutefois, la pertinence morphologique en imagerie de l'examen par IRM dynamique n'est pas encore entièrement élucidée, car les résultats normaux et pathologiques se chevauchent.

• En cas de suspicion de défaut sphinctérien, l'échographie endoanale est utile.

• Des examens fonctionnels complémentaires tels que l'électromyographie et la mesure de la vitesse de conduction nerveuse sont réservés aux cas exceptionnels.

Coloscopie
Standard préopératoire pour l'examen de la topographie colorectale et l'exclusion d'autres pathologies.

• Comme préparation intestinale, un simple lavement la veille au soir de l'opération ainsi que le matin du jour de l'opération suffit.

• Lavage intestinal orthograde en option

Au bloc opératoire :

• antibioprophylaxie périopératoire en dose unique avec 1,5-3,0 g d'ampicilline/sulbactam i.v.
• Sonde vésicale à demeure

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie secondaire
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion d'organes/structures voisins (organes génitaux internes chez la femme, vessie)

Risques spécifiques

• Formation d'abcès
• Modification du transit intestinal
• Prolapsus récidivant
• Incontinence fécale persistante ou incontinence résiduelle
• Sténose rectale supra-anale